駱海燕 ，姚紅梅 ，鄭亞華 ，李美珍 ，馬腹嬋 ，吳珊珊

（1.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100；2.寧波市鄞州人民醫(yī)院，浙江 寧波 315100；3.寧波市李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315100）

化療是腫瘤治療的一種有效手段，通過殺死生長中的腫瘤細(xì)胞，減少或防止腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，以達(dá)到延長患者的生存時(shí)間。既往其療效主要根據(jù)一些客觀指標(biāo)來判斷，但近年來隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們?cè)絹碓揭庾R(shí)到，也應(yīng)該同時(shí)從患者主觀指標(biāo)方面來評(píng)價(jià)其療效。因此，生存質(zhì)量作為一個(gè)主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，逐漸被臨床腫瘤學(xué)領(lǐng)域用來和一些客觀指標(biāo)相結(jié)合應(yīng)用于化療療效評(píng)價(jià)以及治療方案的選擇，分析疾病預(yù)后和預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期生存狀態(tài)。查閱大量文獻(xiàn)后，綜觀國內(nèi)外對(duì)消化道腫瘤患者化療前后生存質(zhì)量現(xiàn)狀的報(bào)道存在一定的不一致性，對(duì)影響患者生存質(zhì)量的主要因素也存在不少分歧。本研究旨在通過對(duì)消化道腫瘤患者化療前后生存質(zhì)量的縱向研究，達(dá)到描述消化道腫瘤患者化療前后生存質(zhì)量狀況變化并探討其主要的影響因素，探索有針對(duì)性干預(yù)措施，為改善患者生存質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2010年12月—2013年3月住院行化療的消化道腫瘤患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次化療，擬連續(xù)化療4個(gè)周期以上；預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月;年齡≥18歲；卡氏體能評(píng)分（Karnofsky Performance Status，KPS）≥60 分（即生活大部分能夠自理）；認(rèn)知正常；病情穩(wěn)定，具有語言交流能力；患者及家屬自愿參加本項(xiàng)研究者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重；有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語表達(dá)缺陷；不能合作的患者。

1.2 調(diào)查工具 包括一般資料問卷和歐洲癌癥研究與治療組織 （European Organization for Research and Treatment，EORTC）開發(fā)的生存質(zhì)量核心問卷量表第 3版 (Quality of Life－Core 30 Questionnaire Version 3.0，QLQ－C30 V3.0)中文版。 （1）一般資料問卷為自行設(shè)計(jì)。包括:年齡、性別、文化程度、婚姻狀況（有無配偶）、主要陪護(hù)人員（是否直系親屬）、KPS、疾病類型、臨床分期、化療方式（輔助化療或姑息化療）以及是否同時(shí)放療,共 10 項(xiàng)。（2）EORTC QLQ－C30 V3.0中文版量表具有高水平信、效度及反應(yīng)度[1]，包括1個(gè)總體狀況、5個(gè)功能領(lǐng)域、3個(gè)癥狀領(lǐng)域以及6個(gè)單項(xiàng)條目，共30個(gè)條目，可反映患者的總體狀況，軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會(huì)功能以及疲乏、惡心嘔吐、疼痛、呼吸困難、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難等情況。其中總體狀況和功能條目分值越高表明生存質(zhì)量越好，余條目得分越高，表明生存質(zhì)量越低。

1.3 調(diào)查方法 取得資料收集單位的許可，選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者。向患者和家屬說明調(diào)查目的、意義，取得知情同意進(jìn)行一般資料調(diào)查。EORTC QLQC30 V 3.0中文版測(cè)評(píng)共進(jìn)行3次，分別為首次化療前 1～3 d（即化療前）、第 3 周期化療前 1～3 d（即化療中）、化療4～6個(gè)療程結(jié)束后（不超過6療程）20 d（即化療后）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0，采用方差分析比較患者化療不同階段生存質(zhì)量的差異，使用多元逐步回歸分析確定影響生存質(zhì)量的主要因素。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本組患者年齡35～76 （66.54±9.68）歲；男48例，女36例；小學(xué)及以下文化程度21例，初中、高中文化程度48例，高中以上文化程度15例；有配偶70例，無配偶14例；直系親屬陪護(hù)者63例，非直系親屬陪護(hù)者21例；KPS≥80分59例，＜80分25例；直腸癌28例，胃癌27例，結(jié)腸癌15例，食管癌11例，盲腸癌3例；臨床分期Ⅰ期0例，Ⅱ期10例，Ⅲ期51例，Ⅳ期23例；術(shù)后輔助化療68例，姑息化療16例；同時(shí)放療29例，未同時(shí)放療55例。

