王春靈 周苑苑

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，上海 200032)

近年來，血栓、動脈粥樣硬化、血管狹窄閉塞性病變等疾病的發(fā)病率不斷上升，血管介入治療的應(yīng)用也隨之增多。以往對于該類疾病的治療受手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、造影設(shè)備的制約，往往要分時段、多批進(jìn)行。 “血管介入復(fù)合”手術(shù)室的出現(xiàn)，將實時影像診斷、血管介入和外科手術(shù)治療在同一單元、同一時間有機(jī)地結(jié)合創(chuàng)造了手術(shù)新模式，體現(xiàn)了血管疾病治療領(lǐng)域發(fā)展的最新趨勢[1]。

1 血管介入復(fù)合手術(shù)和復(fù)合手術(shù)室單元

早在10年前血管介入復(fù)合手術(shù)已被應(yīng)用于心臟疾病的外科治療,但當(dāng)時僅作為一種分期治療的策略或術(shù)后的介入補救手段而已[2]。隨著數(shù)字式減影血管造影、血管穿刺技術(shù)、腔內(nèi)對比劑和血管腔內(nèi)技術(shù)等關(guān)鍵技術(shù)的飛速發(fā)展，為現(xiàn)代的“血管介入復(fù)合”技術(shù)的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。復(fù)合手術(shù)已被重新定義為: 結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)，由血管介入與外科手術(shù)互輔，對疾病進(jìn)行診斷和治療的綜合技術(shù)(hybrid procedure),又稱為“鑲嵌”技術(shù)。其核心內(nèi)容是：由外科醫(yī)師使用介入器械,在一個較特殊的手術(shù)室單元,在影像學(xué)的指導(dǎo)下，結(jié)合其他常規(guī)血管外科手術(shù)完成血管疾病的治療。

2 血管介入手術(shù)室單元的要求

2.1 血管介入手術(shù)室單元的基礎(chǔ)要求 復(fù)合手術(shù)室單元在基于手術(shù)室潔凈度的要求上更強調(diào)了它的多功能性。血管外科復(fù)合手術(shù)的基本配備既要滿足影像學(xué)檢查要求，又要符合常規(guī)手術(shù)的需要。故復(fù)合手術(shù)室單元應(yīng)具備以下條件[3]：1)對建筑結(jié)構(gòu)的要求應(yīng)按照數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography,DSA)設(shè)備對機(jī)房結(jié)構(gòu)的要求設(shè)計；2)除設(shè)備自身重量對建筑物承重的要求外，還要考慮機(jī)房防護(hù)墻體防輻射的因素，一般要求對架空層機(jī)房的承重結(jié)構(gòu)梁加固處理；3)為方便安裝設(shè)備時鋪設(shè)電纜設(shè)施，機(jī)房內(nèi)應(yīng)預(yù)留地溝空間；安裝在架空樓層的機(jī)房內(nèi)外地面應(yīng)有100～200 mm的落差，以便靈活設(shè)置地溝；4)層高設(shè)計要考慮手術(shù)無影燈、懸吊式圖像顯示器、空調(diào)、空氣凈化流通設(shè)備所需的空間，避免與梁、柱沖突；懸吊式DSA還需考慮固定機(jī)架的龍骨、電纜橋架等設(shè)施的安裝空間，一般龍骨底面凈高≥3000 mm；5)機(jī)房墻體應(yīng)滿足放射防護(hù)的要求，采用實心粘土磚砌實，總厚度為370 mm，并加防護(hù)材料作墻體，總防護(hù)強度≥2～2.5鉛當(dāng)量；6)水、電、網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療管道的配置，應(yīng)在規(guī)劃建造復(fù)合手術(shù)室時，給予充分考慮。

2.2 血管介入復(fù)合手術(shù)室單元的設(shè)備 復(fù)合手術(shù)室單元內(nèi)應(yīng)具備麻醉、監(jiān)護(hù)、體外循環(huán)設(shè)備；中心供氧、空氣層流系統(tǒng)；DSA、B超、CT及MR等影像檢查設(shè)備；實時獲取或通過醫(yī)學(xué)影像數(shù)據(jù)傳輸及儲存系統(tǒng)(picture achieving and communication systems，PACS)等。手術(shù)床需為成長軸可旋轉(zhuǎn)并能滿足X線透視的專用手術(shù)床。如此多樣的設(shè)備對手術(shù)室的無菌潔凈要求也是一個巨大的考驗。

