萬曉霞，郭 莉

（鄂州市中心醫(yī)院 心胸外科，湖北 鄂州 436000）

泌尿系結(jié)石（urolithiasis）是最常見的泌尿外科疾病之一，是一種全球性疾病，人群患病率為1%～5%。由于泌尿系結(jié)石復(fù)雜多變，針對不同的病例，采用不同的治療方法，如藥物治療、體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)、輸尿管鏡取石或碎石術(shù)等。然而，治療后易復(fù)發(fā)，10年復(fù)發(fā)率高達50%，如何通過臨床治療和護理以降低其發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，成為研究熱點[1-2]。近年來，有不少相關(guān)研究將臨床路徑應(yīng)用于泌尿系結(jié)石患者的護理中，結(jié)果顯示臨床路徑降低了住院費用，縮短了住院時間；降低了患者的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率；提高了健康教育效果[3-6]。本研究旨在評價臨床路徑在泌尿系結(jié)石患者中健康教育的效果，對近年來國內(nèi)主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫中，與泌尿系結(jié)石和臨床路徑相關(guān)的文獻進行Meta分析，以期為臨床護理實踐提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準 納入標準：（1）研究對象為泌尿系結(jié)石患者；（2）研究設(shè)計類型為隨機對照試驗，臨床路徑組采用臨床路徑方法，對照組采用常規(guī)護理方法。排除標準：（1）每組病例數(shù)量報告不全；（2）原始數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)化應(yīng)用；（3）評價指標定義不準確或者模糊而造成分類錯誤；（4）重復(fù)發(fā)表文章。

1.2 文獻檢索策略 在國內(nèi)主要醫(yī)學數(shù)據(jù)庫，包括中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫，以“尿結(jié)石”、“臨床路徑”為檢索詞進行檢索，檢索時間為建庫時間到2013年7月。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價 由2名研究者獨立閱讀每篇文獻，以確定是否符合納入標準，然后統(tǒng)一進行資料提取，包括各項研究的基本情況，如題目、研究類型、作者和發(fā)表年份等；臨床路徑組和對照組的樣本量；評價指標等。運用統(tǒng)一的質(zhì)量評價標準對文獻的隨機方法、分配隱藏情況、盲法、是否采用意向治療（intention to treat，ITT）分析、退出以及失訪等進行Jadad評分；計分為1～5分，其1～2分的研究為低質(zhì)量研究，3～5分為高質(zhì)量研究。然后交叉核對，若存在分歧，則通過討論或者由第3名研究者協(xié)助決定。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Stata 11.0進行Meta分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，P＞0.10則認為數(shù)據(jù)具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型（fixed effects model）進行分析；若P≤0.10，則認為數(shù)據(jù)具有異質(zhì)性，采用隨機效應(yīng)模型（random effects model）進行分析。對于二分類變量，選擇OR值及其95%可信區(qū)間（95%CI）進行合并，得到其綜合效應(yīng)值；對于計量資料，選用標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示其綜合效應(yīng)值，必要時進行敏感性分析，進而采用漏斗圖和Egger’s檢驗分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻描述 通過搜索數(shù)據(jù)庫初步獲得文獻38篇，根據(jù)納入標準和排除標準，最終納入文獻26篇[4-29]。26項研究共4 807例患者，臨床路徑組2 333例，對照組2 474例。

2.2 質(zhì)量評價 26項研究均采用了隨機對照試驗設(shè)計，但是沒有報告具體的分組方法，沒有提到盲法，也沒有提到退出失訪情況和是否采用ITT分析，除了 4 項研究外[5，10－11，22]，其他 22 項研究均對兩組患者進行了可比性分析（P＞0.05），Jadad計分均低于3分，屬于低質(zhì)量研究。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 護理服務(wù)滿意度 21項研究[4－24]將護理服務(wù)滿意度做為評價指標，但是其中4項研究[21－24]的滿意度指標的計算方法與其他17項研究[4－20]的不同，因而僅對這17項研究[4－20]的滿意度進行合并。共納入研究對象3 693例，其中臨床路徑組1 832例，對照組1 861例。由于異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＞0.10,I2=28.9%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護理法比較，能提高患者對護理服務(wù)的滿意度（OR=3.15，95%CI:2.43～4.08），見圖 1。

圖1 臨床路徑組與對照組護理服務(wù)滿意度的比較

2.3.2 健康教育達標率 7 項研究[6－7，17－21]將健康教育達標率作為評價指標，共納入研究對象1 643例，其中臨床路徑組822例，對照組821例。由于異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＞0.10,I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護理法比較，能提高患者健康教育達標率（OR=4.03，95%CI：2.68～6.07），見圖 2。

圖2 臨床路徑組與對照組健康教育達標率的比較

2.3.3 健康知識評分 10項研究[4,12－16,23－26]將健康知識評分作為評價指標，其中有 6 項研究[4,12－14,25－26]的健康知識評分滿分為30分，納入研究對象489例，臨床路徑組245例，對照組244例；另外有4項研究[15－16,23－24]的健康知識評分滿分為 100 分，納入研究對象223例，臨床路徑組115例,對照組108例。由于異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.10，I12=85.5%，I22=92.7%），故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：臨床路徑法與常規(guī)護理法比較，能提高患者健康知識評分（SMD1=1.46，95%CI:0.93～2.00；SMD2=3.33，95%CI:1.76～4.90），見圖 3、圖 4。