2.2 化療前、中、后生存質(zhì)量測(cè)評(píng)結(jié)果 對(duì)患者化療前、中、后生存質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，總體狀況、軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、疲乏、食欲下降、便秘、經(jīng)濟(jì)困難等條目在化療不同階段得分都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。進(jìn)一步兩兩比較發(fā)現(xiàn)，化療中與化療前的總體狀況、軀體功能、情緒功能、社會(huì)功能、疲乏、食欲下降、便秘及經(jīng)濟(jì)困難得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）?；熀笈c化療中表現(xiàn)為總體狀況、軀體功能、情緒功能、疲乏、食欲下降以及經(jīng)濟(jì)困難得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是，化療后與化療前兩兩比較表現(xiàn)為總體狀況以及經(jīng)濟(jì)困難得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 化療前、中、后消化道腫瘤患者生存質(zhì)量得分比較（n=84，±S，分）

表1 化療前、中、后消化道腫瘤患者生存質(zhì)量得分比較（n=84，±S，分）

項(xiàng)目 化療前 化療中 化療后 F P總體狀況 56.631±10.545 47.397±9.756 62.835±89.549 51.103 0.000功能領(lǐng)域軀體 71.530±6.466 51.589±12.282 68.309±10.481 95.452 0.000角色 67.623±15.811 63.471±14.767 66.308±14.932 0.698 0.500認(rèn)知 77.182±23.493 73.424±22.329 73.513±21.482 1.442 0.237情緒 71.553±5.790 62.217±13.876 70.313±8.901 21.218 0.000社會(huì) 60.722±10.938 52.429±11.988 56.950±12.879 10.126 0.000癥狀領(lǐng)域疲乏 25.320±5.402 33.561±4.427 23.609±2.667 127.512 0.000惡心嘔吐 13.303±6.354 15.006±5.573 14.751±6.372 0.595 0.553疼痛 16.571±5.822 17.055±5.543 16.573±4.854 0.062 0.940單項(xiàng)條目呼吸困難 17.605±3.194 17.584±3.066 18.523±2.964 3.058 0.048失眠 19.952±6.593 19.244±5.904 18.132±4.382 0.755 0.472食欲下降 23.712±3.903 32.205±5.007 21.726±3.305 152.329 0.000便秘 10.596±1.714 14.102±3.105 10.507±1.820 66.617 0.000腹瀉 17.602±3.683 17.744±2.985 18.763±3.738 3.655 0.051經(jīng)濟(jì)困難 26.341±5.615 32.986±4.085 43.598±6.144 222.042 0.000

2.3 化療期間（化療中）生存質(zhì)量影響因素的分析

分別以化療中總體狀況、功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域以及各單項(xiàng)條目得分作為應(yīng)變量，年齡、性別（1=男，2=女）、文化程度（1=小學(xué)及以下，2=初中、高中，3=高中以上）、婚姻狀況（1=有配偶，2=無配偶）、主要陪護(hù)人員（1=直系親屬，2=非直系親屬）、KPS（1=＜80分，2=≥80 分）、疾病類型（1=直腸癌、2=胃癌、3=結(jié)腸癌、4=食管癌、5=盲腸癌）、臨床分期（1=Ⅱ期，2=Ⅲ期，3=Ⅳ期）、化療方式（1=術(shù)后輔助化療、2=姑息化療）、化療是否同時(shí)放療（1=是，2=否）為自變量，納入標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)α=0.10進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果提示，臨床分期、文化程度、化療同時(shí)是否放療、KPS、主要陪護(hù)人員和性別是影響患者化療期間生存質(zhì)量最主要的因素；臨床分期越晚、文化程度越低、化療同時(shí)放療、KPS越低、主要陪護(hù)人員為非直系親屬以及女性患者在化療期間生存質(zhì)量越低。見表2。

