王婉潔，李亞潔，劉曉玲

（1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，廣東 廣州 510515；2.深圳市中醫(yī)院 ICU，廣東 深圳518033）

隨著重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的發(fā)展，經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣治療在重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用廣泛。該類危重病人病情危重且病程長(zhǎng)，自理能力低下甚至喪失，全身抵抗力低下；氣管插管、鼻飼、使用抗菌藥物等因素導(dǎo)致口腔環(huán)境改變、唾液分泌減少，同時(shí)由于氣管插管和牙墊的存在又給口腔護(hù)理增加了難度[1]。所有這些因素導(dǎo)致口腔清潔不夠徹底、殘留雜質(zhì)和牙菌斑，引起口臭、口腔潰瘍等口腔并發(fā)癥,并導(dǎo)致口腔內(nèi)聚集大量致病菌,進(jìn)一步加重了病人的不適與疼痛,甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。近年來(lái)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的研究證實(shí)：病人口腔衛(wèi)生狀況與其發(fā)生有直接關(guān)系[2]。在采集的下呼吸道陽(yáng)性標(biāo)本中53.8%與口咽部培養(yǎng)菌群相一致[3]。而通過(guò)不同的口腔護(hù)理干預(yù)方法可有效降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率[4]。高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率降低33.3%[5]?？谇蛔o(hù)理作為機(jī)械通氣病人的常規(guī)日常護(hù)理措施，在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的各種護(hù)理方案中占據(jù)著重要地位。然而目前關(guān)于氣管插管病人的口腔護(hù)理存在以下問(wèn)題：口腔護(hù)理前口腔狀況的評(píng)估缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；口腔護(hù)理液的選擇及口腔護(hù)理的具體實(shí)施辦法、頻次，國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一；口腔護(hù)理的效果評(píng)價(jià)也缺乏量化的指標(biāo)。本研究應(yīng)用Beck口腔評(píng)分[6]為指導(dǎo)的綜合性護(hù)理干預(yù)體系對(duì)經(jīng)口氣管插管的危重病人進(jìn)行口腔護(hù)理，通過(guò)口腔評(píng)分后再?zèng)Q定口腔護(hù)理的實(shí)施頻率，使用系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，并應(yīng)用Beck口腔評(píng)分評(píng)價(jià)口腔護(hù)理的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2012年10月—2014年2月入住ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療，年齡≥18歲的病人。排除入院前已插管大于48 h或近期有氣管插管史，惡性腫瘤晚期及疾病臨終狀態(tài)，預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間小于48 h，無(wú)牙齒或有口腔面部疾患，合并免疫功能低下及使用免疫抑制劑者。最終獲得病例33例，其中急性呼吸衰竭12例，心力衰竭6例，腦梗死6例，顱腦外傷2例，腦出血1例，腎功能不全1例，心肺復(fù)蘇2例，重癥肌無(wú)力1例,其他2例;男性18例,女性15例,病人年齡（70.55±10.32）歲，急性生理和慢性健康狀況評(píng)估-Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health EvaluationⅡ，APACHE-Ⅱ）評(píng)分在（24.91±3.47）分，18例使用抗菌藥物，27例使用制酸劑,29例使用鎮(zhèn)靜劑。所有觀察對(duì)象氣管插管后24 h內(nèi)開(kāi)始行基于Beck評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系。

1.2 材料 采用臺(tái)灣太平洋醫(yī)材股份有限公司提供的負(fù)壓吸引式牙刷；深圳南粵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的口泰氯己定漱口液。

1.3 方法

1.3.1 操作前評(píng)估 口腔護(hù)理前的評(píng)估工作是為經(jīng)口氣管插管病人實(shí)施安全口腔護(hù)理的重要保證。病人使用改良Beck口腔評(píng)分[6]評(píng)估病人口腔情況。5分提示口腔功能完好；6～10分提示輕度功能受損；11～15分提示中度受損；16～20分提示重度功能受損。 見(jiàn)表1。