圖3 臨床路徑組與對照組健康知識評分（滿分30分）的比較

圖4 臨床路徑組與對照組健康知識評分（滿分100分）的比較

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 5 項研究[5，8，21，24，28]將并發(fā)癥發(fā)生率作為評價指標，納入研究對象973例，其中臨床路徑組506例，對照組467例；由于異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＜0.10,I2=55.9%），故采用隨機效應(yīng)模型。結(jié)果顯示臨床路徑法與常規(guī)護理法比較，能降低并發(fā)癥發(fā)生率（OR=0.53），但是差異沒有統(tǒng)計學意義（95%CI：0.32～0.86），見圖 5。

圖5 臨床路徑組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3.5 結(jié)石清除率 6 項研究[5－6，22，26，28－29]將結(jié)石清除率作為評價指標，納入研究對象1 429例，其中臨床路徑組673例，對照組756例；由于異質(zhì)性檢驗結(jié)果（P＞0.10,I2=0%），故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示臨床路徑法與常規(guī)護理法比較，能提高結(jié)石清除率（OR=1.91，95%CI：1.27～2.88），見圖 6。

圖6 臨床路徑組與對照組結(jié)石清除率的比較

2.4 敏感性分析 對于健康知識評分的2個指標和并發(fā)癥發(fā)生率，分別使用固定效應(yīng)模型進行分析，健康知識評分（滿分30分）的合并值SMD=1.32（95%CI：1.12～1.52），健康知識評分（滿分 100 分）的合并值 SMD=2.24（95%CI：1.89～2.60），并發(fā)癥發(fā)生率的合并值 OR=0.40（95%CI：0.15～1.04），與使用隨機效應(yīng)模型的結(jié)果比較后，可見這兩種模型的結(jié)果基本一致,提示本研究結(jié)果的穩(wěn)定性較高,結(jié)論可靠。

2.5 發(fā)表偏倚分析 漏斗圖和Egger’s檢驗結(jié)果顯示，患者對護理服務(wù)滿意度、并發(fā)癥發(fā)病率、結(jié)石清除率存在一定的發(fā)表偏倚，而健康教育達標率和健康知識評分不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 臨床路徑效果分析 臨床路徑是指醫(yī)療機構(gòu)的一組多學科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學專家、護士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對某一特定的疾病或手術(shù)的、標準化的照顧計劃[30]。臨床路徑具有綜合性、時效性、多專業(yè)合作性和結(jié)果可測量性等特點，已經(jīng)逐漸成為醫(yī)療規(guī)范化管理中應(yīng)用最廣的醫(yī)療管理模式[31]。Meta分析對具有相同研究目的、相互獨立的多個研究定量地進行總體效應(yīng)評價，可以提高統(tǒng)計功效。

Meta分析結(jié)果顯示：臨床路徑組的患者在護理服務(wù)滿意度、健康教育達標率、健康知識評分、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等方面均優(yōu)于對照組（常規(guī)護理法）患者。臨床路徑的實施對于護士工作的責任感和積極性有很大的促進作用，在這個過程中，護士有計劃性、有預(yù)見性、主動地進行護理工作以及健康教育，提高了護士的工作效率和積極性[32]。同時，臨床路徑是根據(jù)不同患者制定個性化的護理計劃，增加了患者和護士的溝通和了解，使護理技術(shù)、護理質(zhì)量得到提高，從而提高了患者對護理服務(wù)的滿意度。另外，臨床路徑的實施過程中，在疾病的不同階段，適時進行有針對性的健康教育，避免了機械式的健康教育內(nèi)容分和方法，使臨床路徑組在健康教育達標率、健康知識評分方面明顯優(yōu)于對照組，提高了健康教育的質(zhì)量和效果[33]。臨床路徑的實施使護理質(zhì)量得到提高，增加了患者對醫(yī)生、護士和醫(yī)技人員工作監(jiān)督的透明性；患者對于疾病護理、預(yù)防、飲食、出院注意事項等知識掌握的較好，也有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高結(jié)石清除率[5，8]。

3.2 敏感性分析 在本次研究中，護理服務(wù)滿意度、健康教育達標率、并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率等指標異質(zhì)性低，對于異質(zhì)性高的健康知識評分指標采用敏感性分析，隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型的結(jié)果為發(fā)生明顯變化，提示本研究結(jié)果的可信度較高。異質(zhì)性的存在可能由于研究設(shè)計、樣本量大小以及其他的一些混雜因素所致[34]。

3.3 發(fā)表偏倚分析 對于發(fā)表偏倚，漏斗圖和Egger’s檢驗結(jié)果顯示，患者對護理服務(wù)滿意度、并發(fā)癥發(fā)病率、結(jié)石清除率存在一定的發(fā)表偏倚，而健康教育達標率和健康知識評分不存在發(fā)表偏倚。發(fā)表偏倚最主要的原因是陰性結(jié)果文章發(fā)表困難；方法學的質(zhì)量不高、臨床路徑組和對照組基線資料的差異以及弄虛作假等因素也會導致發(fā)表偏倚[35-36]。本研究僅對國內(nèi)主要的醫(yī)學數(shù)據(jù)庫進行檢索，無法得到陰性結(jié)果文章；在納入的26項研究中，其Jadad評分偏低，都會對結(jié)果的真實性造成影響。

4 結(jié)論

臨床路徑應(yīng)用于泌尿系結(jié)石患者中健康教育的效果優(yōu)于常規(guī)護理法，但由于納入研究的文獻質(zhì)量不高，以及Meta分析自身具有的局限性，需要進一步開展大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)的隨機對照試驗，以期為今后的循證提供更好的證據(jù)。

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