徐愛君 蔣麗娜

Dynesys動態(tài)固定聯(lián)合減壓治療腰椎退行性疾病的手術護理

徐愛君 蔣麗娜

腰椎退行性病變是腰椎自然退化的病理生理過程，當腰椎退變達到一定程度時就會引起臨床癥狀，進入到疾病的范疇。其好發(fā)人群多為中老年人，隨著人口老齡化的發(fā)展，其發(fā)病率逐年上升，已經成為影響中老年人工作和生活的主要疾病之一。Dynesys（動態(tài)中和固定系統(tǒng)，dynamic neutralization system）是一種新型治療腰椎退變和不穩(wěn)的非融合性動力穩(wěn)定裝置[1]。該系統(tǒng)可以保留椎間盤和關節(jié)突關節(jié)功能的完整性。維持或恢復節(jié)段間有益活動和改變運動節(jié)段的負荷傳遞方式，且對鄰近節(jié)段無不利影響，更符合脊柱生理性穩(wěn)定。我院應用Dynesys系統(tǒng)治療腰椎退行性腰腿痛患者32例[2]，取得了滿意臨床療效，現(xiàn)將圍手術期手術護理總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008-03—2012-02收治的32例腰椎退行性疾病患者在后路減壓的同時行Dynesys系統(tǒng)內固定術。其中男19例，女13例；年齡43～78（58±5）歲；體重指數18～24kg/m2，平均22kg/m2。所有患者均因腰痛或腰腿痛保守治療3個月以上。其中腰椎間盤突出癥10例（31.3%，L4～55例、L5～S13例、L3～42例），退行性腰椎管狹窄癥14例（43.8%，單節(jié)段5例：L2～31例、L4～52例、L5～S12例；雙節(jié)段9例：L2～42例、L3～53例、L4～S14例），I度退行性腰椎滑脫5例（15.6%，L4滑脫3例、L5滑脫2例），腰椎間盤突出癥術后復發(fā)3例（9.4%，L4～52例、L5～S11例）。所有患者均有相應的腰椎硬膜囊、神經根受壓體征和臨床表現(xiàn)。術前均行正側位和動力位X線片，腰椎CT、MRI檢查和雙能X線吸收測量法骨密度測定排除骨質疏松。全部患者均在俯臥位、全身麻醉下行后路手術，均順利完成手術，手術效果較滿意，均順利出院。

1.2 手術方法 采用腰椎后正中切口，暴露術野。暴露后部脊柱結構后，根據術前制訂的手術策略，沿棘突連線切開皮膚，剝離椎旁肌，充分顯露兩側椎板、關節(jié)突關節(jié)、橫突。進釘點較常規(guī)椎弓根螺釘進釘點偏外側，保留關節(jié)突關節(jié)，于橫突中線和上關節(jié)突交界點外展30°～35°置入椎弓根螺釘，并以C型臂X線機透視確認螺釘的準確位置。盡量選用大號螺釘，且螺釘根部應貼緊骨面，以保持彈性固定元件處于關節(jié)突關節(jié)同一平面或前方。部分咬除上、下椎板，擴大側隱窩及骨性根管，保留外側關節(jié)突關節(jié)。完成減壓后仔細檢查神經根的移動度，并探觸椎間孔的容積，直到確認減壓充分。在保持腰椎正常生理前凸位下，測量左右兩側上下椎弓根螺釘間距，按所測長度截取需要的椎間管狀袖套長度。最后將聚對苯二甲酸乙酯（PET）繩索套入聚脂套管和上下椎弓根螺釘問，收緊PET繩索后用小螺釘鎖牢。清點物品后，逐層縫合傷口，傷口內放置負壓引流管。

1.3 結果 32例患者均順利完成手術，23例（71.9%）患者行單節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內固定術，9例（28.1%）行雙節(jié)段Dynesys系統(tǒng)內固定術，共治療41個節(jié)段。手術時間130～200min，平均160min；出血量400～1 500ml，平均600ml，無感染病例。