表1 改良Beck口腔評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 口腔護(hù)理方法 采用系統(tǒng)性的口腔護(hù)理程序，具體操作如下：口腔護(hù)理操作前，常規(guī)檢查氣管插管距門齒的刻度及氣囊有無(wú)漏氣，檢測(cè)氣囊壓力并調(diào)至30 cmH2O，抬高床頭30°。雙人操作，1人負(fù)責(zé)固定管道，另1人負(fù)責(zé)操作。操作者吸凈口咽部及聲門下分泌物，松開(kāi)固定氣管插管的固定帶。將負(fù)壓吸引式牙刷連接負(fù)壓，牙刷沾上0.12%氯己定溶液，根據(jù)美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)建議刷牙流程指引[7]在牙齒內(nèi)、外及咬合面上下前后輕刷，牙刷與牙齒呈45°，每個(gè)刷牙位置至少5次。刷牙時(shí)配合注射器抽取0.12%氯己定漱口水緩慢向口腔注入，沖洗口腔內(nèi)各個(gè)部位，邊刷洗邊進(jìn)行負(fù)壓吸引，防止漱口液誤吸。先把氣管插管移至近側(cè)清潔遠(yuǎn)側(cè)，同樣方法清潔近側(cè)，清潔頰面、舌面和硬腭以及氣管插管，最后用潤(rùn)唇膏潤(rùn)唇。根據(jù)評(píng)分情況每天執(zhí)行2～3次負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，其余口腔護(hù)理采用棉球擦拭，同時(shí)配合口腔護(hù)理液沖洗。根據(jù)評(píng)分情況使用棉簽蘸溫水濕潤(rùn)口腔及嘴唇。

1.3.3 口腔護(hù)理頻次 根據(jù)Beck口腔評(píng)分情況決定口腔護(hù)理的實(shí)施[6]如下，見(jiàn)表2。

表2 不同改良Beck口腔評(píng)分的干預(yù)措施

1.4 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察病人第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前口腔異味發(fā)生率（%）、口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)、Beck口腔評(píng)分的變化及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率（%）。

1.4.1 口腔異味的評(píng)定 第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前由同1名護(hù)士判斷病人口腔異味情況，并用視覺(jué)模擬評(píng)分判斷口腔異味程度[8]:0分為無(wú)異味; 10分為異味濃烈，難以忍受。3分以上為有異味，3分以下輕微不計(jì)。

1.4.2 Beck口腔評(píng)分 每日首次口腔護(hù)理前對(duì)所有研究對(duì)象給予Beck口腔評(píng)分。

1.4.3 口咽部菌落培養(yǎng) 檢查者于第1、第3、第5天首次口腔護(hù)理前行口咽部標(biāo)本采樣，用無(wú)菌拭子擦拭口腔及口咽部?jī)?nèi)面3遍，放入裝有5 mL無(wú)菌生理鹽水的試管內(nèi)振蕩并于1 h內(nèi)送檢，將標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基，于35°C恒溫箱中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)48 h。

1.4.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的“醫(yī)院獲得性肺炎”診斷和治療指南進(jìn)行判定[9]即：機(jī)械通氣大于48 h，期間出現(xiàn)以下內(nèi)容至少2項(xiàng)即可判定：（1）體溫升高至38℃以上；（2）氣管內(nèi)吸出膿性分泌物且細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；（3）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于10.0×109/L；（4）X線胸片可見(jiàn)新的滲出性病灶；（5）在機(jī)械通氣期間出現(xiàn)不明原因的動(dòng)脈血氧分壓下降，且PaO2/FiO2下降＞30%。本實(shí)驗(yàn)于第5天留取痰培養(yǎng)、采集血標(biāo)本，并行床邊X線檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0分析處理。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。3個(gè)時(shí)間點(diǎn)口腔異味發(fā)生率比較采用Cochran’s Q檢驗(yàn)，口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)的比較采用Friedman檢驗(yàn)；3個(gè)時(shí)間點(diǎn)Beck評(píng)分的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。取P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口腔異味發(fā)生率 結(jié)果顯示3個(gè)測(cè)量時(shí)間口腔異味發(fā)生情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)施基于Beck評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系后病人的口腔異味發(fā)生率由干預(yù)前64%降到第3天24%，第5天降到18%，口腔異味發(fā)生率隨干預(yù)時(shí)間逐漸下降。見(jiàn)表3。