表2 化療期間消化道腫瘤患者生存質(zhì)量得分回歸分析（n=84）

3 討論

3.1 消化道腫瘤患者化療前后的生存質(zhì)量狀況生存質(zhì)量是指人類個(gè)體在生理、心理、精神和社會(huì)各方面的主觀感覺和總的滿意程度，是適應(yīng)生物、社會(huì)、心理醫(yī)學(xué)模式和現(xiàn)代健康觀需要的新健康指標(biāo)[2]。由此可見，生存質(zhì)量評(píng)價(jià)關(guān)注的是患者的主觀感受，屬于主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，如果將之與腫瘤治療的一些客觀指標(biāo)相結(jié)合，會(huì)使腫瘤患者的療效評(píng)價(jià)更為準(zhǔn)確。因此，目前在臨床腫瘤領(lǐng)域，人們對(duì)治療效果的評(píng)價(jià)，不再僅僅局限于單純追求生存時(shí)間與生存率等客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)，也越來越關(guān)注患者的生存質(zhì)量狀況及其影響因素的分析，以助于提高患者的生存質(zhì)量。本研究采用EORTC QLQ－C30 V 3.0中文版對(duì)消化道腫瘤化療患者化療前、化療中、化療后3階段的生存質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查。結(jié)果顯示，由于化療藥物的毒副作用影響，患者化療中即化療期間疲乏、食欲下降、便秘等癥狀明顯比化療前加重，總體狀況、軀體功能、情緒功能以及社會(huì)功能分值低于化療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。但是，化療結(jié)束后患者在總體狀況、軀體功能、情緒功能、疲乏、食欲下降等方面皆有好轉(zhuǎn)，與化療中相比較得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；甚至總體狀況是優(yōu)于化療前，得分差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），余條目得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果說明化療對(duì)消化道腫瘤患者生存質(zhì)量的負(fù)性影響是暫時(shí)的、可逆的，會(huì)隨著化療停止時(shí)間的延長而逐漸恢復(fù)甚至更好；也就是說化療對(duì)改善患者生存質(zhì)量起到了一定積極作用，最終結(jié)果對(duì)于患者是有益的。這種情況也是與臨床實(shí)際情況相符合，因此充分說明EORTC QLQ－C30 V3.0中文版能反應(yīng)臨床消化道腫瘤患者生存質(zhì)量的真實(shí)情況，即生存質(zhì)量的評(píng)定在腫瘤學(xué)領(lǐng)域是具有一定的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果也提示，醫(yī)護(hù)人員在消化道腫瘤患者化療期間應(yīng)積極提供各種有效措施，來改善患者因化療引起的疲乏、食欲下降、便秘等不適，進(jìn)而減少或避免患者化療期間生存質(zhì)量的下降。但是研究結(jié)果還提示，患者經(jīng)濟(jì)困難條目的得分并不會(huì)隨著化療療程的結(jié)束而減低。也就是說患者的費(fèi)用支出負(fù)擔(dān)是逐漸加重的。分析其原因可能是由于隨著病程的增長，住院時(shí)間的增長，化療藥物的昂貴支出，各種支持治療的高額費(fèi)用，陪護(hù)人員的日常開銷，患者由于生病收入銳減等，種種因素都會(huì)導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐步加重，從而使其生存質(zhì)量下降。提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中要為患者提供經(jīng)濟(jì)有效的化療方案，并且呼吁社會(huì)對(duì)消化道腫瘤化療患者給予關(guān)注，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)困難的現(xiàn)狀，以改善該群體的生存質(zhì)量。

