陳劍 徐煒 朱燁

11例骨盆軟骨肉瘤患者的手術(shù)治療

陳劍 徐煒 朱燁

軟骨肉瘤是惡性原發(fā)性骨腫瘤中居于第三位的腫瘤，可為原發(fā)也可從骨軟骨瘤或內(nèi)生軟骨瘤繼發(fā)而來(lái)[1]。臨床上骨盆軟骨肉瘤患者占軟骨肉瘤總?cè)藬?shù)的40%～50%[2-3]，然而軟骨肉瘤對(duì)放、化療皆不敏感，目前這部分患者的治療仍然以外科邊緣性或廣泛性手術(shù)切除為主要治療手段[4]。由于骨盆復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)技術(shù)要求高，難度大，手術(shù)時(shí)出血多，術(shù)后并發(fā)癥多，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率較高[5]，因此，對(duì)本病的早期鑒別診斷及探索有效的非手術(shù)治療方法是骨科醫(yī)生研究的重要目標(biāo)。本文對(duì)11例骨盆軟骨肉瘤患者的手術(shù)治療進(jìn)行回顧性分析，探討手術(shù)治療骨盆軟骨肉瘤的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2006—2012年收治的骨盆軟骨肉瘤患者共11例（麗水市中心醫(yī)院2例，解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院9例）?；颊咭跃植刻弁础⒊霈F(xiàn)包塊、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等臨床癥狀入院，均經(jīng)病理組織學(xué)鑒定為骨盆軟骨肉瘤。其中男4例，女7例；年齡29～62（47.1±6.4）歲。根據(jù)Enneking[6]腫瘤分期及骨盆分區(qū)分別為：Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例，Ⅰ區(qū)1例，Ⅰ和Ⅱ區(qū)2例；Ⅱ區(qū)5例，Ⅱ和Ⅲ區(qū)2例，Ⅲ區(qū)1例。所有患者均于術(shù)前行骨盆X線(xiàn)片、胸部和骨盆CT和MRI檢查，確定腫瘤范圍、大小，對(duì)腫塊較大的患者行數(shù)字血管減影或血管造影確定腫塊與周?chē)芗吧窠?jīng)的關(guān)系。所有患者均于術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)切除范圍及重建方法?；颊唠S訪(fǎng)6～70個(gè)月。

1.2 方法 參考Enneking腫瘤分級(jí)確定手術(shù)切除范圍。其中，行廣泛性切除6例，邊緣性切除3例，病灶內(nèi)切除2例；單純腫瘤切除術(shù)2例，半骨盆截肢重建術(shù)4例，髖臼切除并馬鞍形關(guān)節(jié)置換重建術(shù)3例，髂骨大塊切除并異體肱骨螺釘重建1例，同側(cè)股骨近端截骨并普通髖關(guān)節(jié)異體重建術(shù)1例。行髖臼切除并重建的患者在術(shù)中行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞45～90min。手術(shù)時(shí)間144～550min，平均305min；出血量800～4 800ml，平均出血量4 200ml。

1.3 術(shù)后功能評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國(guó)際保肢學(xué)會(huì)（ISOLS）術(shù)后功能評(píng)分系統(tǒng)（MSTS）進(jìn)行患者術(shù)后功能評(píng)價(jià)[6]。評(píng)分系統(tǒng)分為疼痛、整體功能、接受程度、支持物、手部活動(dòng)及（上肢）抬舉功能或（下肢）行走能力及步態(tài)6項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)得分0～5分，滿(mǎn)分30分，最后以百分比表示功能評(píng)定結(jié)果，以得分100%～80%、80%～60%、60%～40%及＜40%依次對(duì)應(yīng)功能優(yōu)、良、中、差。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤治療結(jié)局及復(fù)發(fā)情況 11例患者中1例死亡，1例帶瘤生存，9例患者無(wú)瘤生存，病死率9.1%。死亡者為廣泛性切除術(shù)患者，術(shù)后7個(gè)月出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)并發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移，術(shù)后10個(gè)月死亡。隨訪(fǎng)期中，11例患者有4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率36.4%，其中1例于術(shù)后10個(gè)月及27個(gè)月發(fā)生第2次及第3次復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者中，2例為廣泛性切除術(shù)，其中1例合并腰椎轉(zhuǎn)移，2例邊緣性及病灶內(nèi)切除術(shù)。

