劉麗云 王春玲（綜述） 王明曉（審校）

非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的現(xiàn)狀

劉麗云 王春玲（綜述） 王明曉（審校）

非瓣膜病心房顫動(dòng)；腦卒中；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

非瓣膜病心房顫動(dòng)（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）是最常見的心律失常之一，其患病率隨著年齡的增長而升高，從60歲年齡段的1%增高至85歲以上年齡段的15%[1]。房顫可導(dǎo)致心功能惡化、血栓事件的發(fā)生。研究顯示，NVAF是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)5倍[2]，是房顫患者致殘、致死的主要原因。因此對(duì)房顫患者如何準(zhǔn)確、有效、簡單地評(píng)估其血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)指征進(jìn)行相應(yīng)的臨床干預(yù)顯得十分重要。本文在復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，就非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的現(xiàn)狀作一綜述。

1 房顫是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素之一

心房顫動(dòng)是心房快而無序的搏動(dòng)，達(dá)350次/分以上。心房顫動(dòng)時(shí)心房無有效收縮，血液形成湍流，易致心房血栓形成，血栓脫落則可造成相應(yīng)部位的栓塞，最常見栓塞部位為腦。房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，15%～20%的腦卒中由房顫導(dǎo)致。而房顫引發(fā)的腦卒中近90%是缺血性卒中，可導(dǎo)致大腦皮質(zhì)受損，引起失語癥、嚴(yán)重的肢體無力、意識(shí)障礙、住院甚至長期臥床等，嚴(yán)重殘疾比例增加近50%，死亡率增加2倍[3]。伴隨著人口老齡化、心臟病等疾病發(fā)病率的提高，房顫的發(fā)病率逐年增加，由房顫引發(fā)的腦卒中逐漸成為普遍的健康問題。與歐美人群相比，調(diào)整年齡后的亞洲人房顫患病率相對(duì)較低，但有研究表明亞洲人的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)是歐美人群的5～6倍[4]。我國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病例回顧性調(diào)查資料顯示，房顫患者腦卒中的患病率為17.5%。馬長生教授對(duì)北京地區(qū)平均年齡為70歲的非瓣膜病房顫患者缺血性腦卒中的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，非瓣膜病房顫患者非抗凝狀態(tài)下年缺血性腦卒中發(fā)生率為每年5.3%。胡大一教授等在全國18家醫(yī)院進(jìn)行的房顫患者腦卒中病例對(duì)照研究顯示，我國房顫患者腦卒中的患病率為24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢(shì)，80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.86%。全球預(yù)防中風(fēng)行動(dòng)專家組發(fā)布的如何避免亞太地區(qū)中風(fēng)危機(jī)的調(diào)查中顯示，目前中風(fēng)死亡率達(dá)到10萬分之138.4，超過了癌癥的死亡率。2010年因卒中導(dǎo)致的總平均住院成本已超過國民平均年收入的一半，卒中、心臟病、糖尿病加起來使國民收入損失5580億美元，對(duì)財(cái)政支出造成了巨大的負(fù)擔(dān)。研究顯示，有效的抗凝治療可使房顫患者的全因死亡率降低26%，缺血性卒中降低64%[5]?！吧厢t(yī)醫(yī)未病之病”，房顫患者卒中的預(yù)防重點(diǎn)是早期進(jìn)行卒中（血栓）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高危患者應(yīng)盡早口服抗凝藥物。

2 房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法

非瓣膜病房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法在各國指南有不同推薦，比較簡單而常用的有以下幾個(gè)。

2.1 CHADS2評(píng)分 2006年在ACC/AHA/ESC頒布的房顫指南中推薦使用CHADS2（C：心力衰竭，H：高血壓，A：年齡＞75 歲，D：糖尿病史，S：卒中病史）評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[6]。其中充血性心力衰竭、高血壓史、年齡＞75歲、糖尿病史各計(jì)1分，既往卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）計(jì)2分?！暗投蕊L(fēng)險(xiǎn)”組（CHADS2評(píng)分=0），推薦每日一次，口服阿司匹林；“中度風(fēng)險(xiǎn)”組（CHADS2評(píng)分=1），依據(jù)患者的選擇及對(duì)患者的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，推薦口服阿司匹林或者華法林（INR：2～3）；“高度風(fēng)險(xiǎn)”組（CHADS2評(píng)分≥2），除華法林的禁忌證外，推薦長期使用華法林抗凝治療。

