陶鐵瑛吳立東林 武譚 偉孟永久

1浙江省紹興市中醫(yī)院骨科 紹興 312000 2浙江大學附屬第二醫(yī)院骨科

2006年3月—2012年4月，我院收治孟氏骨折患兒158例，其中首診診斷時誤漏診43例，誤漏診率27.2%，現(xiàn)對誤漏診原因及治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組43例患兒均為外傷所致，男29例，女 14例，年齡 3～13歲，平均 6.8歲；年齡＜7歲25例（58.1%），年齡≥7歲18例（41.9%）；左側19例，右側 24例；按 Bado[1]分型：Ⅰ型 21例（48.8%），Ⅱ型 6例（14.0%），Ⅲ型 14例（32.6%），Ⅳ型 2例（4.7%）；首診誤漏診本院16例（37.2%），外院27例（62.8%）；誤漏診在2天內確診18例，～1周內確診12例，～2周確診5例，～4周確診5例，＞4周確診3例。誤漏診為軟組織損傷12例，單純尺骨骨折29例，單純尺橈骨骨折2例；158例孟氏骨折患兒中橈神經(jīng)損傷7例，漏診5例，漏診率高達71.4%，其中1例漏診超過4周；14例BadoⅢ型患兒中漏診橈神經(jīng)深支損傷5例。

1.2 診 斷 誤診為軟組織損傷、單純尺骨骨折、尺橈骨骨折，漏診橈神經(jīng)損傷的患兒，均通過仔細詢問病史、細致查體、攝標準肘關節(jié)正側位片、必要時對側攝片加以對比、采用劃線法對肱橈關系進行判斷等方法明確診斷。

1.3 治療方法 非手術治療27例，患兒均為2周內確診，臂叢阻滯麻醉及C型臂X線透視下，若尺骨為青枝骨折，有成角畸形，先矯正尺骨畸形，橈骨頭可自然復位。若尺骨為錯位骨折，可先整復橈骨頭，橈骨頭復位后，尺骨力線也可大部矯正。Ⅰ型、Ⅲ型骨折整復后用長臂石膏后托或傳統(tǒng)小夾板，固定于屈肘110～120度前臂旋后位；Ⅱ型骨折整復后用長臂前后托或傳統(tǒng)小夾板，固定于肘關節(jié)伸直位前臂旋前位。在尺骨移位處及橈骨頭處用寬大壓墊保護，一般固定3～4周，根據(jù)肢體腫脹程度等情況及時調整石膏托及小夾板，開始2周每周拍片復查，拆石膏小夾板后，練習肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動。其中3例患兒1周復查X線見單純尺骨再移位，2例出現(xiàn)尺骨再移位伴橈骨頭脫位，經(jīng)二次復位后糾正；2例患兒2周后復查X線見尺骨再移位伴橈骨頭脫位，復位困難，改手術治療。手術治療18例，其中2例為非手術治療失敗后改手術治療，全麻或臂叢麻醉及C型臂X線透視下，4例尺骨斜形粉碎性骨折患兒，予行閉合復位后克氏針雙針固定，2例BadoⅣ型直接予尺橈骨切開復位固定，橈骨頭閉合復位，均未行環(huán)狀韌帶重建；傷后超過2周確診8例及非手術治療2周復查失敗2例均閉合復位困難，行橈骨頭切開復位加尺骨截骨延長鋼板內固定術，不重建環(huán)狀韌帶，僅關節(jié)囊修補緊縮，術后肘關節(jié)功能位石膏托固定4～6周，拆除石膏后，練習肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動。另漏診橈神經(jīng)深支損傷5例選擇非手術治療，予營養(yǎng)神經(jīng)配合物理治療。

2 治療結果

2.1 療效標準 根據(jù)Mackay[1]病情評定標準：優(yōu)：肘關節(jié)伸曲、旋轉功能正常，橈骨頭無脫位，神經(jīng)功能正常；良：肘關節(jié)伸屈受限20度以內，旋轉受限10度以內，橈骨頭無脫位；差：肘關節(jié)伸屈及旋轉受限在50度以上，橈骨頭半脫位或脫位，肘部肌力和握力明顯減退。

2.2 結 果 本組患兒隨訪1～6年，平均3.6年。非手術治療25例中優(yōu)19例，良5例，差1例，優(yōu)良率達96.0%；手術治療18例中優(yōu)10例，良5例，差3例，優(yōu)良率為83.3%。非手術治療療效差者1例為二次復位后并發(fā)骨化性肌炎患兒。手術患兒中療效差者，1例為并發(fā)感染伴骨化性肌炎，1例術中損傷橈神經(jīng)深支，術后克氏針斷針1例，1例并發(fā)骨化性肌炎。漏診橈神經(jīng)深支損傷者5例通過非手術治療，4例療效優(yōu)，1例漏診超過4周，恢復欠佳，后至省級醫(yī)院進一步手術治療，療效評價良。

