趙麗麗，朱洪權(quán)，李愛麗＊，韓英博

（1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 檢驗科，吉林 長春 130041）

1 臨床資料

患者，男，62歲。因頭痛、發(fā)熱伴惡心嘔吐10天入院?；颊哂谌朐呵?0天放羊歸來后出現(xiàn)皮膚瘙癢，周身皮膚出現(xiàn)紅疹，頭痛，惡心、嘔吐，發(fā)熱，體溫最高達38.5℃。頸部發(fā)硬，無法轉(zhuǎn)動。入院查體：體溫37.0℃，血壓90／60 mm Hg，心率57次／分，皮膚可見紅疹，咽部無充血，頸部淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，腹肌無緊張，肝脾未觸及，四肢關(guān)節(jié)無紅腫及結(jié)節(jié)，神清，語利。眼球運動良好，示齒居中，無口角歪斜，伸舌居中。頸項強直，克氏征、布氏征陰性。雙側(cè)病理反射陰性，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查：頭部MR：右側(cè)腦干內(nèi)多發(fā)斑點狀長T1長T2信號。血常規(guī)：中性粒細胞百分比45.8%，淋巴細胞百分比42.0%，嗜堿性粒細胞百分比1.3%。肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶1397 U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶464 U／L，總蛋白53.3 g／L，白蛋白33.2 g／L，總膽紅素29.40μmol／L，直接膽紅素7.20μmol／L，間接膽紅素22.20μmol／L，堿性磷酸酶171，Y－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶206.0 U／L，膽堿脂酶3604 U／L，總膽汁酸65.7μmol／L，纖維結(jié)合蛋白185 mg／L。心肌酶：乳酸脫氫酶583 U／L，a－羥丁酸脫氫酶303 U／L。甲型肝炎病毒抗體陰性，戊型肝炎病毒抗體陰性，血沉2.0 mm，流行性出血熱IgG陰性，流行性出血熱Ig M弱陽性。肝膽脾CT提示脾大?；颊邽槔夏昴行裕饕憩F(xiàn)為頭痛伴惡心嘔吐，查體可見頸項強直，項強4指，克氏征、布氏征陰性，考慮腦膜炎可能性大。查腦脊液壓力150 mm H2O，呈無色透明，腦脊液常規(guī)檢查：外觀 無色透明，潘氏試驗陰性，白細胞總數(shù)7×106／L。根據(jù)患者病史及相關(guān)化驗回報，結(jié)合患者以牧羊為生，長期接觸羊群，本次發(fā)病出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、肝功能改變，且有牛羊密切接觸史，高度考慮布氏桿菌病。最后經(jīng)查試管凝集試驗1∶800陽性而確診布氏桿菌病，隨后轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。

2 討論

布氏桿菌病是由布氏桿菌感染所引起的急慢性人畜共患疾病，該病屬于自然疫源性傳染病，在全世界各地都有廣泛的分布［1］。我國主要流行于吉林省、內(nèi)蒙古自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和黑龍江省等牧區(qū)［2］，嚴重威脅著人類和多種動物的生命健康。人類布氏桿菌病的感染一方面是由于接觸患病家畜，另一方面是由于接觸或食用帶有病菌畜產(chǎn)品及其食品［3］。此外接觸布氏桿菌的實驗室人員可能因防護不夠嚴密而引起感染［4］。布氏桿菌致病機制主要是通過細菌自身釋放的多種毒力因子侵入宿主細胞并躲避宿主的免疫清除而引起宿主的感染，并能夠成功躲避宿主免疫系統(tǒng)的監(jiān)視［5］。布氏桿菌侵犯全身多處器官和組織，包括腦脊髓、血管、氣管支氣管、泌尿生殖器官、消化道等，以肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓等單核吞噬系統(tǒng)最常見［6－8］。可通過病原檢查、血清學(xué)檢測、PCR檢測來進行布氏桿菌病診斷［9－11］。臨床上治療布氏桿菌常用藥物主要為兩大類，殺菌類（利福霉素類、喹諾酮類等）和抑菌類（氨基糖甙類、磺胺類和四環(huán)素類），因部分藥物不良反應(yīng)大，且容易產(chǎn)生耐藥導(dǎo)致治療失敗，目前臨床治療上強調(diào)抗生素聯(lián)合應(yīng)用［12］。