2.2 CHA2DS2-VASC評(píng)分 2010年ESC房顫指南中更新了非瓣膜病房顫患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，將原來的CHADS2評(píng)分改為CHA2DS2-VASC評(píng)分[7]，以真正識(shí)別低?；颊撸苊獾臀；颊呤褂每诜鼓幬?，同時(shí)篩選出真正的高危患者，及時(shí)使用口服抗凝藥物。新的評(píng)分系統(tǒng)增加了對(duì)血管性疾病（V）、年齡 65～74歲（A）及女性性別（S）的評(píng)估。既往心力衰竭計(jì)1分，高血壓計(jì)1分，年齡65～74歲計(jì)1分，≥75歲計(jì)2分，糖尿病計(jì)1分，血栓栓塞、卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作計(jì)2分，血管性?。ㄐ募」Ｋ?、外周動(dòng)脈血管病或主動(dòng)脈瓣疾病）計(jì)1分，性別（女性）計(jì)1分。其中CHA2DS2-VASC評(píng)分為0分者，不推薦抗栓；CHA2DS2-VASC評(píng)分1分者，根據(jù)患者自身的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，給予阿司匹林或華法林或新型口服抗凝藥物抗凝；CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2分者，除有禁忌證，推薦華法林或新型口服抗凝治療。

2.3 R2CHADS2評(píng)分 2013年，ROCKET AF研究[8]顯示，肌酐清除率下降時(shí)卒中和血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加，危險(xiǎn)比1.115，將此與CHADS2評(píng)分結(jié)合，形成了新的房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)——R2CHADS2評(píng)分。ROCKET AF試驗(yàn)入選了14 264名肌酐清除率≥30 ml/min的非瓣膜房顫患者，依據(jù)R2CHADS2評(píng)分，在一個(gè)獨(dú)立的房顫患者隊(duì)列研究ATRRIA中（房顫抗凝和危險(xiǎn)因素）進(jìn)行驗(yàn)證，中位隨訪時(shí)間為1.94年，575例患者（4.0%）出現(xiàn)主要終點(diǎn)事件，僅次于既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作病史。由肌酐清除率＜60 ml/min和既往腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作史構(gòu)成無其他共變量的模型可使C統(tǒng)計(jì)量達(dá)0.590，肌酐清除率降低是卒中和全身性栓塞的一個(gè)有力、獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素，故房顫患者的腦卒中危險(xiǎn)因素分層應(yīng)包括腎功能情況。R2CHADS2評(píng)分中肌酐清除率＜60 ml/min為血栓栓塞高危因素，記為2分。

2.4 CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASC評(píng)分的比較目前有關(guān)房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主流方法為CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASC評(píng)分，國外文獻(xiàn)在“CHA2DS2-VASC評(píng)分法的應(yīng)用價(jià)值、CHA2DS2-VASC評(píng)分法較CHADS2評(píng)分法的優(yōu)勢(shì)”等方面研究較多，國內(nèi)對(duì)此關(guān)注相對(duì)較少。

Lip和Halperin[9]在2010的Chest雜志上發(fā)表用CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)關(guān)于房顫的歐洲心臟調(diào)查顯示：CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)中的“低風(fēng)險(xiǎn)組”患者比例約為9.2%，且該組房顫患者在隨訪中未觀測(cè)到任何血栓栓塞事件的發(fā)生；CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)中的“中度風(fēng)險(xiǎn)組”患者比例僅為15.1%，而傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分系統(tǒng)中的“中度風(fēng)險(xiǎn)組”患者比例高達(dá)61.9%，因此CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“中度風(fēng)險(xiǎn)組”患者評(píng)估起到了更精細(xì)化的作用；CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“高風(fēng)險(xiǎn)組”患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估也有明顯的改善，CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)“高風(fēng)險(xiǎn)組”患者的預(yù)測(cè)值可以提高到0.606。