術后患者Oswestry功能障礙指數（KODI）評分、視覺模擬量表（VAS）評分、日本骨科學會（JOA）評分，均改善明顯，運動功能正常。術前KODI評分為（69±13.6）%，術后末次隨訪為（28±16）%，差異有統(tǒng)計學意義（t=30.5，P＜0.01）。VAS評分術前為7.3±3.7，術后末次隨訪為3.5±2.2，差異有統(tǒng)計學意義（t=31.04，P＜0.01）。JOA評分術前為9±4，術后末次隨訪為25±5，差異有統(tǒng)計學意義（t=-39.16，P＜0.01）?；颊咦≡?～16d，平均11d。

術后6個月，有2例女性患者，年齡50歲，訴有經常腰背酸脹不適等神經根刺激癥狀，服用肌松及鎮(zhèn)痛藥物能夠緩解。末次隨訪時所有患者影像學檢查均未見螺釘松動，繩索斷裂或聚脂套管脫落等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前心理干預 腰椎退行性疾病患者常伴有持續(xù)性腰腿疼痛，接受手術治療的患者，常為術前長期保守治療無效者，因此，普遍存在抑郁、焦慮及抵觸情緒，對手術治療信心不足。根據患者心理特點及每個人的具體情況，進行有針對性的溝通，增加患者配合度，降低其抵觸情緒，非常重要。術前訪視巡回護士于術前1d到病房訪視患者，向患者和家屬講解Dynesys手術方法、預后，手術優(yōu)點及手術配合注意事項，解除思想顧慮及負擔，做好心理疏導，緩解患者的緊張情緒，減輕患者的心理壓力，增加患者對手術的信心，消除患者疑惑。

2.1.2 術前患者評估 近年來腰椎退行性疾病患者在年輕人中的發(fā)病率呈上升趨勢，但手術治療群體仍以中老年人為主，本組32例患者中2例有糖尿病病史，10例有心腦血管等慢性疾病。對術中麻醉及手術耐受程度存在一定的差異。術前對患者細致全面的身體狀況評估對手術的安全及患者術后的恢復密切相關，且對根據患者不同情況制定相應的護理措施提供依據，確保患者術前達到最佳生理狀態(tài)。要耐心回答患者及家屬的各種疑問，對患者檢查情況進行詳細記錄。

2.1.3 術前康復指導 向患者介紹手術室的先進設備、環(huán)境，Dynesys手術目的、方式，麻醉的安全性，手術體位以及手術成功的病例，以消除或減輕患者的不良心理。對手術時的臥姿及術后翻身及上床，下床的方法進行訓練，訓練患者床上排大小便。進行呼吸功能鍛煉，指導患者進行喚醒試驗練習。做好備皮、沐浴等準備，術晨更換干凈的病員服。

2.2 術后護理

2.2.1 舒適護理及心理干預 Dynesys手術后對患者進行心理干預可增強其戰(zhàn)勝疾病的信心[3]。本組32例患者均為中老年人，對疼痛耐受力較差，我們對術后患者應用舒適護理，使患者在治療過程中生理、心理上達到最佳狀態(tài)，最大程度降低負性情緒對機體和治療的影響。為患者提供一個舒適的恢復環(huán)境，室溫25℃左右，濕度60%～80%，室內空氣流通，清潔，盡量保持室內安靜。根據患者需要，在室內放置各種圖書或播放舒緩音樂。指導患者家屬探視和溝通，使患者充分體會家庭支持，增強疼痛耐受力。翻身時專人協(xié)助，避免牽扯切口導致疼痛發(fā)作。對疼痛劇烈者，及時使用止痛藥物。提高患者舒適度，增加患者滿意度和依從性。

2.2.2 生理和導管護理 術后對患者生理情況嚴密監(jiān)測，觀察患者體溫、脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度。指導患者床上飲食，排便，排尿。手術對患者機體是一個較大的創(chuàng)傷，術前禁食會造成患者饑餓感較強，但患者術后多半食欲較差。應保證患者充足的營養(yǎng)供應，適當增加優(yōu)質蛋白質、維生素、能量和膳食纖維的攝入，但應避免辛辣，油膩和含鹽較多的食物。務必使患者大、小便通暢，避免便秘或排小便困難。促使患者胃腸功能盡快恢復。對術后的引流管、導尿管或中心靜脈管及心電監(jiān)護，吸氧等各種導管及連線，定期巡查，監(jiān)測導管周圍的皮膚狀態(tài)，及時清潔消毒，在患者翻身、下床等過程中，避免牽拉，擠壓導管，防止其發(fā)生移位或脫落。認真觀察引流量，尿量，脊髓神經功能并及時記錄，有特殊情況及時通知醫(yī)生。

