郭春蘭，肖紅艷

（三峽大學第一臨床醫(yī)學院 宜昌市中心人民醫(yī)院 外科門診，湖北 宜昌443003）

疼痛是患者傷口換藥常見伴隨癥狀，患者常在揭除敷料、清洗、清創(chuàng)過程中由于傷口被處理而感疼痛加重[1]。有調查顯示，80%的下肢血管性潰瘍患者有過傷口疼痛并在潰瘍處理中加重至中重度疼痛[2]。疼痛對患者身心產生負面影響，在發(fā)達國家局部常使用麻醉藥物濕敷或無創(chuàng)敷料來減輕換藥疼痛[3]，但有引起患者呼吸抑制、血壓下降、心率減慢等不良反應的可能，而且會增加換藥費用，目前我國并未廣泛使用該方法。分散注意力是一種疼痛控制方式，其減痛效果和原理已得到現(xiàn)代科學的驗證[4－5]。虛擬現(xiàn)實（virtual reality,VR）是一種可以創(chuàng)建和體驗的計算機系統(tǒng)，首先由Hoffman等[6]將其用于疼痛控制的研究，發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實能讓受試者產生 “親臨其境”的感受，減痛效果明顯優(yōu)于其他方式。為下肢血管性潰瘍換藥尋找新的有效方法最大程度地減輕疼痛，筆者分別將VR、聽音樂用于90例患者進行對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2013年6月在我院門診外科接受換藥的下肢血管性潰瘍患者90例（患肢95條）。納入標準：經彩色超聲檢查確診為下肢靜脈性或動靜脈混合性潰瘍；年齡≥18歲，性別不限；有能力完成量表測定及自愿參與研究者。排除標準:病理學檢查為惡性潰瘍;嚴重的心血管疾病、癲及疼痛高度敏感者；72 h內曾使用過藥物止痛或其他方式止痛者。入選患者中男47例,女43例,年齡（52.03±22.56）歲，潰瘍出現(xiàn)時間（57.70±29.33）d，潰瘍表淺，面積（16.12±10.50）cm2，潰瘍局部伴有不同程度的炎性滲出、色素沉著；潰瘍位于內外踝和頸前區(qū)87處，足部及趾端11處。按首次換藥的先后順序隨機分為觀察組和對照組各45例，均完成研究。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法 （1）觀察組使用虛擬現(xiàn)實分散注意力。VR設備由電腦專業(yè)人員設計組建：1副超高分辨率的3 D眼鏡和耳機為輸出設備，鼠標為輸入設備，分別與電腦相連構成VR的硬件平臺，3 D電影為VR的軟件平臺,電腦內存在2 GB、顯存在512 MB以上，使用暴風影音軟件觀看。根據試驗的需要，科室配備有2臺電腦和2部3 D電影：18吋臺式電腦固定于墻壁供常規(guī)使用，與患者正面相距10 m，14吋筆記本電腦供臨時需要使用?？苹闷栋⒎策_》和動畫片《冰河世紀》1～5集，適合各年齡階段的患者，3 D電影通過特殊的視聽技術，控制和滿足患者的視覺效果和聽覺方式，符合本研究的需要。換藥前，由1名經過培訓熟悉VR技術的護士，把VR設備和使用方法展示給患者，并協(xié)助佩戴3 D眼鏡和耳機，每次換藥時依據患者的實際需要選擇電影，觀看5 min后開始換藥至結束。（2）對照組聽音樂分散注意力。音樂曲目來源于前期研究建立的音樂庫[7]，患者根據自己喜好在備選的樂曲中選擇音樂，全身放松，戴耳機聽MP3音樂，5 min后開始換藥至結束。兩組患者按現(xiàn)有的常規(guī)方法換藥：生理鹽水清洗傷口拭干，必要時清除壞死組織，使用國產納米銀敷料覆蓋傷口，外用干紗布固定，所有操作由同一名操作技術熟練的傷口治療師完成?？措娪盎蚵犚魳仿曇粢曰颊吒杏X最佳為宜。為了確保安靜、一致的研究環(huán)境，治療室外分診間由分診護士維持就診秩序，限制陪護干擾，治療室內燈光柔和、無噪音。干預時間：從首次換藥開始，1次/d，連續(xù)3次。

1.3 測評指標 （1）疼痛程度：采用數(shù)字疼痛計分尺(Numeric Pain Intensity Scale)評估?；颊咴趽Q藥前、換藥結束時對換藥中最強疼痛感進行評分，計分尺的一端為0表示無痛，另一端為10表示劇痛。（2）專注程度：采用國際通用的0～10評分法評估，0代表完全沒看/聽，10代表完全投入地在看/聽，換藥結束時由患者自我評價換藥過程中的專注程度：0～3分為低度專注，4～6分為中度專注，7～10分為高度專注。（3）血壓和心率使用同一臺多功能心電監(jiān)護儀在換藥前和換藥中各測量1次。由協(xié)助護士記錄3次換藥的所有數(shù)據取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料比較采用四格表χ2檢驗，計量資料以±S表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組換藥時專注程度及換藥前、換藥中疼痛評分比較 兩組換藥中疼痛評分較換藥前均有所下降，觀察組換藥時專注程度高于對照組，換藥中疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組換藥時專注程度及換藥前、換藥中疼痛評分比較（±S，分）