2011年丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)學(xué)院亦在英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表一篇重要的報(bào)道，與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，新CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于預(yù)測(cè)房顫患者血栓栓塞和腦卒中事件風(fēng)險(xiǎn)更準(zhǔn)確。該研究依據(jù)研究標(biāo)準(zhǔn)最終入選了1997-2006年間丹麥73 538位未接受維生素K拮抗劑治療的非瓣膜性房顫住院患者，CHADS2和CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)中的“低風(fēng)險(xiǎn)組”患者比例約為9.2%，且該組房顫患者在隨訪中未觀測(cè)到任何評(píng)分評(píng)估非瓣膜性房顫患者血栓事件風(fēng)險(xiǎn)（低、中、高風(fēng)險(xiǎn)），主要研究終點(diǎn)是出現(xiàn)腦卒中和血栓栓塞事件。研究結(jié)果顯示，相對(duì)于經(jīng)典的CHADS2評(píng)分系統(tǒng)，新的CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)在“高風(fēng)險(xiǎn)組”患者中更具有優(yōu)勢(shì)；新的CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)更能準(zhǔn)確評(píng)估具有真正意義上的“低風(fēng)險(xiǎn)”患者，避免過度的抗凝治療[10]。

Boriani等[11]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，與CHADS2評(píng)分系統(tǒng)相比，CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)對(duì)預(yù)測(cè)房顫患者血栓栓塞和腦卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)更準(zhǔn)確，特別是能準(zhǔn)確評(píng)估CHADS2評(píng)分為0～1分低風(fēng)險(xiǎn)者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。

2012年來自德國的學(xué)者在2004-2006年進(jìn)行德國房顫資質(zhì)網(wǎng)絡(luò)（AFNET）前瞻性注冊(cè)研究[12]中入選房顫患者9575例，平均隨訪5.1年，結(jié)果表明，在房顫患者中，CHA2DS2-VASC評(píng)分顯示很多CHADS2評(píng)分為0或1的房顫患者也存在較高的卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而對(duì)CHA2DS2-VASC評(píng)分所示的卒中風(fēng)險(xiǎn)為0的房顫患者中，隨訪5.1年的腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是非常低的。這與當(dāng)前指南的推薦相一致，即口服抗凝治療無法使孤立性房顫或CHA2DS2-VASC評(píng)分為0的房顫患者獲益。

Pump等[13]的研究顯示，CHA2DS2-VASC評(píng)分較CHADS2評(píng)分在低、中危組患者中平均能高出（2.81±1.12）分，在高危組中，評(píng)分能高出（2.46±1.39）分，CHA2DS2-VASC評(píng)分相比CHADS2評(píng)分，在房顫腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層中更靈敏。

來自5項(xiàng)房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究[14]（AFASAK、SPAF、BAATAF、CAFA和SPINAF）一致發(fā)現(xiàn)，年齡是腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，并且可作為獨(dú)立因素預(yù)測(cè)缺血性卒中的發(fā)生。在3項(xiàng)房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分析的隨機(jī)對(duì)照研究（AFI、ATRIA、SPAF）及弗明漢、歐洲心臟研究（EHS）、哥本哈根城市心臟研究（CCHS）的觀察研究中提示，女性性別因素是房顫患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

2.5 CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASC評(píng)分在中國人群的應(yīng)用評(píng)價(jià) 2011年來自中國臺(tái)灣的學(xué)者回顧性分析7920例未抗栓的非瓣膜性房顫患者，分別用CHADS2或CHA2DS2-VASC評(píng)分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臺(tái)灣地區(qū)的缺血性卒中年發(fā)生率明顯低于歐美人群，如果定義卒中高危切點(diǎn)為年卒中率2%，CHADS2評(píng)分＜3或者CHA2DS2-VASC評(píng)分＜4的臺(tái)灣患者無需抗凝；與西方人比較，性別、血管疾病與缺血性卒中不相關(guān)（CHA2DS2-VASC中V、SC），高血壓在缺血性中風(fēng)中起著更重要的作用（CHA2DS2-VASC 中 H）[15]。