2.2.3 術后并發(fā)癥監(jiān)護 脊柱后路手術的各種并發(fā)癥如：神經根損傷、硬脊膜撕破、血管損傷等，都可能在Dynesys手術中發(fā)生。術后感染，墜積性肺炎，褥瘡及下肢靜脈血栓等常見圍手術期并發(fā)癥也可能出現(xiàn)。術后采取針對性的預防策略，定期觀察清理切口周圍皮膚，監(jiān)測引流管內液體的顏色性狀。本組32例患者中2例有慢性支氣管炎，1例有20年抽煙史伴有輕度肺氣腫，對這些患者尤其要鼓勵其咳嗽，協(xié)助患者翻身扣背促進痰液排出，必要時霧化吸入或吸痰。對馬尾神經綜合征，腦脊液漏，椎間隙感染要特別留意，如出現(xiàn)雙下肢感覺、運動功能較術前減弱或出現(xiàn)障礙及會陰部發(fā)麻等，可能是神經損傷；如患者頭痛、惡心、嘔吐，引流量大而色淡紅，可能是腦脊液漏；如患者體溫持續(xù)升高，且持續(xù)增高，腰痛持續(xù)等，可能是椎間隙感染；以上情況應及時報告醫(yī)生，采取相應處理措施。

2.2.4 術后康復 Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)最大限度保留了生理性脊柱活動度，術后可早期進行功能鍛煉，術后臥床期間，指導患者進行上肢的伸曲、髖關節(jié)的屈伸、股四頭肌等長收縮、踝關節(jié)的背伸跖屈等運動。術后1周開始腰背骶棘肌功、腹肌功能練習。術后7～14d佩帶胸腰支具可逐步下床坐、站立、行走，但要避免彎腰、旋轉及負重。術后第7周以后在醫(yī)生指導下可逐步恢復正常生活工作，出院后要堅持腰背肌鍛煉半年以上，防止肌肉萎縮。指導患者日常生活中的自我保護如：減輕腰部負荷，避免過度勞累，盡量不要彎腰提重物及搬抬重物；注意保暖，防止受涼。清淡飲食，多飲水，多食含纖維豐富的蔬菜和水果，防止便秘等。

3 小結

護士要學習并明確Dynesys系統(tǒng)的特點，及時回答病患者及家屬的問題，減輕患者及家屬的擔心、焦慮，幫助患者建立信心。Dynesys系統(tǒng)是在非融合技術的觀念下產生的，是一種治療腰椎疾病的“非融合一動態(tài)穩(wěn)定”手術[4]。動態(tài)固定非融合技術有創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短等優(yōu)點，比傳統(tǒng)脊柱融合手術具有優(yōu)勢。其康復與護理不同于脊柱融合術，應當通過了解患者的心理狀況，及時進行心理干預，使患者了解手術及康復過程，消除顧慮，積極配合手術及康復。術后正確的康復功能鍛煉指導對患者康復起著重要的作用。護士要積極學習Dynesys動態(tài)中和固定系統(tǒng)的特點及相關知識，做好術前、術后護理配合工作，這樣才能提高Dynesys動態(tài)中和固定系統(tǒng)手術的治療效果。

[1]Anand N,Baron E M．Role of dynesys as pedicle-based nonfusion stabilization for degenerative disc disorders[J]．Adv Orthop 2012,2183-2185．

[2]胡勇,顧勇杰,徐榮明,等．Dynesys動態(tài)固定聯(lián)合減壓治療腰椎退行性疾病臨床隨訪結果分析[J]．中華外科雜志,2012,50(12)：1133-1135．

[3]畢愛紅,張瀾．臨床心理護理的現(xiàn)狀及對策[J]．護士進修雜志,2006, 21(9)：814-816．

[4]Schnake K J,Schaeren S,Jeanneret B．Dynamic stabilization in addition to decompression for lumbar spinal stenosis with degenerative spondylolisthesis[J]．Spine,2006,31(4)：442-449．

2013-12-31）

（本文編輯：田云鵬）

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