2.2 術(shù)后功能評(píng)定 共10例生存患者參加MSTS評(píng)分，評(píng)分結(jié)果為48%、55%、61%、62%、68%、74%、76%、79%、81%、87%，平均評(píng)分（69.1±11.8）%。

2.3 并發(fā)癥 2例患者發(fā)生切口愈合延遲，經(jīng)清創(chuàng)換藥后愈合良好；1例半骨盆異體重建患者發(fā)生血腫，經(jīng)清創(chuàng)、引流及抗生素治療后切口愈合；1例同側(cè)股骨近端截骨并普通髖關(guān)節(jié)異體重建患者16個(gè)月后出現(xiàn)髖臼松動(dòng)，再次手術(shù)翻修。患者并發(fā)癥發(fā)生率為36.4%。

3 討論

本文對(duì)11例軟骨肉瘤患者進(jìn)行了回顧性分析?；颊吣[瘤等級(jí)包括Enneking分級(jí)中的Ⅰ～Ⅲ級(jí)，分區(qū)包括Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅰ和Ⅱ區(qū)及Ⅱ和Ⅲ區(qū)。行單純腫瘤切除術(shù)、半骨盆截肢重建術(shù)、髖臼切除并馬鞍形關(guān)節(jié)置換重建術(shù)、髂骨大塊切除并異體肱骨螺釘重建術(shù)及同側(cè)股骨近端截骨并普通髖關(guān)節(jié)異體重建術(shù)。術(shù)中出血較多，平均出血量4 200ml。術(shù)后MSTS評(píng)分平均（69.1±11.8）%，術(shù)后患者功能良好。術(shù)后4例患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，其中1例患者因局部復(fù)發(fā)并發(fā)生腰椎轉(zhuǎn)移而死亡，病死率9.1%，復(fù)發(fā)率36.4%，復(fù)發(fā)率較高。術(shù)后以局部并發(fā)癥為主，包括創(chuàng)口血腫、脂肪液化滲液、皮緣壞死等，主要原因是手術(shù)切口大，暴露范圍廣，術(shù)中出血多，凝血差，引流不暢，易形成血腫，因此，術(shù)中應(yīng)注重軟組織的保護(hù)和充分引流，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。

軟骨肉瘤對(duì)化療、放療不敏感，效果不佳，手術(shù)切除仍然是主要的治療手段，切除方式首選外科邊緣性/廣泛性切除，只有廣泛切除才能降低局部復(fù)發(fā)率，避免復(fù)發(fā)和惡性病理進(jìn)級(jí),提高患者生存率。然而骨盆及脊柱軟骨肉瘤的復(fù)發(fā)率高，是臨床上棘手的病癥之一，尋求有效的非手術(shù)治療是治療本病的方向。

隨著靶向治療以及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興起與發(fā)展，基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用的聯(lián)系日益密切，在細(xì)胞分子水平上治療軟骨肉瘤的方法及可行性受到越來(lái)越多的關(guān)注。以調(diào)節(jié)軟骨肉瘤細(xì)胞凋亡或增殖的關(guān)鍵分子或基因?yàn)榘悬c(diǎn)，直接或間接增加腫瘤細(xì)胞的凋亡，或降低它們對(duì)化療或放療的抵抗能力，是醫(yī)治人類(lèi)軟骨肉瘤新的路徑[1]。然而，這些潛在的治療靶點(diǎn)目前還停留在體外實(shí)驗(yàn)階段中，將這些研究成果轉(zhuǎn)移到臨床研究中仍然需要一段時(shí)間乃至漫長(zhǎng)的時(shí)間。

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2013-09-02）

（本文編輯：田云鵬）

麗水市科技局計(jì)劃項(xiàng)目（2012JYZB92）

323000 麗水市中心醫(yī)院骨科（陳劍、朱燁）；解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨腫瘤科（徐煒）