表1 兩組換藥時專注程度及換藥前、換藥中疼痛評分比較（±S，分）

注：※為換藥前和換藥中疼痛程度組內比較結果

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2.2 兩組換藥前、換藥中血壓和心率比較 兩組換藥中血壓和心率較換藥前均有所下降 （P＜0.05），換藥前和換藥中兩組血壓和心率組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組換藥前、換藥中血壓和心率比較（±S）

表2 兩組換藥前、換藥中血壓和心率比較（±S）

心率（次/min）換藥前 換藥中 t P 換藥前 換藥中 t P觀察組 45 12.77±0.54 10.33±0.42 40.120 0.004 87.40±9.35 79.15±8.41 10.170 0.028對照組 45 12.68±0.63 10.97±0.40 39.500 0.019 86.80±10.27 77.93±9.55 12.180 0.006 t 1.792 2.017 1.653 3.210 P 0.145 0.095 0.092 0.073組別 n 血壓（kPa）

3 討論

3.1 本研究的目的與依據 傷口相關性疼痛（wound－raleted pain,WRP）是指與開放性傷口直接相關的有害癥狀或不愉快經歷[3]。調查顯示，大部分傷口患者在換藥過程中都有過不同程度的疼痛體驗，緩解疼痛是他們最關心的問題[8]。研究證實，疼痛會引起軀體不適和延遲傷口愈合，重者會發(fā)生疼痛性休克等意外風險[9－10]。2001年，亞太地區(qū)疼痛論壇提出“消除疼痛是患者的基本權利”。因此，如何以有效的方式減痛，為患者提供一個少痛或無痛的傷口愈合環(huán)境，是目前傷口處理中的主要目標。由于疼痛的復雜性和多因素性，傷口愈合世界聯(lián)盟建議[1]，通過非藥物方法（如濕性敷料、分散注意力等）來減輕疼痛。在前期研究中，曾使用看DVD電影、聽音樂等方式能緩解輕度疼痛，但對中重度疼痛效果不明顯[7，11－12]。 研究證實，疼痛的感知需要注意力的參與，而個體的注意力容量是有限的[13]。若能在換藥過程中有效分散患者的注意力，增加愉悅性的感知（如聽覺或視覺的注意）,使患者盡可能集中于分散目標,將有效減輕疼痛。虛擬現(xiàn)實是近年發(fā)展起來的一種新的分散注意力療法,因其減痛效果明顯優(yōu)于其他方式而被應用于靜脈置管、燒傷清創(chuàng)換藥等過程中[14－15]。這為本研究使用VR減輕下肢血管潰瘍換藥疼痛提供了循證依據。

3.2 虛擬現(xiàn)實分散注意力對下肢血管性潰瘍換藥疼痛的影響 本研究結果顯示，兩組患者換藥時的疼痛評分均較換藥前降低（P＜0.05），說明2種方法均有效，這可能與兩組患者在換藥過程中因為專注于電影的內容和優(yōu)美的音樂，很少或較少注意換藥所引起的疼痛，從而使疼痛減輕。但觀察組換藥中的疼痛評分較對照組下降明顯（P＜0.05）,說明用VR分散注意力的減痛效果比聽音樂好，這與以往的研究結果一致[16]。在本研究中，使用專注自我評分測量患者的專注程度，結果顯示，觀察組的專注評分明顯高于對照組（P＜0.05），達到中、高度程度，說明虛擬現(xiàn)實能將患者注意力高度集中于分散目標而增加疼痛的控制效果，這與國外Johnoson[5]的研究結果一致：注意力越集中于所從事的活動，對減輕疼痛越有效。對照組大部分患者的專注評分較低，多為低、中度專注程度，這可能因為聽音樂不具有像使用VR那樣使患者有“親臨其境”的感覺，而難于達到高度集中于分散目標的結果，其減痛效果沒有VR明顯，說明患者的專注程度越高則感知到的疼痛程度越輕，此結果提示，醫(yī)護人員使用分散注意力控制疼痛時，應設法盡量使患者的注意力集中于分散目標而達到較好的減痛作用。本研究還觀察2種分散注意力方法對患者血壓、心率的影響，結果顯示，兩組患者換藥中的血壓、心率較換藥前平穩(wěn)或下降（P＜0.05），下降程度一致（P＞0.05），說明虛擬現(xiàn)實和聽音樂分散注意力，對下肢血管性潰瘍換藥時的血壓和心率有同樣有效的調節(jié)作用，這與前期研究結果一致[17]。

4 小結

本研究證實了虛擬現(xiàn)實和聽音樂均可有效減輕下肢血管性潰瘍換藥時的疼痛、穩(wěn)定患者血壓和心率作用，但虛擬現(xiàn)實因顯著提高專注程度而增加疼痛的控制效果。使用虛擬現(xiàn)實技術控制換藥疼痛，具有效果顯著、使用方便、投入小等優(yōu)點，特別適用于在門診就診的低收入人群。

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