梁 宇任勝?gòu)?qiáng)*蔡雅富劉星明

徐立奇1桑乾宏1王強(qiáng)輝1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江寧波解放軍第113醫(yī)院泌尿外科（寧波 315040）；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

腹腔鏡下預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌患者8例報(bào)道

梁 宇1任勝?gòu)?qiáng)1*蔡雅富1劉星明1

徐立奇1桑乾宏1王強(qiáng)輝1沈 乾1祖雄兵2

1. 浙江寧波解放軍第113醫(yī)院泌尿外科（寧波 315040）；

2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院泌尿外科

目的討論預(yù)防性腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)治療陰莖癌的臨床療效。方法回顧性分析8例（16側(cè)）接受腹腔鏡下預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料。依據(jù)股三角體表標(biāo)志建立3個(gè)Trocar，從股三角尖端向頭側(cè)分離皮瓣，清掃邊界上至腹股溝韌帶、下至股三角尖端、內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)，外側(cè)界至縫匠肌外緣，清掃界限內(nèi)的腹股溝淺深組淋巴結(jié)群。結(jié)果8例（16側(cè)）腹腔鏡下預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)均順利完成，清掃手術(shù)時(shí)間平均每側(cè)（103±18.4）min（8例患者按16側(cè)計(jì)算），出血量平均（48.5±7.5）mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)目平均每側(cè)（8.8±1.8）枚，總計(jì)141枚淋巴結(jié)，其中2例患者各自在一側(cè)中發(fā)現(xiàn)1枚陽(yáng)性淋巴結(jié)。術(shù)后1例（1側(cè)）切口蜂窩織炎，2例（共計(jì)2側(cè)）下肢水腫。隨訪時(shí)間為9～33個(gè)月，平均（24±10.5）月，所有患者腹股溝區(qū)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。結(jié)論 腹腔鏡下預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種針對(duì)陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)安全、有效的治療手段，且術(shù)后并發(fā)癥少，皮瓣壞死低。

陰莖腫瘤; 腹股溝; 淋巴結(jié)切除術(shù); 腹腔鏡

陰莖癌為男性生殖系統(tǒng)的惡性腫瘤之一，約占男性腫瘤1%，多見于40～60歲有包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的病人。目前陰莖癌的治療手段仍以手術(shù)治療為主，聯(lián)合放療、化療、激光治療等。手術(shù)治療包括陰莖部分切除或陰莖全切除術(shù)以及髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。但經(jīng)典根治性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)雖然清掃范圍廣、控瘤效果確切，但切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥非常高。即使是改良根治術(shù)，如：Catalona 改良術(shù)、腹股溝皮橋術(shù)式、保留大隱靜脈的改良根治術(shù)[1]等，雖然術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生較根治術(shù)下降，但術(shù)后的控瘤效果受到了質(zhì)疑。因此開放腹股溝淋巴結(jié)清掃一直困擾著醫(yī)生和患者。回顧我科于2011年9月至2013年9月收治的8例接受腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)陰莖癌患者的臨床資料，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

本組8例，年齡40～69歲，平均年齡58.8歲，其中6例一期陰莖全切或部分切除術(shù)+腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例二期腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，原發(fā)灶病理7例鱗狀細(xì)胞癌，1例疣狀細(xì)胞癌。根據(jù)UICC（2009年）TNM分期：pT1期2例，pT2期6例；8例體查均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌證，盆腔B超和增強(qiáng)CT排除了遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移；常規(guī)抗生素治療1～2周。