表3 第1天、第3天、第5天病人口腔異味發(fā)生率比較（例，%）

2.2 病人口咽部細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 3個(gè)測(cè)量時(shí)間口咽部致病菌菌株數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)口腔護(hù)理前病人口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌檢出菌株數(shù)隨著干預(yù)時(shí)間呈現(xiàn)減少趨勢(shì)。提示綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系的實(shí)施減少了口咽部細(xì)菌的定植。見(jiàn)表4。

表 4 第1天、第3天、第5天病人口咽部致病菌菌株數(shù)比較

2.3 Beck口腔評(píng)分比較 經(jīng)重復(fù)測(cè)量方差分析，3個(gè)測(cè)量時(shí)間點(diǎn)Beck口腔評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。3個(gè)測(cè)量點(diǎn)Beck口腔評(píng)分呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，提示隨著綜合護(hù)理干預(yù)體系的實(shí)施，病人口腔狀況逐步改善。見(jiàn)表5。

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔評(píng)分比較（±S,分）

表5 第1天、第3天、第5天病人Beck口腔評(píng)分比較（±S,分）

注：該表使用重復(fù)測(cè)量方差分析

時(shí)間 口腔評(píng)分 F P第1天 16.51±1.79第3天 13.48±1.94 173.257 0.000第5天 10.94±1.14

2.4 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率 本研究干預(yù)對(duì)象呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率為6.1%。而在我國(guó)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)病率在4.7%～55.8%[10-11]，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果處于較低水平。

3 討論

3.1 Beck口腔評(píng)分將口腔評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化，更好地指導(dǎo)臨床口腔護(hù)理的實(shí)施 Fitch等[12]強(qiáng)調(diào)應(yīng)在對(duì)危重病人實(shí)施口腔護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)前使用標(biāo)準(zhǔn)化方法對(duì)口腔進(jìn)行系統(tǒng)的臨床評(píng)估。正確全面的護(hù)理前評(píng)估有助于護(hù)理工作者設(shè)計(jì)有序的口腔護(hù)理方案，實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，對(duì)于增加病人依從性、提高口腔護(hù)理的成效具有重要意義[13]。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于口腔護(hù)理前評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[14]，且口腔護(hù)理的頻次國(guó)內(nèi)外也沒(méi)有統(tǒng)一的報(bào)導(dǎo)。一系列口腔護(hù)理評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)，推動(dòng)了口腔護(hù)理評(píng)價(jià)的量化發(fā)展，也方便了臨床工作者對(duì)口腔護(hù)理效果的綜合評(píng)定。Beck口腔評(píng)估工具由Beck[15]針對(duì)腫瘤病人開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)，Ames N J[6]對(duì)其進(jìn)行修訂并根據(jù)評(píng)分結(jié)果給予相應(yīng)措施。將原來(lái)評(píng)分項(xiàng)目改進(jìn)為口唇、口腔黏膜和牙齦、舌頭、牙齒、唾液5個(gè)項(xiàng)目，刪去了聲音、吞咽功能等在機(jī)械通氣病人中不適用的評(píng)價(jià)指標(biāo)，使之更適合ICU機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理評(píng)估。每個(gè)項(xiàng)目1～4分,總分5分～20分，評(píng)價(jià)等級(jí)分為“正常”、“輕度受損”、“中度受損”和“重度受損”4個(gè)等級(jí)。評(píng)分超過(guò)5分為異常,分值越高表明口腔狀況越糟糕。改良的Beck評(píng)分簡(jiǎn)單且容易操作，評(píng)估者能在短時(shí)間內(nèi)對(duì)病人的口腔情況有全面的掌握。且Nancy J等根據(jù)評(píng)分情況制定出相應(yīng)口腔護(hù)理干預(yù)指引，對(duì)口腔護(hù)理的方式及護(hù)理頻次有清晰指導(dǎo)，使口腔評(píng)估與口腔護(hù)理干預(yù)成為一個(gè)有機(jī)整體。對(duì)病人的口腔情況進(jìn)行連續(xù)性的評(píng)估，也可以有效評(píng)價(jià)口腔護(hù)理的效果。