來自于我國安徽省立醫(yī)院宋笑凱等[16]2013年的研究分析了CHA2DS2-VASC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中各項(xiàng)指標(biāo)與房顫患者繼發(fā)腦梗塞的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，有充血性心力衰竭/左室功能障礙、高血壓、糖尿病、腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作/血栓栓塞病史、血管性疾病、年齡≥75歲的房顫患者1年內(nèi)腦梗塞的發(fā)生率均明顯升高，與國外報(bào)道基本一致。但是在性別因素方面，女性患者的腦梗塞發(fā)生率與男性相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故對(duì)國人來講，不同的卒中評(píng)分方法，孰優(yōu)孰劣，需進(jìn)一步研究驗(yàn)證[17]。

3 房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的其他因素

在房顫患者的治療環(huán)節(jié)中，通過危險(xiǎn)分層預(yù)測(cè)血栓形成是治療環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵，現(xiàn)在主流的CHADS2和CHA2DS2-VASC評(píng)分系統(tǒng)是基于臨床危險(xiǎn)因素指導(dǎo)抗凝藥物使用的。除此以外，RE-LY試驗(yàn)生物標(biāo)志物研究（第一個(gè)假設(shè)生物標(biāo)志物在房顫危險(xiǎn)分層中角色的研究）[18]證實(shí)，cTnI是房顫患者腦卒中發(fā)生的獨(dú)立影響因素，CHADS2評(píng)分為0～1分，但有較高cTnI值的患者比CHADS2評(píng)分較高但cTnI為陰性的患者更容易出現(xiàn)血栓。CRP、IL-6等生物標(biāo)記物也已經(jīng)被經(jīng)食管超聲證實(shí)與左房血栓相關(guān)。基線水平的D-dimer與卒中、心血管死亡、重大出血事件等有顯著的相關(guān)性，這一指標(biāo)是獨(dú)立于CHADS2評(píng)分的危險(xiǎn)因素。這些生物標(biāo)志物均增加了房顫患者腦卒中評(píng)分的預(yù)測(cè)力。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，目前大量研究關(guān)注用左房直徑預(yù)測(cè)血栓事件的作用。來自土耳其伊斯坦布爾Haydarpasa Training Hospital的一項(xiàng)研究入選了64例NVAF患者，通過3D-TEE測(cè)量每位患者的LAA容積，并相應(yīng)地對(duì)每位患者進(jìn)行CHA2DS2-VASC評(píng)分，結(jié)果顯示，0～1分患者 5例，2～4分患者 37例，5～9分患者 22例，這些組別的 LAA 容積分別為（8.8±1.1）ml、（8.7±2.3）ml和（10.8±2.6）ml。結(jié)果表明，在非瓣膜病房顫患者中，高CHA2DS2-VASC評(píng)分與LAA容積顯著相關(guān)[19]。

房顫引發(fā)的腦卒中給社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，如何減少房顫相關(guān)腦卒中的發(fā)生一直是房顫領(lǐng)域的熱點(diǎn)?？鼓委熓菧p少房顫腦卒中的重要手段，如何權(quán)衡腦卒中及抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)是個(gè)體化抗凝決策的前提，作為主要在歐美國家得到證實(shí)的主流的CHADS2、CHA2DS2-VASC評(píng)分方案，在我國推廣的同時(shí)可能受到謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)及質(zhì)疑。因此，開展前瞻性、多中心、大樣本量的臨床研究驗(yàn)證CHADS2、CHA2DS2-VASC評(píng)分以及其他多種生物指標(biāo)、超聲指標(biāo)等危險(xiǎn)因素對(duì)我國房顫患者卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值是非常必要的。

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The stroke risk assessment of patients with non-valvular atrial fibrillation

Non-valvular atrial fibrillation；Stroke；Risk assessment

煤炭總醫(yī)院醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金

063000 河北省唐山市，河北聯(lián)合大學(xué)2012級(jí)碩士研究生（劉麗云）；煤炭總醫(yī)院干部醫(yī)療科（王春玲），心臟中心（王明曉）

王春玲，E-mail：chinawang2007@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2014.09.025

R541.6

A

1672-5301（2014）09-0860－04

2014-07-02）