3 討論

3.1 定義與分型 孟氏（Monteggia）骨折的傳統(tǒng)定義為尺骨近端1/3骨折合并橈骨頭脫位，但目前孟氏骨折定義已演變?yōu)槌吖墙嘶蛑卸斯钦酆喜锕穷^多方向脫位或骨折的復雜損傷[2]。目前普遍采用Bado分型：Ⅰ型（伸展型）：約占73%，為尺骨骨折向掌側成角，合并橈骨頭向前脫位。Ⅱ型（屈曲型）：約占3%，為尺骨干骨折向背側成角，合并橈骨頭向后脫位。此型多見于成人，兒童少見。Ⅲ型（內收型）：約占23%，為尺骨干骺端骨折向外側成角，合并橈骨頭向外側或前外側脫位。此型常伴有橈神經(jīng)損傷。Ⅳ型非常少見：僅占1%，為尺橈骨骨折合并橈骨頭向前脫位[2]。兒童孟氏骨折若治療不當或延誤治療，可造成陳舊性橈骨頭脫位，影響肘關節(jié)生長發(fā)育，導致肘部畸形、肘關節(jié)失穩(wěn)、下尺橈關節(jié)紊亂等遠期并發(fā)癥。

3.2 誤漏診原因分析 兒童孟氏骨折相對少見，但極易誤診及漏診，據(jù)文獻報道，兒童孟氏骨折的誤漏診率達16～33%[3-4]。本組患兒誤漏診率高達27.2%，究其原因主要有以下幾點：①患者為兒童，特別是年齡較小者，不能確切敘述外傷史及疼痛部位，不配合檢查。②攝片未包括肘關節(jié)，投影中心未在肘關節(jié)，肘關節(jié)體位不標準，影響肱橈關系的判斷。③兒童橈骨頭骨化前，對于正常的解剖關系不熟悉；還有部分尺骨損傷較輕，兒童青枝骨折僅表現(xiàn)為尺骨彎曲變形或尺骨近端皮質皺褶狀。④部分患兒傷后曾做牽拉制動，脫位的橈骨頭自動還納，門急診檢查時未發(fā)現(xiàn)脫位，后再次脫位。⑤醫(yī)生對該病重視、認識不夠。⑥兒童孟氏骨折中，橈神經(jīng)深支損傷多為橈骨頭脫位引起，橈側伸腕長肌肌支肘關節(jié)以上分出，伸腕功能存在，而手部骨間肌由尺神經(jīng)支配，手指可伸直，只是掌指關節(jié)不能背伸，如不仔細檢查，橈神經(jīng)損傷很容易漏診的，多見于BadoⅢ型。

3.3 誤漏診預防措施 ①仔細詢問摔傷病史，細致檢查尺骨、橈骨頭處壓痛。②肘關節(jié)屈伸或前臂旋轉，主動/被動均誘發(fā)或加重疼痛。③X線攝片投照中心在肘關節(jié)，包含前臂全長，必要時對側攝片加以對比。④采用劃線法有助于對肱橈關系的判斷：正位—橈骨頭頸軸線不偏出肱骨頭骨化中心的中外1/3交界區(qū)，側位—無論肘關節(jié)在屈曲多少度位、橈骨頭頸軸線均應穿過肱骨小頭中心。⑤仔細檢查肢體遠端感覺活動情況，避免漏診橈神經(jīng)深支損傷。⑥對于可疑病例應積極治療，按相應孟氏骨折處理，及時拍片復查，2周后去石膏再次評估，決定是否繼續(xù)制動。

3.4 治療方法

3.4.1 新鮮骨折的治療 對兒童新鮮閉合孟氏骨折采用手法治療是一種有效而簡單的治療措施[5]。臨床上兒童關節(jié)閉合復位上限時間為2周，超過2周者多閉合復位困難，需轉手術治療。有些尺骨斜形及粉碎性孟氏骨折，即使診斷明確，閉合復位效果滿意，仍然有20%的橈骨頭發(fā)生移位，對此情況，對尺骨行內固定或外固定架，有利于維持橈骨頭復位[6]。Olney等[7]認為孟氏骨折應同時固定肱橈關節(jié)及尺骨骨折，以避免因單純固定尺骨骨折而發(fā)生橈骨頭再脫位，尤其是合并有橈骨骨折者，BadoⅣ型患兒多需手術治療。手術治療主張閉合復位，閉合復位困難再考慮切開復位，切開復位增加感染、骨化性肌炎等風險；同時反對反復粗暴復位，易導致骨化性肌炎、橈神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

3.4.2 陳舊骨折的治療 傷后超過3周仍未明確診斷及時治療者，即為陳舊性孟氏骨折。對兒童陳舊性孟氏骨折的治療，采用何種截骨方法，環(huán)狀韌帶重建與否，重建的取材與方法，手術時機，手術指證等仍存在很大爭議。有學者報道[8]開放復位橈骨頭是必須的，不需要尺骨截骨；早期學者[9]重視環(huán)狀韌帶修復，認為環(huán)狀韌帶重建可使橈骨頭獲得穩(wěn)定；近來國內外學者[10-11]應用尺骨截骨成角延長，橈骨頭切開復位，不重建環(huán)狀韌帶，僅行關節(jié)囊緊縮，治療兒童陳舊孟氏骨折療效滿意。我們支持后者。尺骨畸形的矯正是兒童孟氏骨折手術成功的關鍵，而橈骨頭的復位是成功治療的標志，環(huán)狀韌帶重建與否，應視情況而定。

3.4.3 橈神經(jīng)損傷治療 兒童孟氏骨折中，如不仔細檢查，橈神經(jīng)深支損傷極易漏診。我們主張早期確診，盡早骨折脫位復位，無需手術探查，采用積極營養(yǎng)神經(jīng)藥物配合物理治療，療效滿意。誤漏診時間較長、遺留神經(jīng)功能障礙、需手術治療者，預后欠佳，可造成嚴重后果。

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