3.2 基于Beck評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系的實(shí)施可以減少口腔異味的發(fā)生 經(jīng)口氣管插管病人不能進(jìn)食，限制了吞咽能力；唾液量和唾液中IgA減少；口腔處于經(jīng)常性開(kāi)放狀態(tài)，口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力下降；口腔分泌物存留于口腔內(nèi)；同時(shí)細(xì)菌大量繁殖分解，產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類,導(dǎo)致口臭、口腔炎，容易導(dǎo)致上呼吸道感染的發(fā)生。緊急插管病人口腔內(nèi)存留的食物殘?jiān)纬筛瘮∥镆彩且鹌淇谇划愇兜脑蛑??；贐eck評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系綜合運(yùn)用多種口腔護(hù)理方式，能徹底清潔口腔。且氯己定漱口液口味清新，能很好地減少口腔異味的發(fā)生。本研究通過(guò)該干預(yù)體系的應(yīng)用，口腔異味的發(fā)生率隨著干預(yù)時(shí)間的推移，逐漸下降。

3.3 基于Beck評(píng)分的綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系的實(shí)施可以減少口咽部細(xì)菌定植 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的主要危險(xiǎn)因素之一便是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進(jìn)入ICU的病人，63%都有與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)的口腔定植菌[16]。這些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有機(jī)會(huì)沿氣道下行造成肺部感染。規(guī)律的氣道吸引有利于減少由分泌物下行造成的感染。牙菌斑是口腔病原菌定植的又一重要部位，單純的應(yīng)用口腔沖洗或口腔擦洗均無(wú)法有效去除牙菌斑或?qū)谘蕝^(qū)等特殊部位進(jìn)行徹底的清潔[17]。而機(jī)械性口腔干預(yù)措施（刷牙）有利于這一問(wèn)題的解決。本研究采用臺(tái)灣太平洋材股份有限公司生產(chǎn)的負(fù)壓吸引式牙刷，由可調(diào)式刷柄和牙刷刷頭組成，牙刷刷頭采用軟質(zhì)材料，鋸齒狀結(jié)構(gòu)與牙齒咀嚼面相吻合，刷頭小巧柔軟，可以在病人口腔內(nèi)靈活刷洗，更好地貼近牙齒的各個(gè)部位，有效地清除牙縫里的污垢及粘附在牙齒上的牙斑菌。刷柄中空，末端可連接負(fù)壓，可抽吸，可控制。在刷牙時(shí)配合氯己定口腔沖洗，并邊沖洗邊吸引，被刷下來(lái)的牙菌斑等能被及時(shí)沖刷吸引掉。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)使用綜合口腔護(hù)理干預(yù)體系，病人的口咽部細(xì)菌培養(yǎng)致病菌菌株數(shù)隨著干預(yù)時(shí)間推移有所減少，口咽部細(xì)菌定植得到改善。

