趙慶華，楊麗翠，何 蕾，魏艷菊 ，史安云，萬飛燕，彭麗萍

（1.中國人民解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853；2.武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院，北京 100040）

肝膽外科監(jiān)護(hù)室是集大手術(shù)后及危重患者治療、監(jiān)護(hù)的特殊病房，由于疾病本身的特點(diǎn)及解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，患者一般手術(shù)時(shí)間較長，累及的臟器多，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高，容易導(dǎo)致多臟器功能不全或衰竭等，因此護(hù)理工作量較大。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（Therapeutic Intervention Scoring System,TISS）是Cullen于1974年建立的測量工具[1],修訂于1983年[2]，通過量化24 h內(nèi)的護(hù)理活動(dòng)來測量護(hù)理工作量，目前在歐美被廣泛用于評(píng)估SICU護(hù)理工作量。以往有關(guān)TISS對(duì)護(hù)理工作量的研究多集中在外科監(jiān)護(hù)病房（surgical intensive care unit,SICU）和綜合ICU，對(duì)于?？票O(jiān)護(hù)室的研究還較少。本研究應(yīng)用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)護(hù)理工作量進(jìn)行評(píng)估和分析，對(duì)于整合護(hù)理人力資源，發(fā)現(xiàn)肝膽外科危重癥護(hù)理工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱點(diǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全具有重要意義。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究以2012年2—8月，就住于我院肝膽外科監(jiān)護(hù)室的2 721例患者為研究對(duì)象，年齡 6～90（57.68±15.26）歲,其中男性患者 1 759 例，占 64.65%（1759/2 721），女性患者 962例，占 35.35%（962/2 721）。本病區(qū)現(xiàn)有護(hù)理人員32名，其中本科學(xué)歷 6 名，大專學(xué)歷 26 名，工作年限 0.8～13（3.2±1.6）年，年齡 21～37（26.0±2.8）歲，監(jiān)護(hù)床位 20 張，床護(hù)比 1∶1.6。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 本研究采用1974年Cullen設(shè)計(jì)的治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分表，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)目的在于：評(píng)價(jià)危重患者病情嚴(yán)重程度、醫(yī)護(hù)人員的工作強(qiáng)度及護(hù)理人力資源的分配。本評(píng)分系統(tǒng)共包括基礎(chǔ)治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經(jīng)系統(tǒng)支持、代謝支持、特殊干預(yù)共7個(gè)部分,包括76個(gè)條目,其中4分項(xiàng)19條,總分76；3分項(xiàng) 28條,總分 84；2分項(xiàng) 11條，總分 22；1分項(xiàng)18條，總分18。評(píng)分等級(jí)共分為4個(gè)等級(jí),分值越高，所需要的護(hù)理人力資源越多。

1.2.2 資料收集方法 收集資料前由護(hù)士長充分講解治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)分方法，全員進(jìn)行培訓(xùn)并考核，考核合格后開始資料收集工作。研究期間，每日每班（白班、小夜、大夜）護(hù)士在重癥監(jiān)護(hù)記錄單上對(duì)其所分管床位的每例患者進(jìn)行評(píng)分，每班評(píng)分均以當(dāng)班病情最重時(shí)的得分為準(zhǔn)，得出當(dāng)日每床患者治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)總分。分別統(tǒng)計(jì)每日不同班次（白班、小夜、大夜）的總體得分，同時(shí)計(jì)算每周不同工作日的治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)總分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 將數(shù)據(jù)資料運(yùn)用SPSS 15.0分析整理。采用描述性統(tǒng)計(jì)，包括均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、構(gòu)成比和率的描述；統(tǒng)計(jì)推斷采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 肝膽外科監(jiān)護(hù)室病種分布 肝膽外科監(jiān)護(hù)室收治的病種具有復(fù)雜性、多樣性的特點(diǎn),將收治的2 721例的第1診斷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中以胰腺炎、肝癌、梗阻性黃疸、胰腺腫瘤居多，其他病種分布見表1。

表1 肝膽外科監(jiān)護(hù)室病種分布（n=2 721）

2.2 1周中不同工作日之間治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分比較 利用方差分析，將每周7 d的治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示不同工作日的治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 不同工作日治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分的比較

