劉青林管 偉楊長平

1浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

2浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院

3浙江省遂昌縣人民醫(yī)院

中重度老年性下瞼外翻改良手術療效觀察

劉青林1管 偉2楊長平3

1浙江省麗水市人民醫(yī)院 麗水 323000

2浙江省麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院

3浙江省遂昌縣人民醫(yī)院

老年性；下瞼外翻；Byron Smith術

老年性下瞼外翻表現(xiàn)為瞼結膜干燥、充血、肥厚甚至角化，淚小點外翻而溢淚，由于淚液刺激造成眼瞼皮膚粗糙，重度下瞼外翻可導致眼瞼閉合不全，角結膜暴露、干燥、角膜上皮脫落、角膜炎、角膜白斑、視力下降，甚至失明[1]。筆者采用Byron Smith術矯正中重度老年性下瞼外翻患者43例（48只眼），經觀察隨訪1～3年，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

2008年3月—2012年3月本院眼科及基層衛(wèi)生適宜技術推廣單位（麗水市蓮都區(qū)人民醫(yī)院、遂昌縣人民醫(yī)院）收治中重度老年性下瞼外翻患者43例（48只眼），男24例（27只眼），女19例（21只眼）。年齡56～86歲，平均70歲，病程6個月～3年，平均24個月。右眼20例，左眼18例，雙眼5例。術前裂隙燈下檢查：48只眼具有不同程度淚小點外翻，淚小點不能接觸眼球，出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，患側瞼結膜干燥、充血、肥厚甚至角化，角膜熒光染色可見點狀染色。瞼外翻的程度不同其臨床表現(xiàn)不同：輕者僅瞼緣離開眼球，瞼結膜并不暴露；中度者瞼緣外翻，部分瞼結膜暴露；重度者全部瞼結膜甚至穹窿結膜暴露在外[2]。本組中度下瞼外翻30例（32只眼），重度下瞼外翻13例（16只眼）。

2 手術方法

①用美蘭畫出皮膚切口線：患者取仰臥位，下頦放平，雙眼向額區(qū)方向注視，距下瞼緣2mm處，由下淚小點下方略外側開始平行睫毛自內向外，直達外眥角下方，順魚尾紋方向轉向外下方并延伸約8mm。②用2%利多卡因加等量0.75%布比卡因（含1: 100 000腎上腺素）局部浸潤麻醉。③沿切口線用11號尖刀片切開皮膚，用彎頭剪刀在瞼板與眼輪匝肌之間向下分離至眶隔，并沿眶隔與眼輪匝肌之間分離至下眶緣。④在外翻眼瞼中外1/3處做瞼緣皮膚、瞼板、瞼結膜的基底向瞼緣的三角形切除，瞼板下緣結膜組織用8-0可吸收縫線間斷縫合，瞼板用6-0可吸收縫線褥式縫合，瞼緣皮膚采用外翻褥式縫合。⑤將下瞼皮瓣向顳上方拉緊，去除外眥多余的三角形皮膚，外眥眼輪匝肌與外眥眶緣深層筋膜加強縫合1針，然后下瞼緣創(chuàng)口用5-0絲線外側間斷、內側連續(xù)縫合。⑥術后術眼涂妥布霉素地塞米松眼膏，敷料加壓包扎48h，皮膚縫線7天拆除，瞼緣縫線10天拆除。

3 治療結果

術后隨訪1～3年，3眼有輕度外翻伴溢淚癥狀，45眼下瞼外翻消失，瞼緣位置正常，淚小點接觸眼球，皮膚疤痕不明顯。治愈率93.75%。

4 討 論

老年性瞼外翻絕大多數(shù)發(fā)生在下瞼，其主要原因由皮膚松弛和眼輪匝肌乏力導致眼瞼水平張力下降，經常合并外眥韌帶松弛、內眥韌帶松弛，另外下瞼縮肌裂開或斷裂、眶脂肪萎縮引起垂直方向的松弛，也可導致瞼緣穩(wěn)定性下降，引起瞼緣向外翻起[3-4]。在老年性下瞼外翻患者中，經常伴有下淚小點外翻、慢性結膜炎癥、皮膚濕疹、溢淚癥狀，老年患者多次拭淚動作進一步加重下瞼外翻，從而引起惡性循環(huán)[4]。術前檢查下瞼結膜、皮膚是否存在急慢性炎癥。部分炎癥患者，術前使用皮質類固醇眼藥水滴眼后，外翻癥狀明顯改善。