布氏桿菌病發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)極其復(fù)雜這給診斷帶來較大難度，是容易導(dǎo)致誤診的主要原因。由于布氏桿菌菌體本身存在變異，且全身累及臟器較多，臨床表現(xiàn)變化多端，此外藥物的濫用，使其波狀熱的特征不典型，致使臨床醫(yī)生有一種無從著手感。雖然有時布病某一癥狀和體征典型，如表現(xiàn)為咽喉紅腫、頭痛、乏力、全身肌肉酸痛等則易被誤診為上呼吸道感染癥狀；因抗結(jié)核藥物中鏈霉素、利福平等對本病有治療作用，實驗性抗結(jié)核治療后臨床癥狀可部分緩解，故可誤診為結(jié)核病。此外布氏桿菌病也可以通過消化道和呼吸道傳播，而且通過飲食和呼吸道傳染者相對于接觸病畜而致病者而言其癥狀較輕而且不典型，非容易誤診。本病例中，患者以頭痛、發(fā)熱、嘔吐為主要表現(xiàn)起病，查體可見頸項強直，極誤診為腦膜炎，因此臨床中遇到以腦膜炎形式起病的患者及時行腰椎穿刺明確有無顱內(nèi)感染及感染病原體分類是非常有意義的，該患者反復(fù)發(fā)熱原因為免疫細胞吞噬血液中的病原菌并將其帶到肝、脾、淋巴結(jié)等處，在上述器官進行增殖形成大量的致病菌，這些病原菌多次進入血液而導(dǎo)致各種臨床癥狀的反復(fù)出現(xiàn)，因此形成波浪式熱型。該患頸項強直為布氏桿菌侵犯骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)表現(xiàn)。此外該患者血常規(guī)異常，脾大極易誤診為血液系統(tǒng)疾病，因此臨床中遇到上述癥狀患者不能除外布氏桿菌感染，必須進行相關(guān)檢查以明確有無布病。本病例中患者病前有放牧史，因此詳細詢問病史、職業(yè)、飲食習(xí)慣、居住地區(qū)有助于臨床醫(yī)生想到布病的可能，此外，全面的查體也是非常必要的，凡遇可疑布氏桿菌病的發(fā)熱病人，均應(yīng)行病原檢查、血清學(xué)檢測、血培養(yǎng)等輔助檢查。對長期間斷發(fā)熱病人伴有神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等并發(fā)癥，給予常規(guī)治療效果不顯著時，必須要拓展診療思路、建立整體觀念和內(nèi)在聯(lián)系，應(yīng)想到本病的可能性。對于明確診斷布氏桿菌病的患者，應(yīng)告知患者及家屬本病治療的長期性和易復(fù)性，以減少復(fù)發(fā)及慢性布氏桿菌病出現(xiàn)。另外，做好預(yù)防接種和病畜的管理工作，也是控制本病的主要措施。

［1］張卓然，倪語星.臨床徽生物學(xué)和徽生物檢驗［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：184－186.

［2］Zhou Y，Ding QL.Brucellosis in non？pasturing areas：an analysisof 32 cases［J］.Hebei Yi Yao，2009，31：1377.

［3］Schoonman L.Epidemiology of leptospirosis and other zoonotic diseases in cattle in Tanzania and their relative risk？to public health［M］.University of Reading，UK，2007：98－102.

［4］Fiori PL，Mastrandrea S，Rappelli R，et al.Brucella abortus infection acquired in microbiology laboratories［J］.J Clin Microbial，2000，38：2005.

［5］Fugier，E.，G.Pappas，and J.P.Gorvel，Virulence factors in brucellosis：implications for aetiopathogenesis and treatment［J］.Expert Rev Mol Med，2007，9（35）：1.

［6］劉 佳，付成濤，陳曉紅.布氏桿菌病229例臨床分析［J］.浙江大學(xué)學(xué)報，2012，41（6）：

［7］Romano A，Giordano S.Abbagnato L，et al.Reports on nine cases of spondylodiscitis［J］.Infaz Med，2008，16（2）：103.

［8］Thomas J，Uta K，Reinhard B，et al.Neurobrucellosis with thalamic infarction；a case report［J］.Neurol Sci，2008.29：481.

［9］丁家波，毛開榮，陳小云，等.8株布氏桿菌31基因的序列分析［J］.中國獸藥雜志，2006，40（3）：13.

［10］孫耀貴，黃姜生，陳 佳.三種血清學(xué)方法檢測奶牛布魯氏菌病的比較試驗［J］.黑龍江畜牧獸醫(yī)，2005（1）：42.

［11］Lecaroz C，Blanco－Prieto MJ，Burrell MA，et al.Intracellularkilling of Brucella melitensis in human macmphages with micmsphere－encapsulated gentamicin［J］.Antimicrob Chem－other，2006，58（3）：549.

［12］鄭文艷，張專才，曲 芬.20例布氏桿菌病臨床分析［J］.傳染病信息，2011，24（1）：37.