3.2 消化道腫瘤患者化療期間生存質(zhì)量的影響因素

3.2.1 人口學(xué)特征因素 多元逐步回歸分析顯示，主要陪護(hù)人員、文化程度、性別是影響患者生存質(zhì)量的主要人口學(xué)特征因素。其中主要陪護(hù)人員是否為直系親屬作為入選變量，分別進(jìn)入總體狀況和軀體功能的回歸方程，可解釋的變異度分別為77.3%和56.2%，說明主要陪護(hù)人員是否是直系親屬與患者的生存質(zhì)量密切相關(guān)，是重要的影響因素。分析其原因可能是如果主要陪護(hù)人員是直系親屬的患者，其在化療期間就能持續(xù)感受到來自家庭的對(duì)自己的關(guān)愛，可以得到良好的生活照料，出現(xiàn)的一些心理障礙和不良情緒也會(huì)得到直系親屬的及時(shí)疏導(dǎo)，這些都可以使患者的生存質(zhì)量得以改善。這就提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中，對(duì)于非直系親屬作為主要陪護(hù)人員的患者，應(yīng)該積極與家屬溝通交流，獲得患者家屬的支持與幫助，給患者帶來心理慰藉以及無微不至的生活照料，以達(dá)到避免或減輕患者生存質(zhì)量下降的目的。文化程度高低是影響總體狀況的重要因素,同時(shí)也是經(jīng)濟(jì)困難的影響因素,分別可解釋79.1%和37.8%的變異。可能通常情況下，相對(duì)來說文化程度越高的患者社會(huì)地位、家庭地位越高，收入也越穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)狀況也越好，社會(huì)支持也較多，對(duì)疾病知識(shí)的理解力也較強(qiáng)。而文化程度低者，由于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較前者差，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)與信息來源也少，自身健康保健意識(shí)就差，生存質(zhì)量就會(huì)降低。因此提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于文化程度較低的患者應(yīng)給予更多的關(guān)注與幫助，為他們?cè)黾蛹膊∠嚓P(guān)健康知識(shí)的宣教，提供切實(shí)有效支持，以減少化療期間生存質(zhì)量的下降。性別作為入選變量分別進(jìn)入軀體功能、社會(huì)功能、情緒功能的回歸方程，解釋的變異度分別為51.1%、10.0%、71.4%，也就是說女性患者比男性患者更易受到化療的影響導(dǎo)致生存質(zhì)量的下降。可能是因?yàn)榕员旧碛捎谏镆赘行耘c男性不同，其對(duì)化療的各項(xiàng)不良反應(yīng)耐受力要比男性低；另外在中國的傳統(tǒng)觀念中，女性在日常生活中通常是要承擔(dān)照護(hù)他人的角色，一旦患病則從照護(hù)者轉(zhuǎn)變成為被照護(hù)者，心理負(fù)擔(dān)加重易發(fā)生情緒障礙，導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。結(jié)果提示要注意性別對(duì)消化道腫瘤化療患者生存質(zhì)量的影響，要多關(guān)注化療中女性患者的生存質(zhì)量。

3.2.2 疾病特征因素 臨床分期也是影響總體狀況、軀體功能、疲乏、疼痛以及失眠的重要因素。分別可解釋的最大變異度為 64.9%、59.3%、7.6%、19.7%以及9.9%。臨床分期反映了腫瘤的不同生長階段，是選擇治療方式、預(yù)測(cè)預(yù)后及評(píng)價(jià)療效的重要考慮因素。在臨床，臨床分期早患者，基本都會(huì)進(jìn)行手術(shù)治療對(duì)病灶進(jìn)行全部或部分切除，使機(jī)體的腫瘤負(fù)荷在一定程度上得以減輕，這樣對(duì)患者的心理狀態(tài)可以起到正面影響，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，利于機(jī)體免疫功能的提高，使其在化療期間疲乏、疼痛及失眠等癥狀較輕，從而能保持較好的生存質(zhì)量。而分期晚的患者，常常已經(jīng)失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，且多有重要臟器的侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，使日常生活受到嚴(yán)重影響，再加上化療的毒副作用，因此其疲乏、疼痛及失眠等癥狀較嚴(yán)重，從而致使其生存質(zhì)量較差。另外化療同時(shí)放療也是生存質(zhì)量的重要影響因素，可解釋軀體功能和情緒功能的42.3%和58.5%變異。原因可能是由于同時(shí)放化療患者除了要經(jīng)歷化療的毒副作用外，還要經(jīng)歷放療帶來的各種急慢性不良反應(yīng)，因此較單純化療者而言，更容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，且程度會(huì)加重。這樣就導(dǎo)致對(duì)于患者的身體打擊要大于單純化療者，對(duì)心理也會(huì)造成一定的打擊，會(huì)使患者對(duì)自己的疾病發(fā)展產(chǎn)生誤解，情緒低落，從而導(dǎo)致生存質(zhì)量下降。這就提示今后在工作中不僅要關(guān)注臨床分期晚的患者，還要關(guān)注同時(shí)放化療的患者，給予他們身心兩方面支持與幫助，以減少其化療期間生存質(zhì)量的降低。

[1]萬崇華,陳明清,張燦珍,等.癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTCQLQ－C30中文版評(píng)介[J].實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(4):353－355.

[2]李小妹.護(hù)理學(xué)導(dǎo)論[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:23.