劉花艷，徐湘蓉，張 玉，余 曼，胡志平，易淑玉，陳 丹

（1.湖南省兒童醫(yī)院 急診室，湖南 長沙 410007；2．湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系，湖南 長沙410007）

JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO)制定的評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量與管理的國際化標(biāo)準(zhǔn)，是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平，其核心內(nèi)容是醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，是以患者為中心建立和完善的規(guī)范、制度和流程及安全環(huán)境，營造安全文化氛圍，以提供安全的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。危重癥是兒科患兒死亡的主要原因之一[1]，其病情重、發(fā)展快、來勢(shì)兇猛，如果準(zhǔn)確分診，及時(shí)搶救和治療，多數(shù)情況下疾病轉(zhuǎn)歸也快，否則可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或直接威脅患兒生命，既影響患兒救治過程中的醫(yī)患關(guān)系，還可能產(chǎn)生法律糾紛。目前，國內(nèi)急診室的分診與接診方式基本上還處于傳統(tǒng)模式，常有報(bào)道因分診延誤病情導(dǎo)致醫(yī)患糾紛，為了探討一種安全有效的兒科急診室分診與接診模式，我院兒科急救專家于2012年6月開始參考國內(nèi)外文獻(xiàn)，編寫并逐步試行新標(biāo)準(zhǔn)，于2013年1月通過JCI評(píng)審，在急診室按JCI標(biāo)準(zhǔn)分診與接診方式，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2012年2—5月來我院急診室就診的患兒87 496例，采用傳統(tǒng)分診與接診方式，其中分診為危急、緊急的1 243例危重癥患兒，設(shè)為對(duì)照組，占總就診患兒數(shù)的1.42%，男712例，女531例；新生兒254例，0～1歲519例，＞1～3歲265例，＞3～7歲198例，＞7～12歲7例；2013年2—5月來我院急診室就診的患兒87 852例，按JCI標(biāo)準(zhǔn)分診與接診方式，其中分診為1級(jí)、2級(jí)的1 309例危重癥患兒，設(shè)為觀察組，占總患兒數(shù)的1.49%，男701例，女608例；新生兒279例，0～1歲542例，＞1～3歲291例，＞3～7歲184例，＞7～12歲13例；兩組患兒的性別、年齡、病種等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 實(shí)施方法

2.1 對(duì)照組實(shí)施方法 采用傳統(tǒng)方式分診與接診。

2.1.1 分診與接診人員資質(zhì)與培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員均具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格[2]，分診護(hù)士與接診（搶救）護(hù)士由工作年限≥2年的護(hù)師及以上職稱的護(hù)士承擔(dān)。接診醫(yī)生：由具備豐富理論水平、臨床經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心、急救意識(shí)、急救技能強(qiáng)的醫(yī)生擔(dān)任。每年培訓(xùn)分診與搶救相關(guān)知識(shí)與技能。

2.1.2 設(shè)施配置 分診臺(tái)配備電腦、電話、推車、輪椅、體溫表等,護(hù)士根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及記錄[3]。

2.1.3 分診與接診方式 分診標(biāo)準(zhǔn)按美國2005年四級(jí)制分診分類的方式[4]，分診為危急、緊急的患兒為危重癥,危急：由嚴(yán)重事件導(dǎo)致的威脅生命的情況,生命體征不穩(wěn)定需要立刻復(fù)蘇；接診處置：立刻直接讓患者進(jìn)入復(fù)蘇室，立刻由醫(yī)護(hù)人員組成的一個(gè)團(tuán)隊(duì)接待患者。緊急：有潛在的威脅生命的情況，臨界的生命體征但伴有潛在的迅速惡化的風(fēng)險(xiǎn)，需要急診處理和迅速持續(xù)的監(jiān)護(hù)；接診處置：直接讓患者進(jìn)入復(fù)蘇室或診斷室，需15 min以內(nèi)給予醫(yī)療關(guān)注和給予持續(xù)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。