二、方法

術(shù)前在股部皮膚標(biāo)記股三角邊界以及股動(dòng)靜脈體表標(biāo)志。采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，雙下肢分開外展，膝關(guān)節(jié)彎曲，術(shù)中先行陰莖部分切除或全切操作后（原發(fā)灶未切除的病例）再留置導(dǎo)尿管。在股三角頂點(diǎn)向下約2cm處做一1.0～1.5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下，可使用剪刀將切口周圍皮下淺筋膜鈍性分離創(chuàng)建一間隙，盡量朝上向兩側(cè)分離超過(guò)5cm以方便創(chuàng)建手術(shù)操作層面。然后從切口處置入10mm套管（也可用Trocar模擬手指在淺筋膜層游離），接入CO2充氣，壓力維持15mmHg，術(shù)中將壓力降低調(diào)至10～12mmHg。然后置入30°觀察鏡，分別距離第一切口約6cm，股三角內(nèi)、外側(cè)標(biāo)記線外約3～4cm處分別穿刺5mm、10mm套管，其中觀察鏡置入10mm套管，兩側(cè)的5mm、10mm套管分別置入吸引器和超聲刀。沿Scarpa筋膜平面將皮下、深筋膜間分離創(chuàng)建操作空間，分離過(guò)程中皮下與深筋膜間的脂肪纖維組織可用超聲刀直接切斷。當(dāng)皮瓣分離后，整個(gè)操作空間由皮膚、皮下組織組成頂,供應(yīng)皮膚皮下的血管與淋巴結(jié)被完整保留下來(lái)；而底部是深層組織，其內(nèi)有淺組淋巴組織、大隱靜脈、闊筋膜和大腿深層肌肉群。整個(gè)清掃手術(shù)首先從股三角的尖部開始，在Camper's筋膜淺層與Scarpa's筋膜之間向頭側(cè)分離，向上超過(guò)腹股溝韌帶上直至暴露精索，將清掃的上極脂肪組織和淋巴結(jié)向下分離，內(nèi)側(cè)界為長(zhǎng)收肌內(nèi)側(cè)，外側(cè)界至縫匠肌外緣，通過(guò)解剖出大隱靜脈，并以之為標(biāo)志，清掃腹股溝淺組淋巴結(jié)群。將股靜脈前面的淋巴脂肪組織清除后，切開股鞘，游離出股動(dòng)脈和股靜脈，將股管內(nèi)的脂肪和淋巴組織取出（深組術(shù)中冰凍），使股血管骨骼化。將標(biāo)本放入標(biāo)本袋內(nèi)經(jīng)10mm套管取出。術(shù)后負(fù)壓吸引腹股溝區(qū)加壓包扎2～5d，直至引流液小于15mL且連續(xù)2d后拔除負(fù)壓引流管。

結(jié) 果

8例16側(cè)腹腔鏡手術(shù)組無(wú)一側(cè)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。其中：每側(cè)淋巴清掃手術(shù)時(shí)間90～145min，平均（103± 18.4）min，術(shù)中出血量30～70mL，平均（48.5±7.5）mL，清掃淋巴結(jié)數(shù)目為4～12枚/側(cè)，平均8.8±1.8枚/側(cè)，8例16側(cè)總計(jì)清掃出141枚淋巴結(jié)，其中2例患者各自在一側(cè)發(fā)現(xiàn)1枚陽(yáng)性淋巴結(jié)（總計(jì)2枚）。引流管留置時(shí)間5～10d，平均（7.6±1.5）d。術(shù)區(qū)切口完全愈合時(shí)間7～12d，平均（8.8±2.1）d。術(shù)后并發(fā)癥：8例患者共計(jì)16側(cè)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥：1側(cè)出現(xiàn)切口蜂窩織炎（口服抗生素，未影響切口愈合），2側(cè)下肢水腫（術(shù)后3月內(nèi)無(wú)特殊處理均自行消退，未影響日常生活）。余患者無(wú)皮膚壞死、血清腫、淋巴囊腫、下肢靜脈血栓等，隨訪時(shí)間為9～33個(gè)月，所有患者腹股溝區(qū)無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

