徐家祿 劉德群 陳建勇 余州平 周春玉 丁京玉 伍海倫

1.江西省贛縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西贛縣 341100；2.江西省贛縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西贛縣 341100；3.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510080

纖維支氣管鏡對(duì)肺不張病因診斷的臨床應(yīng)用

徐家祿1劉德群1陳建勇2余州平1周春玉1丁京玉1伍海倫3

1.江西省贛縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西贛縣 341100；2.江西省贛縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西贛縣 341100；3.廣東省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510080

目的 探討纖維支氣管鏡在肺不張病因診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 對(duì)本院2006年1月～2012年6月收治的105例肺不張患者的影像學(xué)資料和纖維支氣管鏡檢查結(jié)合病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果102例患者診斷明確，診斷率為97.1%。肺不張的主要病因，依次為肺癌（46.1%），炎癥（27.5%），結(jié)核（14.7%）；中年及老年患者肺不張的病因主要為肺癌（47例）；肺癌多為雙上葉（66.0%），炎癥多為右中肺（39.3%），結(jié)核多為右上肺及右中肺（73.3%）。 結(jié)論 纖維支氣管鏡診斷率高，操作安全，對(duì)肺不張的病因診斷及治療具有重要的臨床意義。

纖維支氣管鏡；肺不張；診斷

肺不張是呼吸內(nèi)科臨床上常見的疾病之一，是由多種原因?qū)е碌姆谓M織充氣減少，肺容積減少及肺萎陷，肺不張的臨床診斷較為容易，但對(duì)病因的鑒別和診斷才是關(guān)鍵。胸部的影像學(xué)檢查結(jié)果只能發(fā)現(xiàn)肺不張的部位，而纖維支氣管鏡對(duì)于判定引起肺不張的病因具有一定的臨床價(jià)值?，F(xiàn)將本院2006年1月～2012年6月診斷為肺不張的102例患者行纖維支氣管鏡檢查的結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究中經(jīng)胸部影像學(xué)檢查診斷為肺不張而病因未明的患者共105例，其中男58例，女47例，年齡12～76歲，平均52.5歲。最終明確診斷的有102例，其中年齡＜20歲的8例（7.8%），21～40歲的15例（14.7%），41～60歲的 40例（39.2%），＞60歲的 39例（36.3%）。患者的主要臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、氣促和消瘦等。

1.2 檢查方法

所有患者接受心電監(jiān)護(hù)，并給其予持續(xù)高流量吸氧，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南（2008版）》規(guī)定進(jìn)行操作。經(jīng)鼻腔、氣管插管或氣管切開套管插入，使用2%利多卡因溶液表面麻醉，按常規(guī)順序檢查各葉段支氣管，到達(dá)堵塞部位后在直視下灌洗吸痰，發(fā)現(xiàn)病變時(shí)分別進(jìn)行細(xì)胞刷檢、組織活檢并送病理學(xué)檢查。通過支氣管肺泡刷檢取樣涂片、灌洗術(shù)等方法獲得灌洗液作細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢查。如發(fā)現(xiàn)血塊或膿栓堵塞明顯時(shí)，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗吸引，直至最大程度地清除堵塞物。

2 結(jié)果

2.1 病因

102 肺不張的主要病因：肺癌47例（46.1%）、炎癥 28例（27.5%）、結(jié)核15例（14.7%），其他病因是痰栓8例，異物4例。

2.2 發(fā)生部位

本組病例中，右肺比左肺更易發(fā)生肺不張，比例為58﹕44。肺癌引起的肺不張多以雙上葉多見，共31例（66.0%）；炎癥引起肺不張較為集中于右中肺，為11例（39.3%），而左下肺亦較多，共 8例（28.6%）；結(jié)核引起的肺不張?jiān)谟疑戏渭坝抑蟹味嘁姡?1例（73.3%），其他病因病例數(shù)少未發(fā)現(xiàn)特殊分布（表1）。

表1 102例肺不張與部位關(guān)系（n）

2.3 肺不張與各年齡組的關(guān)系

少年組8例（7.8%），病因?yàn)檠装Y、異物吸入及結(jié)核；青壯年組15例（14.7%），病因主要為結(jié)核及炎癥；中年組40例，病因以肺癌為主，其他依次為炎癥、結(jié)核及痰栓；老年組39例，病因以肺癌為主，其次為炎癥，亦有少數(shù)結(jié)核、痰栓病例（表2）。

表2 102例肺不張病因與年齡分布（n）

2.4 病變特征

管腔不同程度狹窄52例（50.98%），支氣管腔有新生物40例（39.22%），管腔充血水腫20例（19.61%），支氣管壁內(nèi)膜增厚、糜爛15例（14.71%），支氣管扭曲變形11例（10.78%），黏膜表面白色壞死物覆蓋24例（23.53%），黏膜纖維瘢痕化 5例（4.90%），膿性分泌物堵塞9例（8.82%）。各種鏡下表現(xiàn)互有重疊，部分病例可呈多種鏡下表現(xiàn)。

3 討論

肺不張是呼吸內(nèi)科常見病之一，指由各種病因引起的一個(gè)到多個(gè)肺段或肺葉含氣量減少的綜合征，早期診斷對(duì)指導(dǎo)治療及改善預(yù)后有重要作用。通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，胸部CT和纖維支氣管鏡相結(jié)合更有助于病因的明確診斷。CT可以直觀快速地定位肺不張的位置，再經(jīng)纖維支氣管鏡直接到達(dá)該位置以進(jìn)一步明確診斷。纖維支氣管鏡作為呼吸內(nèi)科一種輔助診療的侵入性操作，因其在直視下操作，針對(duì)性強(qiáng)，特別是對(duì)氣管內(nèi)病變的病因診斷有重要作用。本次研究中，診斷率為97.1%，與國內(nèi)多數(shù)研究基本一致[1]，但是纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，對(duì)于操作者的臨床技能及適應(yīng)證的控制都有較高要求，因此，操作者需要經(jīng)過充分培訓(xùn)，有一定的操作經(jīng)驗(yàn)后方可實(shí)施。操作過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化，血氧飽和度＜80%時(shí)應(yīng)立即停止操作。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，準(zhǔn)確，避免持續(xù)吸引，縮短氣管內(nèi)留鏡時(shí)間，保證充足供氧。

