謝珂 陳建強 鄒堅定

電子喉鏡配合吹喇叭動作診治環(huán)后區(qū)12例異物體會

謝珂 陳建強 鄒堅定

咽喉部異物是耳鼻咽喉科最常見的疾病之一，環(huán)后區(qū)又因解剖位置隱蔽等原因難以直接觀察，所以環(huán)后區(qū)的異物往往容易漏診。本科自2010年以來對疑有下咽異物但一般檢查（包括間接喉鏡和食管鋇透檢查）未發(fā)現(xiàn)異物者和食管鋇透檢查提示食管入口異物者26例予以電子喉鏡結合吹喇叭動作進行探查治療，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 資料 有明確異物吞咽病史，就診時間在0.5 h～3 d，有下咽部刺痛，但間接喉鏡及食管鋇透檢查未發(fā)現(xiàn)異物或僅發(fā)現(xiàn)杓區(qū)水腫者21例，經食管鋇透檢查提示有食管入口、環(huán)后區(qū)異物者5例，共26例。其中男性11例、女性15例；年齡16～68歲。全部患者均行經鼻電子喉鏡結合吹喇叭動作檢查。

1.2 儀器設備 日本產Olympus ENF TYPE VT2電子鼻咽喉鏡及其配套活檢鉗FB-52C-1，JVC監(jiān)視器及電腦圖文工作站。

1.3 方法 首先用1%呋喃西林麻黃堿收縮雙側鼻黏膜2次，用1%丁卡因噴霧鼻腔及咽喉部黏膜2次，每次間隔2～3 min。然后在電子喉鏡導入后，經活檢孔滴入1%丁卡因2～3 mL表面麻醉下咽部。丁卡因總量不超過60 mg。待麻醉滿意后，囑患者仰臥位，頭稍后仰，經較寬敞側鼻腔進鏡至下咽部（圖1）。囑患者做吹喇叭動作［1］（患者將右手食指放入口中，閉緊嘴唇，用力作吹喇叭樣鼓氣）。待食管入口開放即可觀察到環(huán)后區(qū)，發(fā)現(xiàn)異物后調整鏡頭與異物的距離（1～2 cm）（圖2）；由助手導入帶齒活檢鉗，鉗子頭伸出鏡頭0.5～1 cm，調整角度使鉗子張開方向與異物長軸垂直。再囑患者深吸一口氣，盡量延長吹喇叭時間；同時迅速鉗緊異物，逆異物刺入方向退離，待異物完全脫離組織后，連同活檢鉗和喉鏡一起退出鼻腔。若異物較大，估計從鼻腔退出困難者，可退至口咽部后由助手經口腔取出。術后一般無需特殊處理，僅囑清淡軟食數(shù)日即可。黏膜損傷較大或就診時間超過1 d者，加予口服抗生素3～5 d。

2 結果

26例患者經電子喉鏡配合吹喇叭動作發(fā)現(xiàn)并成功取出環(huán)后區(qū)異物12例，其中魚刺9例，形狀大致成針狀或長圓弧狀，長度5～20 mm，粗細0.5～1 mm；魚骨2例，形狀為不規(guī)則三角錐形和尖頭薄片形；雞骨1例，形狀大致成“L”形，長約15 cm，粗細1～2 mm。1例發(fā)現(xiàn)環(huán)后區(qū)異物并已鉗離組織后，由于患者吞咽動作導致異物滑脫并咽下，經食管鋇透檢查未發(fā)現(xiàn)異物，后期隨訪未見異常；由于異物刮刺導致環(huán)后區(qū)和喉咽后壁黏膜損傷、水腫、血腫13例，經抗炎對癥治療，隨診1周均覺刺痛和異物感消失，復查電子喉鏡創(chuàng)面基本恢復。所有病例均未出現(xiàn)大出血、膿腫或肉芽形成、食管或氣管異物等并發(fā)癥。