討 論

腹股溝有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其范圍、程度是影響陰莖癌患者預(yù)后的重要因素。一項(xiàng)單中心研究[2]指出，無(wú)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陰莖癌患者5年生存率可達(dá)46%～100%，平均約73%；而有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者即使行淋巴結(jié)清掃術(shù)，其5年生存率也降至0～86%，平均約60%。同時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度也顯著影響了生存率[3]，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)未超過(guò)2個(gè)的患者其5年生存率為77%，一旦轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)超過(guò)2個(gè)，患者的5年生存率可降至25%。顯然，盡早行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)可提高患者的生存率，尤其是不能用檢測(cè)手段檢出的微轉(zhuǎn)移灶在轉(zhuǎn)變成臨床病灶之前的患者更是能從早期淋巴結(jié)清掃術(shù)中獲益，因此我們認(rèn)為對(duì)陰莖癌患者尤其是N0期的患者施行預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是必要的。最初Korkes等[4]提出了腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的理念，2008年Tobias-Machado等[5]對(duì)15例陰莖癌患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果顯示腔鏡組與開放組在手術(shù)時(shí)間及清掃出的淋巴結(jié)數(shù)目并無(wú)明顯差別，隨訪平均31.9月均無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)；同時(shí)開放組術(shù)后并發(fā)癥率為70%，腔鏡組并發(fā)癥率僅20%，大大縮短了患者的手術(shù)時(shí)間，因此認(rèn)為腹腔鏡淋巴結(jié)清掃術(shù)是可行的，不僅控瘤效果可靠還能顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率。國(guó)內(nèi)首次報(bào)道該術(shù)式的是張杰秀等[6]，2009年對(duì)一名淋巴結(jié)觸診陰性患者進(jìn)行了雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后隨訪的3個(gè)月內(nèi)除淋巴瘺致拔管時(shí)間延長(zhǎng)外，并未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

我們體會(huì)腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)能順利完成的關(guān)鍵步驟之一是皮下操作空間的建立。但在建立皮下操作空間之前，術(shù)前對(duì)病人兩側(cè)股三角邊界做標(biāo)記是非常有幫助的，因?yàn)楣扇堑捏w表標(biāo)記不僅幫助套管的放置，而且術(shù)中有助于手術(shù)面和清掃邊界的判斷。張杰秀等[6]報(bào)道的一例腹腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中，術(shù)中就出現(xiàn)左下肢淋巴脂肪組織切除范圍過(guò)大，出現(xiàn)手術(shù)耗時(shí)4h10min，且術(shù)后出現(xiàn)淋巴瘺200mL/d，明顯多于右側(cè)。另外Sotelo等[7]提出也可在術(shù)前行多普勒超聲檢查腹股溝區(qū)，了解區(qū)域淋巴結(jié)分布情況，從而盡量控制手術(shù)范圍。對(duì)于操作空間的建立，我們用的是在標(biāo)記的股三角頂點(diǎn)（即內(nèi)收肌和縫匠肌交界的體表投影）向下一橫指約2cm處做一1.0～1.5cm的切口，逐層切開皮膚、皮下Camper's筋膜淺層，再下為白色半透明膜狀層Scarper's筋膜，使用剪刀或手指在切口周圍皮下鈍性分離創(chuàng)建一間隙，向兩側(cè)分離距離最好超過(guò)5cm以便手術(shù)操作層面的充足創(chuàng)建，在繼續(xù)建立雙側(cè)的套管后，使用超聲刀從股三角的尖部開始在Camper's筋膜和Scarper's筋膜之間向頭側(cè)分離，通過(guò)分離尋找大隱靜脈，然后沿大隱靜脈向頭側(cè)分離至卵圓孔大隱靜脈匯入股靜脈處，打開篩筋膜后清掃深組股血管內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)。但有時(shí)皮下組織較多，術(shù)中大隱靜脈或?qū)僦щy于分辨時(shí)，可以通過(guò)向上分離暴露銀白色的腹股溝韌帶，在其下方向下切除股外側(cè)表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結(jié)節(jié)下約3cm，暴露隱靜脈裂孔，從而顯示大隱靜脈。

