劉寧王玖

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264001；2.濱州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，264003)

急性心肌梗死患者預(yù)后影響因素分析

劉寧1王玖2

(1.濟(jì)南軍區(qū)煙臺療養(yǎng)院，264001；2.濱州醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)教研室，264003)

目的 探討影響急性心肌梗死(AMI)患者預(yù)后的主要因素，為改善急性心肌梗死患者的預(yù)后提供參考依據(jù)。方法 回顧性調(diào)查AMI患者的特征、行為等因素，利用SAS 9.4軟件進(jìn)行單因素和因素非條件logistic逐步回歸分析。結(jié)果 logistic逐步回歸分析提示梗死陳舊、糖尿病史、血液白細(xì)胞數(shù)、高脂血癥、心界擴(kuò)大、院前延遲時(shí)間是AMI預(yù)后的主要影響因素。結(jié)論 在AMI高發(fā)的形勢下必須重視其預(yù)后的主要因素，采取相應(yīng)措施，以有效改善預(yù)后。

急性心肌梗死；預(yù)后因素；logistic逐步回歸分析

近年來冠心病患病率、死亡率呈逐年遞增趨勢，已成為危害人類健康的多發(fā)病、常見病。急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病的最嚴(yán)重類型，其發(fā)生機(jī)制是在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上誘發(fā)急性血栓形成。隨著我國居民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，AMI的發(fā)病率以及因AMI的住院人數(shù)也在逐年攀升[1]。目前對AMI預(yù)后的影響因素雖已有一定的了解，但尚不全面且尚未達(dá)成共識[2]，因此充分探討AMI預(yù)后的危險(xiǎn)因素，對降低患者病死率、改善預(yù)后、合理使用衛(wèi)生資源具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2010-01—2012-12入住某醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科并診斷為AMI患者共168例，資料齊全。按WHO制定的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均具有典型或比較典型的心絞痛或伴隨左肩背放射性疼痛，心電圖顯示至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高≥0.1 mV，心肌酶譜2倍以上升高或肌鈣蛋白T陽性，均經(jīng)抗凝、溶栓、擴(kuò)冠、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜等治療均未接受心血管介入療法治療。根據(jù)患者是否存活分為兩組，存活組121例，男91例，女30例，平均年齡64.77(s＝8.75)歲；病死組47例，男15例，女32例，平均年齡71.55(s＝8.75)歲。

1.2 設(shè)計(jì)調(diào)查表

1.2.1 調(diào)查表結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于AMI相關(guān)文獻(xiàn)和該醫(yī)院住院病歷書寫內(nèi)容設(shè)計(jì)的調(diào)查表，包含以下幾個(gè)方面內(nèi)容：①一般情況，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、發(fā)病日期、住院日期、住院號等。②既往病史及個(gè)人史，包括高血壓史、糖尿病史、陳舊性心肌梗死史、高脂血癥、吸煙及飲酒情況等。③體格檢查結(jié)果，包括入院時(shí)心功能分級、血液白細(xì)胞數(shù)、心臟叩診濁音界大小。④治療情況與預(yù)后，包括抗凝用藥否、生存與否等。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①陳舊性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：WHF(世界心臟聯(lián)盟)2007心肌梗死統(tǒng)一定義[3]，滿足其中任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均可診斷為陳舊性心肌梗死。②心功能評價(jià)：按美國紐約心臟學(xué)會(NYHA)分級法進(jìn)行分級。③高血壓史：診斷采用美國JNC-8標(biāo)準(zhǔn)[4]為未服抗高血壓藥物情況下連續(xù)2次在靜息狀態(tài)下收縮壓 (SBP)≥140 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg，或目前正服用抗高血壓藥物，即使血壓已低于140/90 mmHg，亦診斷為高血壓，或有明確高血壓病史。④糖尿病史：糖尿病診斷采用1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，為餐后8 h空腹靜脈血糖≥7.0 mmol/L和(或)餐后2 h靜脈血糖≥11.1 mmol/L或有明確2型糖尿病史。⑤吸煙與飲酒的定義：吸煙為平均每日吸煙1支或以上，時(shí)間持續(xù)1年以上；飲酒為平均每日飲啤酒1瓶(或白酒1兩)或以上，時(shí)間持續(xù)1年以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用Epidata 3.1軟件錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)庫資料導(dǎo)入SAS 9.4軟件，采用非條件logistic逐步回歸分析篩選主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 存活組與病死組的單因素比較 兩組在性別、工作性質(zhì)、家族遺傳、用藥情況及梗死部位的方面的比較(表1～2)。