3.4 綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系的實(shí)施改善了口腔健康狀況，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生 目前應(yīng)用于機(jī)械通氣病人口腔護(hù)理的溶液有多種多樣，而多種具有一定抑菌抗菌作用的口腔護(hù)理液如氯己定（洗必泰）、呋喃西林溶液、碳酸氫鈉溶液、聚維酮碘（碘伏）、各種中藥制劑，甚至茶水[18]均有見(jiàn)報(bào)導(dǎo)使用，且均取得不同程度的效果。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）于2005年制定了預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的口腔護(hù)理指南，建議對(duì)機(jī)械通氣病人同時(shí)進(jìn)行機(jī)械和藥物口腔護(hù)理干預(yù)[19]。0.12%氯己定具有廣譜抗菌作用，可以較強(qiáng)的抑制革蘭陽(yáng)性桿菌和較弱的抑制革蘭陰性桿菌。將氯己定聯(lián)合負(fù)壓吸引式牙刷刷牙，以及口腔沖洗等措施，通過(guò)藥物與機(jī)械聯(lián)合干預(yù)的作用，可以徹底清潔口腔。定時(shí)給予口腔濕潤(rùn)，防止口腔干燥、干裂出血。本研究結(jié)果顯示：使用Beck口腔評(píng)分為指導(dǎo)的綜合性口腔護(hù)理干預(yù)體系后，Beck口腔評(píng)分逐漸下降，口腔健康狀態(tài)改善，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率處于較低水平。

[1]田 芳,簡(jiǎn)兆權(quán),左輝華.去除牙墊寸帶直接固定氣管插管的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（6B）：49-51.

[2]Munro C L,Grap M J,Ruth K.Oral Health and Care in the Intensive Care Unit:State of the Science[J].Am J Crit Care, 2004,13(1):25-27.

[3]Kollef M H.Epidemiology and Risk Factors for Nosocomial Pneumonia.Emphasis on Prevention[J].Clin Chest Med, 1999,20(3):653-670.

[4]Sumi Y,Kagami H,Ohcsuka Y,et al.High Correlation between the Bacterial Species in Denture Plaque and Pharyngeal Microflora[J].Gerodontology,2003,20（2):84-87.

[5]Carcia R,Jendresky L,Colbert L,et al.Reducing Ventilator-Associated Pneumonia through Advanced Oral-Dental Care: a 48-Month Study[J].Am J Crit Care,2009,18(6):523-532.

[6]Ames N J,Sulima P,Yates J M,et al.Effects of Systematic Oral Care in Critically Ill Patients:A Multicenter Study[J]. Am J Crit Care.2011,20(5):103-114.

[7]Munro C L,Grap M J,Jones D J,et a1.Chlorhexidine, Tooth Brushing,and Preventing Ventilator-associated Pneumonia in Critically Ill Adults[J].Am J Crit Care,2009,18 (5):428-437.

[8]單海華,陳紅芳.過(guò)氧化氫術(shù)前含漱預(yù)防全麻術(shù)后口腔異味的臨床觀察[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2006,22(7)：542-543．

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):18-20.

[10]郭 偉,崔生輝,李景云,等．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染途徑分子流行病學(xué)研究[J]．國(guó)際呼吸雜志,2011,31：1010-1013．

[11]汪道峰,婁 寧,李小東,等．腫瘤重癥患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素分析[J]．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20（20）：3131-3133．

[12]Fitch J A,Munro C L,Glass C A,et al.Oral Care in the Adult Intensive Care Unit[J].Am J Crit Care,1999,8(5): 314-318.

[13]Berry A M,Davidson P M,Nicholson L,et al.Consensus Based Clinical Guideline for Oral Hygiene in the Critically Ill[J].Inte and Crit Care Nur,2011,27(4):180-185.

[14]尚少梅．護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008：240-244．

[15]Beck S.Impact of a Systematic Oral Care Protocol on Stomatitis after Chemotherapy[J].Cancer Nurs,1979,2(3):185-199.

[16]Tablan O C,Anderson L J,Besser R,et al.Guidelines for Preventing Health-Care-Associated-Pneumonia,2003:Recommendation of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee[J].MMWR Recomm Rep, 2004,53(RR03):1-36.

[17]陳進(jìn)文.口腔護(hù)理干預(yù)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎影響的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(3):718-720.

[18]楊志蘭,周 蓓,周建芳,等.茶水與康復(fù)新液用于住院危重病人口腔護(hù)理效果對(duì)比研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào)2013,20(4A）, 67-68.

[19]Scott J M,Vollman K M.Endotracheal Tube and Oral Care.AACN Procedure Manual for Critical Care[M].5thed.St Louis:Elsevier,2005:1.