2.2 觀察組實(shí)施方法 按JCI標(biāo)準(zhǔn)分診與接診。

2.2.1 分診與接診人員資質(zhì)培訓(xùn) 觀察組按JCI標(biāo)準(zhǔn)確定工作人員資質(zhì)，進(jìn)行培訓(xùn)與考核。成立分診搶救小組，由主任、護(hù)士長總負(fù)責(zé)，對(duì)全科人員進(jìn)行分診、搶救知識(shí)、搶救技能的培訓(xùn)，實(shí)施責(zé)任組長制，每位醫(yī)生、護(hù)士都是組員。并于每季度以提問、不定時(shí)檢查及現(xiàn)場(chǎng)模擬的形式，進(jìn)行知識(shí)的鞏固和培訓(xùn)。確定分診護(hù)士、接診（搶救）護(hù)士、接診醫(yī)生的資質(zhì)后方可安排上崗。分診護(hù)士與接診（搶救）護(hù)士資質(zhì)：臨床經(jīng)驗(yàn)≥5年，且在急診科工作≥3年，具有豐富的兒科臨床急救經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的兒科急救專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉兒科常見急診的鑒別，有較強(qiáng)的急救意識(shí)，敏銳的觀察與應(yīng)對(duì)能力；培訓(xùn)與考核：每年接受≥2次的培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)培訓(xùn)兒科急救知識(shí)與急救技術(shù)，兒科急診分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)患溝通技巧以及協(xié)調(diào)處理能力提升等，且必須考核合格方可上崗。接診醫(yī)生資質(zhì)：兒科臨床工作≥3年，具有較高的理論水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，責(zé)任心、急救意識(shí)、急救技能強(qiáng)；培訓(xùn)與考核：每年接受≥2次的培訓(xùn)考核評(píng)價(jià)，重點(diǎn)培訓(xùn)兒科診療、急救知識(shí)與急救技術(shù)，考核合格方可上崗。加設(shè)2名導(dǎo)醫(yī)，在候診大廳和綠色通道口巡視,隨時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒情況并提供引導(dǎo)幫助。

2.2.2 設(shè)施配置 觀察組按JCI標(biāo)準(zhǔn)配置分診設(shè)施，在以前的基礎(chǔ)上加配初始評(píng)估章、電子測(cè)溫儀、電子血壓計(jì)、氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、血糖儀、心電圖儀等。增加檢查的內(nèi)容，每例患兒均測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓，氣喘患兒加測(cè)SpO2，糖尿病患兒查指端血糖，疼痛患兒使用疼痛評(píng)分工具進(jìn)行疼痛評(píng)分，胸悶、胸痛、心悸、上腹痛的患兒做心電圖檢查等，以增加護(hù)理評(píng)估信息量。護(hù)士根據(jù)分診標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查及記錄[3]。

2.2.3 分診與接診方式 將分診臺(tái)設(shè)置在急診進(jìn)門處，并加設(shè)2名助理護(hù)士，對(duì)于每例來急診室的患兒采用迎接、陪同、護(hù)送模式。分診護(hù)士對(duì)每例急診患兒病歷本都必須加蓋初始評(píng)估章，防止漏分診；也必須按照分診評(píng)估章逐項(xiàng)評(píng)估，防止漏項(xiàng)致使評(píng)估不完全；并根據(jù)患兒的病情進(jìn)行分診。分診標(biāo)準(zhǔn)按加拿大5級(jí)制分診標(biāo)準(zhǔn)[3]，分診為1級(jí)、2級(jí)的患兒為危重癥,1級(jí)：存在威脅生命的疾病呼吸衰竭、休克、昏迷、抽搐、心跳呼吸驟停；需要持續(xù)監(jiān)護(hù)及處理保持生命穩(wěn)定的患者；癥狀：癲疒間持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重呼吸窘迫、嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、出血；體征：無反應(yīng)，呼吸、心率變異大于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，發(fā)紺；接診處置：由分診護(hù)士立刻實(shí)施挽救患兒生命的干預(yù)措施如吸痰、吸氧、人工呼吸、胸外按壓、建立靜脈通路等，并立即開通綠色通道，邊搶救邊轉(zhuǎn)至搶救室。2級(jí)：生命體征不穩(wěn)定的患者；中—重度呼吸窘迫、意識(shí)改變、脫水、發(fā)熱（年齡小于3月，體溫高于38℃）小于7 d的新生兒；癥狀：中毒、開放性骨折、膿毒癥、重度哮喘；體征：昏睡、呼吸困難或喘鳴、CPR大于4 s，心率呼吸變化超過一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；需要全面評(píng)價(jià)和系統(tǒng)治療防止病情惡化；接診處置：對(duì)危重癥開通綠色通道，先搶救后掛號(hào)，先檢查、治療后繳費(fèi)；由分診護(hù)士將患兒帶至搶救室或診室，搶救組的醫(yī)生、護(hù)士再次評(píng)估患兒，15 min內(nèi)實(shí)施搶救和治療。搶救后再次評(píng)估患兒病情，安排并醫(yī)護(hù)同行護(hù)送至ICU、?？撇》?、留觀或轉(zhuǎn)院，將患兒資料、疾病、處理和去處登記在危重癥患兒搶救登記本上。比較兩組間患兒搶救成功率、死亡率、患兒及其家屬滿意度。

