鄭穎 朱明麗

●護(hù)理園地

嚴(yán)重腦出血患者術(shù)后顱內(nèi)壓、腦灌注壓監(jiān)測及護(hù)理對策

鄭穎 朱明麗

腦出血是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，常因用力、情緒激動等因素誘發(fā)。臨床上腦出血發(fā)病十分迅速，主要表現(xiàn)為意識障礙、肢體偏癱、失語等神經(jīng)系統(tǒng)的損害，其起病急驟、病情兇險、病死率高，是目前中老年人致死性疾病之一[1]。近年來有研究表明，早期手術(shù)清除血腫可以使病死率顯著降低，但是術(shù)后易導(dǎo)致諸多并發(fā)癥[2]。因此，嚴(yán)密觀察病情及細(xì)致的護(hù)理工作是降低患者病死率的一個重要部分[3]。近年來，我科共收治38例腦出血患者，在治療和護(hù)理過程中密切監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）和腦灌注壓（CCP），取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2010-06—2012-07共收治38例腦出血術(shù)后患者，男20例，女18例；年齡38～91歲，平均（57.48±12.14）歲；第1天Glasgow評分為（5.18±1.17）分；APACHEⅡ評分為（18.83±2.58）分；監(jiān)測過程中MAP＞110mmHg的比例為（15.04±13.96）%。急診頭顱CT檢查基底節(jié)區(qū)出血23例，皮層下出血4例，合并破入腦室或原發(fā)腦室出血11例。所有患者按多田氏公式[4]計算，出血量均在50ml以上，均給予外科手術(shù)血腫清除術(shù)或腦室外引流；手術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。

1.2 方法 患者在血腫清除手術(shù)結(jié)束時將引流管或傳感器置入術(shù)腔、腦室腔及硬膜下，穿刺不成功則行顱骨鉆孔將光導(dǎo)纖維傳感器放在腦實質(zhì)內(nèi)或硬膜下。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、動脈血氧監(jiān)測、ICP及血壓（SBP與MAP）監(jiān)測5d，每6h計算CPP水平（CPP=MAP-ICP），并設(shè)定改良的監(jiān)控目標(biāo)，維持ICP≤20mmHg，SBP 140mmHg，MAP 80～110mmHg，CPP 60～90mmHg，達(dá)到目標(biāo)值即認(rèn)為存在損傷。

1.3 結(jié)果 28d內(nèi)死亡13例，病死率為34.2%，患者ICP＞20mmHg的比例為（30.79±25.08）%，CPP＜60mmHg的比例為（18.29±22.90）%，CPP＞90mmHg的比例為（14.34±12.37）%。

2 護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 常規(guī)ICU監(jiān)護(hù)，保持床鋪整潔干燥，做好晨、晚間護(hù)理，防止患者發(fā)生壓瘡。協(xié)助患者采取半臥位或高枕臥位，頭位抬高30～45°，定時翻身叩背，保持呼吸道通暢，防止誤吸及肺部感染。

2.2 加強(qiáng)病情的觀察 （1）意識：通過角膜反射、針刺反應(yīng)及壓眶反射了解患者有無意識障礙和意識障礙程度；如果意識狀態(tài)加深，有再出血及發(fā)生腦疝的可能。（2）瞳孔：若出現(xiàn)手術(shù)同側(cè)的瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射遲鈍或消失，同時伴隨患者意識狀態(tài)的改變，則為繼發(fā)性顱內(nèi)再次出血的征兆。（3）呼吸及脈搏：認(rèn)真觀察患者呼吸的類型、節(jié)律、深淺度，若出現(xiàn)血壓增高，同時脈搏減慢，呼吸淺表，則提示腦疝可能。（4）飲食護(hù)理：昏迷患者應(yīng)在術(shù)后第3天留置胃管，鼻飼時及時回抽胃液，動態(tài)觀察有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。由于應(yīng)激反應(yīng)后血糖會隨之增高，因此醫(yī)護(hù)人員需每天對患者進(jìn)行末梢血糖的監(jiān)測3～4次；血糖持續(xù)升高者應(yīng)采用胰島素治療，將血糖控制在正常范圍。

2.3 引流管護(hù)理 嚴(yán)密觀察引流管道的通暢，準(zhǔn)確記錄引流液的量及顏色，防止引流管堵塞、扭曲、脫出。如患者ICP持續(xù)升高，引流量減少，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)引流管堵塞，在無菌操作下立即用0.9%氯化鈉溶液沖洗。保證整個引流系統(tǒng)的無菌性，防止顱內(nèi)感染的發(fā)生。

