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      血栓性淺靜脈炎154例分析

      2014-01-22 21:52:09劉現(xiàn)周張朝暉李俊海
      關(guān)鍵詞:血栓性普通外科靜脈炎

      劉現(xiàn)周,張朝暉,李俊海

      血栓性淺靜脈炎154例分析

      劉現(xiàn)周1,張朝暉1,李俊海2

      目的:探討血栓性淺靜脈炎的臨床特點及治療方法。方法:154例血栓性淺靜脈炎患者為研究對象,通過內(nèi)外同治的方法:外治法以外敷硫酸鎂為主;內(nèi)治法以靜脈輸注活血藥及口服抗炎止痛藥為主,同時白細(xì)胞偏高的76例使用抗生素,抗凝治療53例,手術(shù)治療41例,觀察治愈及復(fù)發(fā)情況。結(jié)果:154例中治愈121例,半年后復(fù)發(fā)者33例。結(jié)論:有手術(shù)指征的血栓性淺靜脈炎應(yīng)盡早手術(shù),盡早抗凝治療可避免深靜脈血栓的發(fā)生及淺靜脈血栓的蔓延。

      血栓性淺靜脈炎;深靜脈血栓形成;肺栓塞

      血栓性淺靜脈炎(superficial thrombophlebitis,STP)亦稱淺靜脈血栓,長期以來一直被認(rèn)為是良性、自限性疾病而未引起足夠重視[1],而淺靜脈血栓可蔓延至深靜脈引起深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT),甚至發(fā)生肺動脈栓塞(pulmonary embolism,PE)[2]。天津市天津(天和)醫(yī)院自2009年1月—20012年12月共收治154例,報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 本組154例,男89例,女65例;年齡22~72歲,平均58.05歲。其中左下肢61例,右下肢85例,雙下肢8例;小腿62例,大腿67例,上肢16例,胸腹壁9例。發(fā)病時間2~180 d,平均21 d。發(fā)病誘因:外傷82例,久站久立46例,靜脈輸液16例,10例未發(fā)現(xiàn)明顯原因?;灠准?xì)胞或中性粒細(xì)胞比例升高76例,血漿D-二聚體升高26例。合并單純靜脈曲張41例,靜脈功能不全6例,靜脈曲張及靜脈功能不全43例,DVT形成26例,DVT形成和靜脈曲張均12例,肺栓塞2例,深靜脈血栓后綜合征24例。1.2 治療方法 采用內(nèi)外同治法。外治以外敷硫酸鎂注射液為主,內(nèi)治以靜脈輸注活血化瘀中藥(燈盞花素、銀杏葉等)和口服非甾體類抗炎止疼藥為主。WBC偏高的76例使用抗生素,抗凝治療53例。26例合并DVT,低分子肝素4100 IU,q12 h,14 d后過渡為華法林口服,27例未合并DVT者采用低分子肝素4100 IU/d治療,連用14 d。41例合并淺靜脈曲張,行大隱靜脈高位結(jié)扎點式剝脫術(shù)。

      2 結(jié)果

      本組154例治愈121例。隨訪3個月~2年,半年后復(fù)發(fā)者33例,行抗凝治療6例,手術(shù)治療4例,靜脈輸液聯(lián)合外治29例。

      3 討論

      通過對本組154例患者研究,我們發(fā)現(xiàn),STP合并靜脈曲張、靜脈功能不全的發(fā)病率達(dá)到了59%,發(fā)生于下肢者129例??梢娖渲饕l(fā)病原因與靜脈曲張、靜脈功能不全有關(guān),發(fā)病部位以下肢的大隱靜脈為主,其次是上肢淺靜脈及胸腹壁靜脈。誘因主要與外傷、勞累、久站久立、靜脈輸液、肢體制動、腫瘤、妊娠等因素相關(guān)。

      本組154例中并發(fā)DVT26例,其中由大隱靜脈血栓蔓延至深靜脈12例,發(fā)病率為8%。這與文獻(xiàn)報道的肺動脈栓塞發(fā)生率為0~10%是一致的[3]。目前關(guān)于STP引發(fā)DVT、PE的機(jī)制尚不明確,國內(nèi)外僅有少量的臨床報道,尚無大宗病例資料的相關(guān)分析。共識主要原因為,一是由于淺靜脈血栓的游走或脫落,血栓經(jīng)隱股靜脈、隱靜脈、頭腋靜脈或穿靜脈到達(dá)深靜脈。二是由于病變淺靜脈與深靜脈無毗鄰時,可能機(jī)體處于高凝狀態(tài),以致兩者同時或相繼發(fā)病[4]。我們認(rèn)為,可能與患者的高凝狀態(tài)、血栓的脫落與蔓延的關(guān)系最為密切。對于STP位于膝上或膝下交通支部位及隱股靜脈處的患者,應(yīng)高度警惕,及時行彩超或靜脈造影檢查,早期診斷,早期治療。

      STP的治療目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),患肢制動后疼痛、腫脹等癥狀能夠明顯減輕,故治療主要以臥床休息、患肢制動等為主[5]。另外,本組病例中近49.4%的患者接受了抗生素治療,這可能與抗生素的濫用有關(guān)。這幾年隨著國家對抗生素使用的嚴(yán)格控制,抗生素在STP中的使用率正在逐步降低。傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為,由于患部的炎癥,應(yīng)該待炎癥完全控制后再行手術(shù)治療。由于局部血栓及感染的存在,抗菌藥物在局部不能達(dá)到有效血藥濃度,效果并不理想。另外,淺靜脈血栓逐漸機(jī)化自然病程較長,需要數(shù)月,且合并淺靜脈曲張的存在,容易反復(fù)發(fā)作。故目前的治療多以中醫(yī)中藥為主,旨在緩解急性期癥狀。鞠振國等[6]報道,應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法處置,能在短時間內(nèi)減輕紅腫熱痛,炎性靜脈團(tuán)塊縮小、變軟,為盡早手術(shù)創(chuàng)造條件。王霆[7]應(yīng)用刺血拔罐治療STP,總有效率達(dá)95.2%,但未提到是否有藥物輔助治療。我們在臨床中發(fā)現(xiàn),很多DVT的患者發(fā)病前進(jìn)行過針灸或按摩治療,故在這種方法的推行還值得商榷。