2.3 不同班次治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分比較 方差分析顯示,不同班次之間治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩兩比較顯示，白班和小夜班之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,白班和大夜班,小夜班和大夜班之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）,見表3。

表3 不同班次治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分比較

3 討論

3.1 肝膽外科監(jiān)護(hù)室護(hù)理管理者應(yīng)充分重視周末護(hù)理人力資源的合理配置 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)首次介紹了“基于患者病情的分級(jí)配備不同數(shù)量護(hù)士”的概念[3]。Gullen根據(jù)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)分值不同將患者分為5個(gè)等級(jí)：一級(jí)（0～9分），患者不需要入住ICU；二級(jí)（10～19 分），1名護(hù)士監(jiān)護(hù) 4 例患者；三級(jí)（20～39 分），1例患者需要 1名 ICU 護(hù)士；四級(jí)（＞40分），1例患者需要1～2名有經(jīng)驗(yàn)的ICU護(hù)士。本研究結(jié)果顯示，1周7 d內(nèi)不同工作日治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明患者在1周中不同工作日的病情輕重程度及護(hù)理人員工作量并無明顯差異，與廖常菊等[4]的研究結(jié)果相類似。國外越來越多研究顯示，護(hù)理人力資源配置及護(hù)士經(jīng)驗(yàn)與患者安全密切相關(guān)[5－7]。因此，護(hù)理管理者在周末的排班上應(yīng)當(dāng)充分協(xié)調(diào)護(hù)理人力資源，盡量安排年資高、數(shù)量充足的護(hù)理人員，以保證患者的安全。據(jù)藍(lán)惠蘭等[8]報(bào)道國內(nèi)醫(yī)院要求監(jiān)護(hù)室床護(hù)比為 1∶（3～4），而目前國內(nèi)醫(yī)院監(jiān)護(hù)室實(shí)際床護(hù)比為1∶2.5，我科床護(hù)比為1∶1.6，與實(shí)際需求差距較大。1周中每日護(hù)理工作量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明周末時(shí)對(duì)護(hù)理人員的數(shù)量及素質(zhì)需求與平時(shí)并無差異。而周末期間既要保證護(hù)士的休息，又要保證護(hù)理安全，兩者兼顧在實(shí)際運(yùn)行中遇到很多困難。我監(jiān)護(hù)室現(xiàn)有護(hù)理人員32名，工作年限（3.2±1.6）年，工作時(shí)間較短，而培養(yǎng)1名熟練的ICU護(hù)士大約花費(fèi)5年時(shí)間。我病區(qū)護(hù)理人員平均每月加班2～3 d，長期處于超負(fù)荷工作狀態(tài)。護(hù)理人員的年輕化、超負(fù)荷工作都是影響護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。因此，如何根據(jù)護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)，個(gè)人能力，自身需求，合理配置護(hù)理人力資源，加強(qiáng)節(jié)假日期間的人員配置，是目前急需解決的問題之一。

3.2 肝膽外科監(jiān)護(hù)室宜使用彈性排班原則合理調(diào)整夜間護(hù)理人力資源的配置 本研究計(jì)算不同班次治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，白班與小夜班工作量并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由于肝膽外科監(jiān)護(hù)室具有的特殊性,術(shù)后患者大多是在小夜間返回病房,因此小夜間集中了大量的補(bǔ)液、監(jiān)護(hù)等治療性工作,除此之外護(hù)士還要完成洗臉、刷牙、泡手、泡腳等基礎(chǔ)護(hù)理工作，雖然表3結(jié)果顯示白班與小夜班工作量無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是大量的基礎(chǔ)護(hù)理工作也會(huì)占用護(hù)士很大一部分工作時(shí)間,因此應(yīng)適當(dāng)增加小夜班護(hù)士數(shù)量。