阻塞性肺不張是肺不張的主要類型，造成支氣管阻塞的主要物質(zhì)有新生物、痰栓、血凝塊、異物等，非阻塞性肺不張通常由瘢痕或粘連所致，主要由結(jié)核導(dǎo)致[2-3]。

從發(fā)病部位上看，右側(cè)肺不張的發(fā)生比例高于左側(cè)肺不張，其原因與解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)[4]，右主支氣管陡直，右中葉開口細(xì)，位置高，與右主支氣管銳角相交，周圍有3組淋巴結(jié)圍繞。腫瘤占位，炎癥刺激后局部淋巴結(jié)的腫大以及異物易壓迫支氣管導(dǎo)致管腔狹窄，分泌物堵塞、潴留后不易排出，最終導(dǎo)致肺不張。而痰栓則多見于左肺，以左下肺多見，可能與左主支氣管細(xì)而長(zhǎng)，不易引流，易反復(fù)感染有關(guān)

60歲以上的老年人群中，肺癌是主要致病原因，中年組以腫瘤、炎癥為主，青壯年組以炎癥、結(jié)核為主，少年組則以炎癥為主。結(jié)合臨床表現(xiàn)，同時(shí)注意把握年齡與病因分布的關(guān)系有利于臨床上早期診斷[5]。

在纖維支氣管鏡下，肺不張的病變表現(xiàn)根據(jù)病因差異，主要有以下幾種：腫瘤以增生及浸潤(rùn)為主，呈菜花樣或乳頭樣突向管腔，管腔多被不同程度阻塞[6]。炎癥所致肺不張引起黏膜改變相對(duì)較輕，多數(shù)為充血、水腫、增厚等，主要由膿性分泌物蓄積形成膿栓而引起阻塞，治療上可行鏡下徹底吸痰或直接解除阻塞物，對(duì)于痰栓或異物阻塞所致肺不張同樣適用，沖洗需干凈徹底。通過直接清除病灶部位的黏稠分泌物、血凝塊等，基本可以使阻塞的支氣管變得通暢，從而促進(jìn)肺復(fù)張，改善肺通氣。對(duì)于有炎癥的病例亦可以通過局部用藥提高藥物濃度等方法提高治療質(zhì)量。結(jié)核在鏡下支氣管黏膜病變表現(xiàn)變異較大，直接確診難度較大，早期病例可僅有充血、水腫，進(jìn)一步發(fā)展的病例可出現(xiàn)黏膜潰瘍，伴有瘢痕纖維化、肉芽樣增生等而導(dǎo)致支氣管狹窄[7]，有時(shí)在管腔內(nèi)有黃白干酪樣壞死物附著。在鏡下與炎癥及肺癌不易區(qū)分，需多種檢查方法配合[8]，包括活體組織檢查、刷檢或肺泡灌洗查找抗酸桿菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)及診斷性抗結(jié)核治療可提高診斷率。對(duì)于結(jié)核造成的瘢痕狹窄，可以通過鏡下支架置入改善患者的肺通氣[9]。

綜上所述，纖維支氣管鏡檢查診斷率高、操作安全、并發(fā)癥少、費(fèi)用低廉，對(duì)肺不張病因診斷具有重要的臨床意義。

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Clinical application of fiber bronchoscope for etiological diagnosis of pulmonary atelectasis

XU Jia-lu1LIU De-qun1CHEN Jian-yong2YU Zhou-ping1ZHOU Chun-yu1DING Jing-yu1WU Hai-lun3
1.Department of Respiration Medicine,People′s Hospital of Gan County in Jiangxi Province,Gan County 341100,China;2.Department of Neurology,People′s Hospital of Gan County in Jiangxi Province,Gan County 341100,China;3.Department of Neurology,People′s Hospital of Guangdong Province,Guangzhou 510080,China

ObjectiveTo discuss the clinical application value of fiber bronchoscope for etiological diagnosis of pulmonary atelectasis.Methods Image data,the results of fiber bronchoscope examination and pathology in 105 patients with pulmonary atelectasis admitted into our hospital from January 2006 to June 2012 were retrospectively analyzed.Results102 patients were definitely diagnosed and the diagnostic rate was 97.1%.The principal cause of pulmonary atelectasis were lung cancer(46.1%),inflammation(27.5%),and tuberculosis(14.7%)in turn;the cause of pulmonary atelectasis in patients at middle and old ages was lung cancer in 47 cases;the lung cancer was mainly reflected in double leaf(66.0%),inflammation was probably manifested in right middle lobe (39.3%),and tuberculosis was in right upper and right middle lobe(73.3%).ConclusionThe diagnostic rate of fiber bronchoscope is high with safe operation,and it has important clinical significance on etiological diagnosis and treatment of pulmonary atelectasis.

Fiber bronchoscope;Pulmonary atelectasis;Diagnosis

R563.4

B

1674-4721（2014）04（c）-0158-03

徐家祿（1980-），男，江西省贛縣人，本科，主治醫(yī)生，專業(yè)方向：呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療

2014-02-24 本文編輯：許俊琴）