2.4 ICP監(jiān)測儀管理與有創(chuàng)ICP監(jiān)測期間的護(hù)理 （1）確保監(jiān)測裝置正常，監(jiān)測前對監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行性能測試，每次監(jiān)測前均要校準(zhǔn)“0”點。（2）保持ICP監(jiān)測的準(zhǔn)確性，各種操作如：翻身、吸痰、躁動、尿潴留等，均可影響ICP值。因此，操作動作必須輕柔，盡量減少刺激，及時發(fā)現(xiàn)、排除外界因素的干擾。當(dāng)顱內(nèi)血腫、嚴(yán)重腦水腫、傷口疼痛、缺氧等，可出現(xiàn)躁動不安，應(yīng)及時查找原因，對癥處理，必要時使用鎮(zhèn)靜劑，讓患者平靜后測量，確保ICP監(jiān)測的準(zhǔn)確性。（3）正確解讀ICP變化，及時匯報醫(yī)師并處理。（4）嚴(yán)密觀察患者體溫的變化，將體溫控制在36～37℃。如有體溫升高應(yīng)及時采取降溫措施，如物理降溫或藥物降溫。對因中樞性高熱使ICP持續(xù)升高的采取冬眠亞低溫治療。（5）在ICP監(jiān)測過程中將預(yù)防顱內(nèi)感染作為護(hù)理重點，要保持監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及引流裝置的全封閉，避免漏液。放置引流導(dǎo)管和光纖探頭時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，各管道接頭每天碘伏消毒4～6次，并用無菌紗布包裹。患者頭下鋪墊無菌敷料墊，每4h更換1次，盡量縮短ICP監(jiān)測的時間。及時觀察腦脊液的顏色，當(dāng)腦室引流瓶內(nèi)腦脊液達(dá)到最高刻度時通知醫(yī)師更換引流瓶，更換前夾閉引流管，以防腦脊液逆流入腦室引起感染。

3 討論

嚴(yán)重自發(fā)性腦出血患者的高病死率除了與血腫本身有關(guān)外，繼發(fā)性損傷也是非常重要的因素。在臨床工作中，對腦出血患者一般采用生命體征、持續(xù)血壓、ICP和CPP的監(jiān)測來判讀疾病的變化，其與護(hù)士的專業(yè)能力、觀察是否細(xì)微、是否有高度的責(zé)任心等密切相關(guān)。本研究患者病死率34.2%，遠(yuǎn)低于同期相關(guān)報道[5]，除與治療相關(guān)外，規(guī)范的護(hù)理也是至關(guān)重要的。如不能早期發(fā)現(xiàn)，則直接影響患者的預(yù)后[6-7]。

目前，醫(yī)護(hù)人員通過對生命體征、意識、瞳孔變化來判斷ICP，但準(zhǔn)確性較差，有創(chuàng)的ICP監(jiān)測不僅可提供患者ICP的信息，也反映了干預(yù)治療的效果?？刂艻CP＜20mmHg有助于降低腦出血患者病死率。同時，保證適當(dāng)?shù)腃CP對腦出血患者預(yù)后極其重要，過低的CCP會造成腦供血不足，最終導(dǎo)致病死率增加[8]；而過高的CCP會進(jìn)一步加重腦水腫而致預(yù)后差。本研究結(jié)果顯示，患者ICP＞20mmHg、CCP＜60mmHg或＞90mmHg的比例均明顯低于相關(guān)報道[5-7]，所以預(yù)后較好，與之前的研究結(jié)果基本相符[5]。因此，筆者認(rèn)為將控制ICP＜20mmHg，CCP 60～90mmHg。使用有創(chuàng)ICP監(jiān)測，能夠更好地觀察到患者ICP的變化。

在ICP監(jiān)測與CCP維持的過程中，護(hù)理的作用至關(guān)重要。作為一位優(yōu)秀的護(hù)理工作人員，一定要充分了解ICP增高的各種臨床征象，及時發(fā)現(xiàn)病情變化妥善處理，在監(jiān)測過程中如發(fā)現(xiàn)ICP緩慢升高，伴有呼吸困難，脈搏血氧飽和度（SpO2）下降，而患者意識、瞳孔無明顯變化時，應(yīng)考慮有呼吸道阻塞，及時清除呼吸道分泌物，保證氣道通暢。ICP過低時，要防止出現(xiàn)低顱壓。腦脊液引流過快、過多可導(dǎo)致低顱壓，甚至出現(xiàn)腦室塌陷，患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、厭食、脈搏細(xì)速、血壓降低等癥狀，嚴(yán)重時表現(xiàn)為表情淡漠、嗜睡甚至昏迷，應(yīng)抬高引流裝置，緊急時可從引流管滴入0.9%氯化鈉溶液并及時匯報醫(yī)師。顱內(nèi)感染是有創(chuàng)ICP監(jiān)測最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥，各個醫(yī)院發(fā)生率差異較大[9]，與手術(shù)本身及術(shù)后護(hù)理密切相關(guān)。根據(jù)感染嚴(yán)重程度，給予局部或全身抗生素治療；也可行腰大池引流術(shù)，保持腦脊液引流通暢，并鞘內(nèi)注射敏感抗生素；必要時去除引流管，但一旦發(fā)生顱內(nèi)感染預(yù)后均較差，所以，治療的重點在于預(yù)防感染的發(fā)生。要求每天記錄引流量及性質(zhì)、更換敷料和引流袋，并注意無菌操作；出現(xiàn)導(dǎo)管引流不暢時立即以0.9%氯化鈉溶液沖洗；每天行腦脊液常規(guī)、生化檢查，定期行腦脊液培養(yǎng)。側(cè)腦室引流管留置一般不超過7d[10]。

綜上所述，對嚴(yán)重腦岀血術(shù)后患者進(jìn)行ICP、血壓控制，CCP監(jiān)測和嚴(yán)格的護(hù)理，有利于臨床醫(yī)師掌握更多患者的顱內(nèi)信息，了解干預(yù)和治療的效果，最終有助于降低患者病死率。

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2013-03-22）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院危重病醫(yī)學(xué)科

鄭穎，E-mail：zyk97091@163.com