Landrigan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，ICU錯(cuò)誤發(fā)生與工作負(fù)荷過重密切相關(guān)，減輕醫(yī)護(hù)人員工作量是防止發(fā)生ICU嚴(yán)重錯(cuò)誤的有效手段。護(hù)理人力資源的短缺、低學(xué)歷以及工作年限時(shí)間不足3年與護(hù)理錯(cuò)誤的發(fā)生率正相關(guān)。在實(shí)際工作中筆者也發(fā)現(xiàn)，一些不良事件往往發(fā)生于小夜班時(shí)間段。所以根據(jù)護(hù)理工作量的不同，管理者進(jìn)行合理的彈性排班，安排不同工作年限及不同學(xué)歷的護(hù)理人員參與夜間護(hù)理，是保證夜間護(hù)理安全的有效措施。但是國內(nèi)外目前護(hù)理人力資源短缺的現(xiàn)狀，又在一定程度上遏制了彈性排班的充分利用。我病區(qū)現(xiàn)有護(hù)理人員32名，除滿足基本的排班需求，還要完成醫(yī)院的護(hù)理服務(wù)規(guī)范化培訓(xùn)基地及靜脈輸液基地的輪轉(zhuǎn)，還要適當(dāng)安排護(hù)士休假，因此實(shí)際每月的護(hù)理人員并不能達(dá)到32名，因此護(hù)理人員極度短缺。彈性排班并不能在我病區(qū)充分實(shí)現(xiàn)，即患者病情重工作量大時(shí)沒有相應(yīng)的護(hù)理人力資源可以調(diào)配，因此實(shí)際工作的護(hù)理人員會(huì)倍感疲憊。護(hù)士在夜間經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)只忙于執(zhí)行與重要器官的生理功能相關(guān)的醫(yī)囑和治療，重視硬指標(biāo)的完成忽略軟指標(biāo)的完成，出現(xiàn)“高技術(shù)、少照顧”的現(xiàn)象[10]，也勢必會(huì)造成護(hù)理工作滿意度下降、發(fā)生醫(yī)療護(hù)理安全隱患[11]。研究結(jié)果中雖然顯示白班與大夜班以及小夜班與大夜班工作量差異性明顯，但是經(jīng)過訪談及深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)大夜班護(hù)理工作量主要體現(xiàn)在核對(duì)全天醫(yī)囑、整理護(hù)理文書、完成基礎(chǔ)護(hù)理、總結(jié)全天出入量等方面，而這些內(nèi)容并未在治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分表中體現(xiàn)，但是卻又占用了大量的護(hù)理工作時(shí)間，學(xué)者Iapichino等[12]的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)。因此實(shí)施信息化管理將所有查對(duì)項(xiàng)目時(shí)時(shí)通過信息化系統(tǒng)來完成也是ICU管理今后探索的模式。

3.3 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)并不能充分合理反映專科ICU護(hù)理人員的工作量 護(hù)理工作是瑣碎而細(xì)致的工作，尤其是在ICU，護(hù)理工作者不僅要完成最基本的生命照顧以及與重要器官生理功能相關(guān)的醫(yī)囑和治療，還要完成患者的基本的生理需求，如翻身、扣背、洗臉、洗腳、刷牙、協(xié)助排便等基礎(chǔ)護(hù)理工作，而基礎(chǔ)護(hù)理工作占用了大量的工時(shí)，這部分工作量并不能用治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分來衡量。肝膽外科?？艻CU，具有一定的專業(yè)特殊性，術(shù)后患者大多在小夜班時(shí)返回病房，護(hù)理人員要完成準(zhǔn)備床單位、與相關(guān)科室進(jìn)行交接，進(jìn)行各種管路的整理，標(biāo)識(shí)引流管，調(diào)整患者的體位，與家屬溝通等，這也是耗費(fèi)工時(shí)的重要項(xiàng)目。如遇有病情特別危重且體重較大的患者，為患者翻身就會(huì)需要3名以上護(hù)理人員進(jìn)行。近年來，國內(nèi)多位研究者也在探索衡量護(hù)士工作量的最有效的方法，而以時(shí)間為基礎(chǔ)的工作量評(píng)估系統(tǒng)，是尋找適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員配備最有益的工具[13－14]。即便在同一醫(yī)囑護(hù)理分級(jí)下，直接護(hù)理時(shí)間隨著患者自理能力的增加而遞減[15]，ICU患者的飲食護(hù)理、晨晚間護(hù)理、臥位護(hù)理、排泄護(hù)理等生活照顧性護(hù)理占用了護(hù)士的大量工作時(shí)間，因此，探索一種適用于我國?？艻CU護(hù)理工作量評(píng)價(jià)方法是亟待解決的問題。

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