對下瞼外翻伴有淚溢患者，術前行淚道沖洗以排除鼻淚管排出系統(tǒng)的阻塞，進行裂隙燈檢查觀察有無結膜松弛或半月皺襞肥大，排除結膜松弛癥引起的溢淚。術前檢查下瞼外翻伴有顯著的淚小點外翻患者，將中號瞼板腺囊腫夾子放在淚小點區(qū)域的眼瞼上，外翻眼瞼，在顯微鏡下用刀片切口一長約5～6mm，高約2～3mm（中點在淚小點下方）的橫橢圓形，橢圓形的上邊位于淚小點下方2.5mm。用顯微剪刀剪除橢圓形的結膜和結膜下組織，移去夾子，用8-0可吸收縫線縫合創(chuàng)口，可吸收縫線可避免術后翻轉下瞼拆線造成的麻煩。

老年性下瞼外翻手術矯正的基本原理是通過縮短眼瞼的橫徑而增強水平張力[3]。對于重度老年性瞼外翻患者，有學者主張先行瞼板“V”型矯正手術后，再施以Kuhnt-Szymanowski術，并取得一定療效，但手術需兩次才能完成[5]，但基層醫(yī)院就診患者大多難以承受兩次手術的醫(yī)療費用；也有學者采用外側瞼板條帶眶骨膜固定術矯正下瞼外翻[6]，此術式適用于治療外眥韌帶松弛導致的老年性下瞼外翻，手術操作復雜，不便于基層醫(yī)院醫(yī)師開展。而Byron Smith改良手術是對Kuhnt-Szymanowski術的改進，手術操作簡單，該術優(yōu)點在于不用切開眼瞼灰線，從而減少對瞼板腺開口的破壞，代之為全層的部分眼瞼切除以增加眼瞼的水平張力[3]。

術中注意事項：①手術切口位置以距下瞼睫毛2mm為宜，由下淚小點下方外側開始平行睫毛自內向外，直達外眥角下方，避免損傷淚小管，睫毛毛囊破壞，睫毛脫離；②通過按住內眥皮膚和外眥部皮膚以綁緊皮膚，11號尖刀片準確沿美蘭切開皮膚，避免切口不整齊；③術中使用電凝止血，保持視野清楚，避免操作粗暴或止血不徹底，使組織損傷過重或血腫形成致后期局部瘢痕組織形成過多等[7]；④將下瞼皮瓣的眼輪匝肌向外側眶緣的顳上方拉緊，觀察眼部的外觀形態(tài)，保持下瞼緣的正?；《?，用美蘭畫出外眥需要去除的多余的三角形皮膚，并用剪刀剪除；⑤下瞼皮瓣外眥眼輪匝肌與外眥眶緣深層筋膜加強縫合1針，起到提吊作用，能有效的提高下瞼皮膚的正常的張力，加強了外翻矯正的滿意度；⑥在瞼緣采用褥式縫合減少瞼緣疤痕和瞼緣切跡形成，術中用鑷子翻轉皮膚，避免內翻，調整連續(xù)縫線，保持松緊一致，可避免組織愈合不平整，減輕術后疤痕形成；⑦術中不必打開眶隔和去除眶脂肪，眶脂肪的減少可引起眶區(qū)塌陷及增加瞼外翻復發(fā)的可能性。對眶隔軟組織薄而松弛者,可用電凝眶隔筋膜，以便縮緊眶隔，增加承受眶內脂肪及瞼板下墜的力量。

老年性下眼瞼外翻的治療，主要是恢復正常的眼瞼結構和位置，保護眼球和視功能，并在此基礎上改善外觀。筆者認為對中重度老年性下瞼外翻患者，采用Byron Smith術進行矯正，療效確切，操作簡單，值得基層醫(yī)院推廣。

［1］瞿佳.眼科學［M］.北京：高等教育出版社，2009：62-63.

［2］范先群.眼整形外科學［M］.北京：北京科學技術出版社，2009：143.

［3］徐乃江，朱惠敏，楊麗，等.眼整形美容手術［M］.上海：上海科技教育出版社，2007：106.

［4］Robert C，Della Rocca，Edward H，et al.（李冬梅譯）眼整形外科手術設計與技術［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：38-40.

［5］陳培正.重度老年性瞼外翻手術矯治臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2001，23（5）：590．

［6］賈桂芹，馮金玲，曾磊，等.外側瞼板條帶眶骨膜固定術矯正下瞼外翻［J］.中華眼科雜志，1999，35（6）：421.

［7］刑新，楊超.眼袋整復術進展與需要把握的幾個問題［J］.中華醫(yī)學美學美容雜志，2006，12：257-259.

2013-06-09