2.3 滿意度的調(diào)查 由第三方評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)每季度對(duì)急診室患兒及其家屬進(jìn)行滿意度調(diào)查，調(diào)查測(cè)評(píng)指標(biāo)[4]包括服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程、告知服務(wù)、保護(hù)隱私、疾病救治共5個(gè)條目，分診護(hù)士、導(dǎo)診護(hù)士、搶救護(hù)士、接診醫(yī)生，急診分診與接診流程、掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢查的時(shí)間，醫(yī)生護(hù)士告知，保護(hù)患兒的隱私，環(huán)境設(shè)施、安全、衛(wèi)生，疾病治療護(hù)理，搶救后的處理，去向等共15個(gè)項(xiàng)目。對(duì)照組發(fā)放調(diào)查表373份，收回371份，回收率99%。觀察組發(fā)放調(diào)查表393份，回收393份，回收率100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組間患兒的搶救成功率比較 對(duì)照組1 243例危重癥患兒搶救成功1 233例,搶救成功率99.28%，其中收治ICU 367例,?？撇》?51例;留觀283例，轉(zhuǎn)院22例；死亡10例，死亡率0.72%。觀察組1 309例危重癥患兒搶救成功1 306例，搶救成功率99.77%,其中收治ICU 390例,?？撇》?93例;留觀297例，轉(zhuǎn)院23例；死亡3例，死亡率0.23%。兩組間患兒的搶救成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患兒搶救成功率比較

3.2 兩組患兒家屬的滿意度比較 對(duì)照組的滿意度為76.6%，低于觀察組的92.4%（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患兒的家屬滿意度比較