關(guān)于皮膚壞死：由于大腿區(qū)域的皮膚血供主要來(lái)自股動(dòng)脈的分支，而腹股溝區(qū)全層皮瓣血供由兩種動(dòng)脈叢即淺層筋膜皮下血管叢和深筋膜層血管叢供應(yīng)。股動(dòng)脈穿支穿動(dòng)脈分出的較大分支在Campere筋膜深層形成深筋膜血管叢，后者發(fā)出小的升支與皮下血管叢相交通。另外穿動(dòng)脈發(fā)出的斜支不參與深筋膜血管叢形成，而直接走行到皮下參與皮下血管叢形成[8]。游離皮瓣清掃腹股溝淺深筋膜時(shí)不可避免的結(jié)扎或損傷了如陰部淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、腹壁淺動(dòng)脈等各分支，而且被清掃的深筋膜血管叢和斜支動(dòng)脈完全破壞，術(shù)后皮膚血供的主要供給僅剩下來(lái)自淺筋膜淺層（Camper's筋膜）的血管吻合支。腹腔鏡手術(shù)采用不等平面的三個(gè)小切口，總長(zhǎng)度約3cm，對(duì)皮下血管叢的破壞明顯減少，利于切口的愈合，減少了皮瓣壞死發(fā)生。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)病例總數(shù)不多，且缺少關(guān)于預(yù)防性清掃術(shù)大樣本、多中心的前瞻性研究的報(bào)道。作為針對(duì)腹股溝淋巴結(jié)一種新穎的治療方案，是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。

1 梁宇, 袁俊斌, 陳敏豐, 等. 陰莖癌改良預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)30例報(bào)告. 中國(guó)男科學(xué)雜志 2013; 27(10): 30-32, 38

2 Misra S, Chaturvedi A, Misra NC. Penile carcinoma: a challenge for the developing world.Lancet Oncol2004; 5(4): 240-247

3 Kroon BK, Horenblas S, Lont AP,et al.Patients with penile carcinoma benefit from immediate resection of clinically occult lymph node metastases.J Urol2005; 173(3): 816-819

4 Korkes F, Moniz RR, Castro MG,et al. Modified inguinal lymphadenectomy for penile carcinoma has no advantages.J Androl Sci2009; 16: 33-36

5 Tobias-Machado M, Tavares A, Silva MN,et al. Can video endoscopic inguinal lymphadenectomy achieve a lower morbidity than open lymph node dissection in penile cancer patients?.J Endourol2008; 22(8): 1687-1691

6 張杰秀, 張煒小, 宋日進(jìn), 等. 腹腔鏡下陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)1例報(bào)道. 南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)·自然科學(xué)版2010; 30(9): 1375-1376

7 Sotelo R, Sanchez-Salas R, Carmona O,et al.Endoscopic lymphadenectomy for penile carcinoma.J Endoueol2007; 21(4): 364-367

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（2014-07-25收稿）

Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection forthe treatment ofpatients with penile cancer: 8 cases report

Liang Yu1, Ren Shengqiang1*, Cai Yafu1, Liu Xingming1,
Xu Liqi1, Sang Qianhong1, Wang Qianghui1, Shen Qian1, Zu Xiongbing2
1. Department of Urology, the 113 Hospital of PLA, Ningbo 315040, Zhejiang, China; 2. Department of Urolgy, Xiangya Hospital, Central South University

Ren Shengqiang, E-mail: rshengqiang@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical effect of Laparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection in the treatment ofpatients with penile cancer.MethodsThe clinical data collected from 8 cases with penile cancer who underwent bilateral prophylactic inguinal lymph node dissectionwere retrospectively analyzed. In the 8 cases, three trocars were established according to trigonum femorale, the skin f ap was separated from trigonum femorale tip toward top, and lastly dissected were the shallow and deep lymph nodes conf ned to the anatomic space bordered by the inguinal ligament superiorly, the trigonum femorale tip inferiorly , the adductor longus medial margin medially, the Sartorius lateral margin laterally.ResultsLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissections for 8 patients were operated successfully , the mean operation time was 103±18.4min/lateral, the average number of dissected lymph nodes was 8.8±1.8/lateral , amount to 141, and 2 of them were pathologically positive. Postoperative complications included surgical site cellulitis(one case) and edema of lower extremity(2 cases). The 8 patients were followed up for 9 to 33 months, averaged to 24±10.5months. No patient had tumor recurrence and metastasis in inguinal region.ConclusionLaparoscopic prophylactic inguinal lymph node dissection is a safe and eff cient method for the treatment of penile cancer It has an advantage of few complications and skin f ap necroses.

penile neoplasms; groin; lymph node excision; Laparoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.09.007

R 737.27

*通訊作者, E-mail: rshengqiang@163.com