2.2 logistic多因素回歸分析

2.2.1 變量賦值 預(yù)后影響因素及部分量化(表3)。

2.2.2 logistic多因素回歸分析結(jié)果 以預(yù)后為應(yīng)變量(包括死亡和存活)，以年齡、性別、發(fā)病至入院時(shí)間、糖尿病史、高血壓史、抗凝用藥否、血液白細(xì)胞數(shù)、高脂血癥、心界擴(kuò)大否、心功能及梗死部位等因素為自變量，進(jìn)行Logistic多因素逐步回歸分析，納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.10和0.15。結(jié)果顯示糖尿病史、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高脂血癥、心界擴(kuò)大否是AMI預(yù)后的獨(dú)立影響因素(表4)。

從表4可見，梗死陳舊史的OR值為5.73，表示在其他因素不變的情況下，有梗死陳舊的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無梗死陳舊的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的5.73倍；糖尿病史的OR值為27.88，表示在其他因素不變的情況下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無糖尿病史的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的27.88倍；血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的OR值為0.78，表示在其他因素不變的情況下，白細(xì)胞每減少一個(gè)單位AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是原來的0.78倍；高脂血癥的OR值為15.39，表示在其他因素不變的情況下，有高脂血癥的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無高脂血癥的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的15.39倍；心界擴(kuò)大的OR值為12.26，表示在其他因素不變的情況下，心界擴(kuò)大AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是心界正常AMI患者死亡危險(xiǎn)性的12.26倍；未能及時(shí)搶救即院前延遲時(shí)間長，患者死亡的危險(xiǎn)性增大。

從表4可見，梗死陳舊史的OR值為5.73，表示在其他因素不變的情況下，有梗死陳舊的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無梗死陳舊的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的5.73倍；糖尿病史的OR值為27.88，表示在其他因素不變的情況下，有糖尿病史的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無糖尿病史的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的27.88倍；血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)的OR值為0.78，表示在其他因素不變的情況下，白細(xì)胞每減少一個(gè)單位AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是原來的0.78倍；高脂血癥的OR值為15.39，表示在其他因素不變的情況下，有高脂血癥的AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是無高脂血癥的AMI患者死亡危險(xiǎn)性的15.39倍；心界擴(kuò)大的OR值為12.26，表示在其他因素不變的情況下，心界擴(kuò)大AMI患者死亡的危險(xiǎn)性是心界正常AMI患者死亡危險(xiǎn)性的12.26倍；未能及時(shí)搶救即院前延遲時(shí)間長，患者死亡的危險(xiǎn)性增大。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)高齡女性AMI患者患有糖尿病史、高血壓史并有高脂血癥，未使用抗凝藥及血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、心界擴(kuò)大、心力衰竭及患混合部位梗死是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。logistic多因素逐步回歸分析表明，糖尿病史、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、高脂血癥、心界擴(kuò)大否是影響AMI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

3.1 糖尿病史 我國是糖尿病的高發(fā)國家，糖尿病常易伴發(fā)心血管病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[6]，80%～85%的糖尿病患者死于心血管病，糖尿病患者患冠心病的危險(xiǎn)性是非糖尿病人群的3～4倍，大于50%以上的糖尿病患者因心臟自主神經(jīng)病變，痛覺和傳導(dǎo)發(fā)生障礙，而產(chǎn)生無痛性心梗，而造成臨床誤診、誤治，貽誤搶救治療機(jī)會。糖尿病因脂類代謝紊亂，TG升高，HDL降低，VLDL-TG升高，糖化終末產(chǎn)物誘導(dǎo)血管壁的膠原及細(xì)胞外間質(zhì)發(fā)生改變，使血管壁的結(jié)構(gòu)改變及糖尿病血管內(nèi)皮損害等機(jī)制，可加速任何年齡階段的動脈粥樣硬化進(jìn)展過程，使冠狀動脈多支血管受累，病變彌漫廣泛，有更多的斑塊潰瘍和血栓形成發(fā)生AMI的概率增高。荷蘭學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示，AMI患者入院后血糖升高，不論其是否患有糖尿病，均預(yù)測死亡危險(xiǎn)增加，患者入院血糖水平是AMI病死率的獨(dú)立預(yù)測因素；其他研究還顯示高血糖的嚴(yán)重程度和心肌梗死的范圍和預(yù)后直接相關(guān)[7]。本研究亦提示糖尿病史為AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 炎癥反應(yīng)已被證實(shí)是心血管事件的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素[8]。白細(xì)胞數(shù)升高可能是血液高凝或血栓抵抗?fàn)顟B(tài)的一個(gè)標(biāo)記，伴有白細(xì)胞數(shù)升高的患者AMI的危險(xiǎn)性增大。白細(xì)胞數(shù)升高與心外膜血管血流量減少及在再灌注斑塊部位更大血栓形成有關(guān)。AMI患者發(fā)生全身性炎癥反應(yīng)時(shí)，其血清白細(xì)胞的白細(xì)胞介素-21B(IL-21B)和IL-28表達(dá)增加，這兩種白細(xì)胞介素對單核細(xì)胞組織因子表達(dá)起作用，組織因子與Ⅶa因子聯(lián)合啟動了凝血鏈的外源性途徑。另外，循環(huán)白細(xì)胞前凝血質(zhì)活性通過整合素Mac21增加，激活血小板粘附到多形核白細(xì)胞，在血栓形成中起重要作用。白細(xì)胞產(chǎn)生的腫瘤壞死因子2Q涉及心肌細(xì)胞功能紊亂，發(fā)生心力衰竭的危險(xiǎn)性增加，AMI后中性核白細(xì)胞增加是發(fā)生心力衰竭的強(qiáng)指征[9]?？傊?，白細(xì)胞數(shù)與心肌梗死的患病率與死亡率有顯著的關(guān)系。本研究結(jié)果亦顯示血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)越高，AMI患者死亡的危險(xiǎn)性越高。