4 討論

4.1 JCI標(biāo)準(zhǔn)下分診與接診方式能提高危重癥患兒急診室搶救成功率，降低死亡率 兒科危重癥患兒的特征即病情重、來勢(shì)兇、變化快、稍有延誤就失去了搶救的時(shí)機(jī)[5]。表1顯示：對(duì)照組的搶救成功率為99.2%，死亡率為0.8%，這是因?yàn)榇蟛糠旨议L缺乏患兒的疾病知識(shí)、無法判斷患兒病情，而傳統(tǒng)的分診標(biāo)準(zhǔn)較籠統(tǒng)、不具體，且分診臺(tái)設(shè)施配置較簡單，分診護(hù)士對(duì)患兒信息的采集量較少，不能及時(shí)得到患兒病情的信息，病情評(píng)估不全面，分診準(zhǔn)確率下降，使等候排隊(duì)時(shí)間長等耽誤了搶救時(shí)間，失去搶救的最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致?lián)尵仁　Ｒ苍袌?bào)道在急診危重癥患兒的分診與接診中，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)薄弱、分診鑒別能力與急救技能差，導(dǎo)致分診錯(cuò)誤或者搶救措施不到位而致患兒搶救失敗。且傳統(tǒng)的急診室接診方式一般都是先掛號(hào)后看病，先交費(fèi)后檢查、治療，住院流程是按患者開具登記住院證的時(shí)間排隊(duì)候床住院。而JCI標(biāo)準(zhǔn)下的分診與接診方式，健全了急診室分診制度，將急診分診臺(tái)設(shè)置在大廳進(jìn)門處，使患兒一進(jìn)入醫(yī)院大廳，分診護(hù)士即可通過觀察患兒的臉色、表情、體位、皮膚顏色、呼吸及意識(shí)狀態(tài)等初步鑒別病情的輕重緩急，分診臺(tái)設(shè)施配置齊全，對(duì)于病情不易判斷的，可快速測(cè)量呼吸、脈搏、血壓、SpO2、血糖、心電圖檢查等，增加護(hù)士采集信息量，分診標(biāo)準(zhǔn)中分級(jí)的癥狀、體征清楚明了，分診護(hù)士能直面快速做出判斷，準(zhǔn)確分診。且JCI標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每一個(gè)工作人員的資質(zhì)要求嚴(yán)格，上崗前必須具備相關(guān)資格證書，必須在規(guī)定的時(shí)間接受相關(guān)培訓(xùn)，考核合格后方可上崗，從而保證了工作人員的技術(shù)技能，使患兒能夠得到有效的搶救、治療與護(hù)理，從而保證患兒安全。JCI標(biāo)準(zhǔn)下分診與接診方式按先急后緩，先重后輕安排患者就診，對(duì)于危重癥患兒，立即開通綠色通道，先搶救后掛號(hào)，先檢查、治療后繳費(fèi)，在就診過程中有醫(yī)護(hù)人員迎接、陪同、護(hù)送，使患兒一進(jìn)入醫(yī)院即可接受搶救和治療，節(jié)約了盲目尋找地方與排隊(duì)時(shí)間，簡化了急診分診、接診流程，為患兒贏得了寶貴的時(shí)間，使觀察組患兒的搶救成功率提高至99.8%，死亡率降低至0.2%。搶救成功后根據(jù)患兒的病情需要，安排至ICU、專科病房、留觀或者轉(zhuǎn)院，且由醫(yī)生根據(jù)患兒病情采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)診方式，對(duì)于病情危重的由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，保證了患兒轉(zhuǎn)運(yùn)途中的醫(yī)療安全。故觀察組患兒的搶救成功率明顯高于對(duì)照組，死亡率明顯低于對(duì)照組。

4.2 JCI標(biāo)準(zhǔn)下分診與接診方式能提高患兒及其家屬滿意度 急診患兒及其家屬緊張、著急、焦慮、恐懼，加上對(duì)急診室環(huán)境的陌生以及就診流程不熟悉等就診盲區(qū)更容易急躁。而傳統(tǒng)分診與接診模式的一些弊端比如工作人員服務(wù)不夠主動(dòng)、分診錯(cuò)誤、接診不及時(shí)等致使患兒及其家屬產(chǎn)生不滿意情緒。表2顯示：對(duì)照組的患兒及其家屬滿意度僅占76.6%，而觀察組的滿意度高達(dá)92.4%，表明JCI標(biāo)準(zhǔn)下分診與接診方式在接診過程中有醫(yī)護(hù)人員迎接、陪同、護(hù)送，在患兒及其家屬進(jìn)入急診大廳即有工作人員主動(dòng)、及時(shí)、熱情迎接，保證患兒在就診的每個(gè)過程目的明確；在就醫(yī)過程中隨時(shí)有工作人員陪同、指引，保證患兒就醫(yī)過程順利，消除患兒的陌生和無助感，使其心情舒暢；離開急診室時(shí)（轉(zhuǎn)科、留觀、轉(zhuǎn)院），由醫(yī)生根據(jù)患兒病情采取適當(dāng)?shù)拇胧┳o(hù)送，以保證患兒安全，并告知疾病診斷與治療措施，告知接受治療處置后的注意事項(xiàng)，告知保管急診病歷的重要性[6]，使其心里踏實(shí)，感覺安全可靠，能提高患兒及其家屬滿意度。而工作人員的資質(zhì)和培訓(xùn)考核要求嚴(yán)苛，使工作作風(fēng)嚴(yán)謹(jǐn)、工作場(chǎng)面有條不紊，從而促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高，保證了患兒的生命安全和病情治療，也促使患兒及其家屬滿意度的提高。

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