      外科手術(shù)是STP治療并防止復(fù)發(fā)的有效手段。本組中有41例采用了手術(shù)治療,治療率為27%。杜景辰等[8]認(rèn)為,切除病變的淺靜脈是治愈的唯一手段,是防止導(dǎo)致DVT的有效方法。馬玉亮等[9]認(rèn)為,早期手術(shù)既能解決淺靜脈曲張所致的靜脈瘀滯,又能解決血栓性淺靜脈并防止血栓蔓延。李英民[10]認(rèn)為,合并血栓性淺靜脈炎的單純性大靜脈曲張,早期手術(shù)能夠有效地控制淺靜脈血栓蔓延所致DVT及PE的發(fā)生,對于血栓可能蔓延到深靜脈的患者應(yīng)高度重視。楊本迅等[11]認(rèn)為,血栓性淺靜脈炎如果血栓蔓延較快,即使皮膚有輕度的紅腫熱痛,仍主張早期手術(shù)。相反,如果術(shù)前長時間使用抗生素,會延誤病情,甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

      STP是引發(fā)下肢深靜脈血栓形成不可忽視的發(fā)病因素,如果血栓性靜脈炎嚴(yán)重,血栓有蔓延的趨勢,可能會出現(xiàn)下肢深靜脈血栓及肺栓塞的情況,給治療帶來極大的不利,嚴(yán)重時危及生命[12]。DVT及PE的治療是以抗凝為主,因此對STP合并DVT、PE的治療應(yīng)是抗凝為主。

      對于尚未并發(fā)DVT、PE患者的抗凝治療,目前仍有分歧。本組154例中有53例使用了抗凝治療,抗凝治療率34%。在抗凝治療患者中,有27例為未合并DVT者。我們的經(jīng)驗是,較早使用抗凝治療能夠明顯縮短癥狀持續(xù)時間,且在控制與治療深靜脈血栓形成的發(fā)生以及淺靜脈血栓的蔓延與發(fā)展過程中更為高效?!禔CCP9靜脈血栓抗栓治療指南》[13]中規(guī)定,淺靜脈血栓大于5 cm應(yīng)該給予預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉或低分子肝素45 d。Decousus等[14]通過隨機(jī)、雙盲試驗觀察3002例下肢STP病例,認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用45 d預(yù)防劑量的磺達(dá)肝癸鈉(2.5 mg/d)是有效的,而且出血并發(fā)癥減少。張培華[15]認(rèn)為,采用抗凝溶栓治療對血栓性淺靜脈炎合并深靜脈血栓有效。

      [1]吳夢濤,李凡東,金星.血栓性淺靜脈新見解[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2012,19(9):1012-1014.

      [2]劉存發(fā),陳劍秋.血栓性淺靜脈炎的綜合治療73例[J].中華普通外科雜志,2013,28(6):472-473.

      [3]Milio G,Siragusa S,Minat C,et a1.Superficial venous thrombosis:prevalence ofcommon genetic risk factors and their role onspreading to deep veins[J].Thromb Res,2008,123(2):194-199.

      [4]梁勇,金星.下肢血栓性淺靜脈炎并發(fā)肺栓塞[J].中國普通外科雜志,2006,15(1):23-75.

      [5]Kitchens CS.How I treat superficial venous thrombosis[J].Blood, 20l1,117(1):39-44.

      [6]鞠振國,吳建華,李穎.中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎急性期30例療效觀察[J].云南中醫(yī)藥雜志,2009,30(10): 13.

      [7]王霆.刺血拔罐治療血栓性淺靜脈炎[J].中國針灸,2011,31(1):22.

      [8]杜景辰,田秋玉.下肢淺靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的治療體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實踐,2007,11:17-18.

      [9]馬玉亮,時德.下肢靜脈曲張合并血栓性淺靜脈炎的外科治療[J].中華普通外科雜志,2009,24(8):679-680.

      [10]李英民.合并血栓性淺靜脈炎的單純性大隱靜脈曲張的外科治療[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(30):172-173.

      [11]楊本迅,沈榮基.原發(fā)性下肢靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎的早期手術(shù)治療[J].中國普通外科雜志,2010,19(6):666-668.

      [12]李曉健,胡靈,李彥州,等.下肢淺靜脈曲張合并下肢血栓性靜脈炎的外科治療體會[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(23)140-141.

      [13]Kearon C,Akl EA,Comerota AJ,et a1.Antithrombotie therapy for VTE disease:antithrombotie therapy and prevention of thrombosis, 9th ed:American Conege of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J].Chest,2012,141(2)e419S-494S.

      [14]Decousus H,Prandoni P,Mismetti P,et a1.Fondaparinux forthe treatment of superficial—vein thrombosis in the legs[J].N Engl J Med, 2010,363(13):1222-1232.

      [15]張培華.臨床血管外科學(xué)[M].北京:北京科學(xué)出版社,2003: 492-494.

      (收稿:2013-12-06 修回:2014-04-20)

      (責(zé)任編輯 侯玉芬)

      R654.4

      A

      1007-6948(2014)03-0286-03

      10.3969/j.issn.1007-6948.2014.03.021

      1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院外三科(天津 300150)

      2.天津市天津醫(yī)院血管外科(天津 300050)

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