3.3 院前延遲時(shí)間 院前延遲時(shí)間指AMI發(fā)病至就診的時(shí)間差。AMI早期死亡的主要原因是致命性心律失常。患者盡早抵達(dá)醫(yī)院決定了AMI患者是否能在最佳時(shí)間接受溶栓、直接PCI等再灌注治療，是預(yù)防惡性心律失常、保護(hù)心功能、提高復(fù)蘇成功率，降低病死率的關(guān)鍵[10]。有研究證明冠狀動脈閉塞20～30 min受其供血的心肌有少數(shù)壞死，血流阻斷180 min時(shí)可有60%心肌出現(xiàn)壞死，血流阻斷360 min心肌壞死率可達(dá)70%～80%[11]。能否縮短PTD很大程度上取決于患者對醫(yī)學(xué)知識的了解，對大眾普及有關(guān)心血管疾病預(yù)防和急救知識，有助于幫助冠心病患者或有高危因素的人提高警惕，一旦發(fā)病立即采取急救措施，撥打急救電話。

另外，高血壓史、抗凝用藥否、高脂血癥、心界擴(kuò)大否、心功能級數(shù)也是AMI預(yù)后的影響因素。

綜上所述，年齡、性別、院前延遲時(shí)間、糖尿病史、高血壓史、抗凝用藥否、高脂血癥、血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、心界擴(kuò)大否、心功能及梗死部位是AMI預(yù)后的影響因素。除性別因素為不可逆因素外，其他AMI預(yù)后影響因素在一定程度上均可以改變。為使AMI患者預(yù)后良好，出現(xiàn)AMI先兆癥狀后，應(yīng)及時(shí)、盡早送往醫(yī)院救治；飲食合理，戒煙戒酒，堅(jiān)持長期適量體育運(yùn)動，堅(jiān)持服用抗血栓藥物和改善心功能藥物，控制身體炎癥反應(yīng)，這樣，可在一定程度上減輕AMI的程度，減緩AMI的發(fā)展。

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Objective To analyze the main prognostic factors for sufferers with acute myocardial infarction(AMI)so as to provide reference frame for improving their prognosis.Methods Factors such as characteristics and behaviors of the sufferers with AMI were retrospectively surveyed and SAS 9.4 software was adopted to conduct logistic stepwise regression analysis of single factor and unconditional factors.Results Multivariable logistic stepwise regression analysis showed that myocardial infarction history，history of diabetes，white blood cell count，hyperlipidemia，the heart boundary expanding and prehospital delay time were important influencing factors for the prognosis of AMI.Conclusion It's important to emphasize the prognostic factors for AMI and countermeasures should be taken to improve their prognosis.

Acute myocardial infarction；Prognostic factor；Multivariable logistic stepwise regression

1005-619X(2014)12-1072-04

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.006

山東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(ZR2011HL040)；山東省高等學(xué)?？萍加?jì)劃項(xiàng)目(J11LF91)

王玖

2014-08-26)

·綜述·