3 討論

環(huán)后區(qū)是下咽的一個解剖分區(qū)，從杓狀軟骨水平以下至環(huán)狀軟骨下緣，因為與喉咽后壁緊緊貼在一起，位置較為隱蔽，一般檢查手段很難較好地觀察到該部位，所以環(huán)后區(qū)異物較易漏診、誤診。由此造成局部繼發(fā)感染、黏膜水腫、膿腫形成，甚至出現(xiàn)喉梗阻癥狀，危及生命［2］。以前取這類異物往往需要住院在全身麻醉下進行硬質食管鏡手術取出，或者在表面麻醉下用直接喉鏡經口腔取出。這些方法不僅費用高、耗時長，而且患者比較痛苦。電子喉鏡作為一種新型的咽喉部診療工具，具有高清晰度、高準確性、操作簡便、創(chuàng)傷小、痛苦少，并有放大功能及電腦圖文系統(tǒng)等多種明顯優(yōu)勢［3］。吹喇叭動作能使肺部氣流排出并積留在咽腔，使咽腔內壓力增大，氣流向食管入口擠壓，推壓下咽部組織，從而暴露環(huán)后區(qū)［4］。電子喉鏡配合吹喇叭動作能很好地暴露環(huán)后區(qū)，及時發(fā)現(xiàn)并取出異物。相對于以往由直接喉鏡或硬質食管鏡下取環(huán)后區(qū)或食管入口異物，電子喉鏡配合吹喇叭動作具有以下幾點優(yōu)勢：①方便簡單?；颊邅碓壕驮\，不用預約，不用住院，十幾分鐘就能做完檢查并取出異物。②安全無創(chuàng)傷。電子喉鏡管徑纖細，質地柔軟，表面光滑。③費用少。檢查在表面麻醉下進行，減低了手術風險和醫(yī)療費用。④患者痛苦小。由于使用經鼻徑路，能大大減少患者惡心不適感，尤其適合咽反射敏感的患者。⑤用電視實時監(jiān)控及電腦圖文打印系統(tǒng)對病例進行存儲及打印，便于患者及家屬了解病情，增加配合度。

電子喉鏡配合吹喇叭動作取環(huán)后區(qū)異物時應注意以下幾點：①活檢鉗夾持異物要牢固，并囑患者切勿做吞咽動作，以免異物滑脫后，造成食管或氣管異物可能。為預防異物萬一脫落誤入氣管，術中患者應采用仰臥位。我們遇到1例患者，當鉗住異物準備取出時，患者做了吞咽動作，結果導致魚刺脫離，并被患者咽入胃中。②如遇到較大異物，夾住后，最好沿刺入反方向退出；如遇異物卡住兩端黏膜，需將異物推向一端，待另一端退出后，再全部取出。以上情況需耐心、謹慎，切勿生拉硬拽，以免造成更大的黏膜損傷。③由于患者做一次吹喇叭動作的時間很短，5～10 s，所以要求操作人員熟悉電子喉鏡性能，技術動作熟練，能準確迅速定位，且與助手配合默契，以提高異物取出的成功率［5］。

電子喉鏡配合吹喇叭動作取環(huán)后區(qū)異物也有不足之處：①患者鼻腔內過度狹窄，雖經藥物充分收縮鼻黏膜仍然難以進入者不適用。②環(huán)后區(qū)異物較大，表面堅硬光滑，活檢鉗難以夾住者不適用（活檢鉗最大開口直徑約5 mm）。③患者配合困難，無法完成吹喇叭動作者不適用。④電子喉鏡設備昂貴，基層醫(yī)院普及較為困難。

本組成功取出環(huán)后區(qū)異物12例，臨床上尚需積累，擴大應用例數(shù)，以便進一步總結經驗。但就目前而言，電子喉鏡配合吹喇叭動作不失為診治環(huán)后區(qū)異物的一種簡單、便捷的好方法。

［1］黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：412.

［2］洪建和，吳國民，童雷.頸部異物漏診1例［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14（6）：382.

［3］湯晨，劉收厚，呂凌云.電子喉鏡下咽部異物探查取出術98例［J］.醫(yī)學理論與實踐，2007，20（11）：1310-1311.

［4］朱秋芬，楊甫文，林清，等.電子喉鏡下吹“喇叭”動作用于診治下咽部病變21例［J］.福建醫(yī)藥雜志，2012，34（2）：174.

［5］施雪莉，謝珂，陳建強，等.應用電子喉鏡鉗取外耳道異物的體會［J］.中國內鏡雜志，2010，16（5）：518-521.

2013-06-20）

（本文編輯 楊美琴）

浙江省慈溪市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 慈溪 315300

謝珂（Email：mr.xieke＠163.com）