我院采用移動式DSA影像設(shè)備，其優(yōu)點是：使用靈活，設(shè)備利用率高，場地改造難度低。復(fù)合手術(shù)室在滿足各組合要求的基礎(chǔ)上，理論上可作為多學(xué)科多科室共用。對于DSA設(shè)備的維修，須向DSA設(shè)備原廠購買保修服務(wù)。由于復(fù)合手術(shù)室單元位于整個手術(shù)中心內(nèi)，其衛(wèi)生及日常管理均應(yīng)由手術(shù)室統(tǒng)一負(fù)責(zé)。此外對于消毒隔離、感控設(shè)備維護(hù)、耗材基數(shù)及有效期管理等人員數(shù)量及工作職責(zé)均應(yīng)做出明確界定，分工協(xié)作。

3 復(fù)合手術(shù)室的臨床運用

目前，在血管外科領(lǐng)域，“血管介入與手術(shù)復(fù)合技術(shù)”的應(yīng)用日趨廣泛。當(dāng)單一傳統(tǒng)手術(shù)方法難以徹底解決病患問題時,就需要借助腔內(nèi)導(dǎo)管技術(shù),在實時影像學(xué)指引下,實施血管腔內(nèi)治療。該技術(shù)最適用于[5]：1)當(dāng)單獨采用外科手術(shù)或?qū)Ч芙槿刖鶡o法取得滿意效果時；2)當(dāng)外科手術(shù)和導(dǎo)管介入技術(shù)聯(lián)合使用可減少對患者的侵入性損害和創(chuàng)傷時。

動脈狹窄性疾病，動脈擴(kuò)張性疾病，靜脈疾病常適用于復(fù)合手術(shù)。該手術(shù)方式還適合治療先天性血管畸形、動靜脈瘺、血管外傷等難治性疾病。

4 血管介入復(fù)合手術(shù)的配套護(hù)理管理

4.1 嚴(yán)格查對制度 對耗材應(yīng)仔細(xì)核對確認(rèn)，避免浪費；嚴(yán)防異物置于血管腔內(nèi)；術(shù)中醫(yī)囑應(yīng)重復(fù)核對、及時簽字；確認(rèn)術(shù)中藥物清點清楚后再與病房交接。

4.2 器械保管 搶救藥品和設(shè)備由專人管理，手術(shù)所用的導(dǎo)管、導(dǎo)絲及各種相關(guān)器材由專人管理，便于拿??；在導(dǎo)管柜內(nèi)設(shè)有專用的外科物品柜，有效期可達(dá)半年的手術(shù)器械以及各類心血管手術(shù)常用縫線、耗材等，由手術(shù)室加鎖保管；留有備用鑰匙以備急救；設(shè)立基數(shù)卡，對柜內(nèi)的物品數(shù)量及有效期進(jìn)行登記，一式兩份，分別存放于柜內(nèi)及手術(shù)室責(zé)任護(hù)士處，定期檢查基數(shù)及置換近有效期物品。

4.3 制定術(shù)中應(yīng)急預(yù)案 術(shù)中大出血，心跳驟停等意外的搶救措施預(yù)案；患者安全如交叉感染、導(dǎo)管滑脫或堵塞，墜床等問題的防護(hù)預(yù)案；明確高危環(huán)節(jié)、熟練搶救配合實施的責(zé)任管理制預(yù)案。

5 結(jié) 論

目前，血管介入復(fù)合手術(shù)的臨床治療應(yīng)用日趨廣泛?！鞍踩?、高效、多功能、愈合快”的特點使血管介入復(fù)合手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展，特別是當(dāng)疾病嚴(yán)重危及患者生命時,如何更有效地利用復(fù)合手術(shù)室采取及時、果斷、正確的治療是今后外科醫(yī)護(hù)人員努力的重點。血管介入復(fù)合手術(shù)作為多學(xué)科融合的產(chǎn)物,目前仍處于起步階段，如何加強管理和技術(shù)支持、逐步完善發(fā)揮其潛力，值得我們更深入的探討。

[1]Reicher B ,Poston RS,Mehra MR ,et al.Simultaneous“hybrid ”percu2taneous coronary intervention andminimally invasive surgical bypassgrafting: feasibility,safety,and clin2ical outcomes [J] .Am Heart J,2008,155(4):661-667.

[2]徐仲英，胡海波，黃連軍，等.介入技術(shù)與外科手術(shù)聯(lián)合治療復(fù)雜先天性心臟病的臨床研究[J] .中華心血管病雜志,2004,32(2):144-147.

[3]焦永春，王燕平，武軍，等.新型雜交手術(shù)室的設(shè)計，中國醫(yī)學(xué)裝備[J].2012，9(12)：124-130.

[4]Bacha EA ,Hijazi ZM.Hybrid p ro2cedures in pediatric cardiac surgery[J].Semin Thorac Cardiovasc SurgPediatr Card Surg Annu ,2005,8(1):78-85.