陳鋼鋒 林東曉 彭濤

濃厚玻璃體出血內(nèi)灌注管位置的觀察

陳鋼鋒 林東曉 彭濤

經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割，灌注前必須明確灌注管是否進(jìn)入玻璃體腔。濃厚玻璃體出血，尤其是達(dá)到晶狀體、睫狀體小帶的前段玻璃體積血，常規(guī)外光源垂直照明，光線幾乎不能進(jìn)入玻璃體，灌注管位于遠(yuǎn)周邊暗區(qū)，貿(mào)然眼內(nèi)送液可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，我院采用內(nèi)照明、圓棱鏡接觸鏡、手術(shù)顯微鏡組合作眼內(nèi)觀察行眼內(nèi)灌注，濃厚出血內(nèi)灌注管及其反光清晰可見，灌注管與四周的關(guān)系明朗，灌注安全，現(xiàn)作一回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2004-04—2010-05我院收治各種原因引起的濃厚玻璃體積血患者16例，男9例，女7例，年齡26～80歲，平均58.71歲；右眼8例，左眼8例；發(fā)病至就診時(shí)間1～90d，平均14.95d。異物傷2例，拳擊傷1例，眼球破裂傷3例，視網(wǎng)膜裂孔致玻璃體出血5例，高血壓性玻璃體出血2例，其他原因3例。視力：光感、光定位不確定1例，光感7例，眼前手動(dòng)3例，指數(shù)/ 10cm 3例，指數(shù)/20cm 2例。共同特點(diǎn)：（1）濃厚玻璃體出血達(dá)晶狀體和睫狀體小帶；（2）無(wú)眼底紅光反射；（3）外光源照射，灌注管被推向玻璃體中心，從對(duì)側(cè)看不到灌注管或它的反光。

1.2 器械與材料 美國(guó)Storz公司PREMIERE白內(nèi)障超聲乳化玻璃體切割儀、20G后節(jié)玻璃體切割頭、20G微型玻璃體視網(wǎng)膜刀MVR；德國(guó)A HAAG-STREIT公司Mo LLER WEDEL手術(shù)顯微鏡；Tolentino20△圓棱鏡接觸鏡；4、6mm灌注針；中外合資杭州嘉偉生物制品有限公司普通型黏彈劑海諾特；加拿大百特公司必施無(wú)菌眼內(nèi)灌注液。

1.3 方法 導(dǎo)光纖維切口對(duì)側(cè)作灌注切口，眼內(nèi)置入4mm灌注管，鞏膜外固定不灌注。若晶狀體混濁影響手術(shù)操作，則先行白內(nèi)障超聲乳化吸出。向眼內(nèi)伸入導(dǎo)光纖維、玻璃體切割頭、放置Tolentino20△圓棱鏡接觸鏡，基底朝向灌注切口；導(dǎo)光纖維光照明灌注切口區(qū)玻璃體。濃厚出血遮擋光束時(shí)，導(dǎo)光頭前無(wú)灌注切割，可增長(zhǎng)光束。將灌注管向眼球中心推頂，手術(shù)顯微鏡下觀察灌注管及其四周，透過(guò)混濁玻璃體看到灌注管或見到管壁反光，先低速度試灌，如混濁玻璃體向四周散開且灌注管外壁清晰，可增加灌注速度；如灌注管內(nèi)口及管周被濃厚出血遮擋，局域性低負(fù)壓無(wú)灌注切割，出現(xiàn)空間后再灌注；灌注管未穿透色素膜，色素膜呈棕黑色錐狀隆起，MVR刀在隆起處切開，暴露灌注管后再灌注。

1.4 結(jié)果 清晰看到灌注管及其管壁反光12例；僅見灌注管2例；管周濃厚積血無(wú)灌注切割1例，棕黑色色素膜隆起頂部切開后順利灌注1例。手術(shù)后視力：眼前指數(shù)4例，0.1者2例，0.15（矯正）者2例，0.2者2例，0.3者3例，0.4這1例，0.6（矯正）者2例。所有患者均玻璃體清、視網(wǎng)膜平。

2 討論

玻璃體切割眼內(nèi)灌注前準(zhǔn)確放置灌注管是手術(shù)成功的關(guān)鍵前提。濃厚玻璃體出血，外光源垂直照射肉眼觀察往往不能見到玻璃體內(nèi)的灌注管，原因如下：（1）一旦血液進(jìn)入玻璃體，迅速凝固，清除緩慢[1]，阻擋光線通過(guò)；（2）血紅蛋白對(duì)波長(zhǎng)400～600nm可見光有較高的吸收率[2]；（3）手術(shù)顯微鏡外光源不能改變投射方向及照亮遠(yuǎn)周邊；（4）灌注切口位于外下方或內(nèi)下方，與血液下沉混濁最濃下方玻璃體相對(duì)應(yīng)，外源光線穿過(guò)更困難。當(dāng)外照明不能觀察到灌注管，重復(fù)操作或加長(zhǎng)灌注管會(huì)導(dǎo)致以下后果：（1）灌注管傾斜增加損傷視網(wǎng)膜和晶狀體可能性，甚至脈絡(luò)膜脫離，脫管引起眼球塌陷[3]；（2）器械反復(fù)進(jìn)出鞏膜穿刺孔，常引起基底部玻璃體嵌入鞏膜穿刺孔內(nèi)[4]。

采用內(nèi)照明、圓棱鏡接觸鏡、手術(shù)顯微鏡組合進(jìn)行觀察，具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）導(dǎo)光纖維光線集中成束、亮度強(qiáng)；（2）可隨意改變導(dǎo)光頭投射角度，將光線投射到遠(yuǎn)周邊；（3）光源可接近灌注管，光程短，光線被阻擋和吸收的程度降低。該組合方法能清晰觀察眼內(nèi)灌注管及與四周的關(guān)系。本文16例患者中14例能清楚觀察到灌注管及其反光，順利手術(shù)，避免了反復(fù)操作，降低了眼內(nèi)組織損傷及玻璃體嵌頓的可能性。

若眼內(nèi)灌注管被濃厚出血遮擋，可在手術(shù)顯微鏡視野范圍內(nèi)直視下實(shí)施局域性無(wú)灌注低吸引快速切割，在灌注口四周創(chuàng)造一個(gè)空間，灌注口完全開放，然后眼內(nèi)送液。切速快、低負(fù)壓吸引無(wú)灌注切割過(guò)程中，眼壓緩慢降低[5]，眼球變形可能性不大，不會(huì)妨礙手術(shù)進(jìn)程。眼球破裂傷或低眼壓時(shí)，鈍圓灌注管不能經(jīng)MVR色素膜切口穿過(guò)色素膜，而是將其頂起，用MVR刀可在棕色隆起頂部（相當(dāng)于灌注內(nèi)口處）準(zhǔn)確切開色素膜，在灌注管內(nèi)口完整暴露后再行眼內(nèi)灌注，提高眼內(nèi)壓，色素膜可自然貼回灌注管根部。Sabti等[6]報(bào)道，穿刺內(nèi)口玻璃體修切可明顯降低穿刺孔玻璃體嵌頓的發(fā)生率。由此可見，在內(nèi)照明、圓棱鏡接觸鏡、手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行灌注內(nèi)口局域性玻璃體預(yù)切，解除與后部玻璃體聯(lián)系，可以減少對(duì)視網(wǎng)膜的牽引。

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2013-10-09）

（本文編輯：歐陽(yáng)卿）

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