謝珺 徐曉敏 朱建平 丁麗 郭宏鋒 周新

·臨床護(hù)理·

硼替佐米聯(lián)合異體CIK細(xì)胞治療多發(fā)性骨髓瘤的療效及護(hù)理

謝珺 徐曉敏 朱建平 丁麗 郭宏鋒 周新

目的探討硼替佐米聯(lián)合異體CIK(cytokine induced killer, 細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞)治療多發(fā)性骨髓瘤(MM)的療效及護(hù)理。方法對(duì)6例MM患者應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合異體CIK細(xì)胞治療時(shí)進(jìn)行?？谱o(hù)理, 觀察其臨床療效及不良反應(yīng)。結(jié)果1例患者完全緩解, 1例患者很好的部分緩解, 3例患者部分緩解。應(yīng)用硼替佐米時(shí)2例患者出現(xiàn)輕度血小板下降, 1例患者訴乏力。3例患者輸注CIK細(xì)胞后出現(xiàn)發(fā)熱, 1例患者感覺乏力, 患者未發(fā)生急慢性移植物抗宿主病(GVHD)。結(jié)論硼替佐米聯(lián)合異體CIK細(xì)胞治療MM是一種安全有效的方法, 加強(qiáng)治療期間的護(hù)理可保證整個(gè)療程的順利完成, 提高患者的生活質(zhì)量。

硼替佐米；細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞；多發(fā)性骨髓瘤；護(hù)理

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是一種漿細(xì)胞無序增殖的惡性血液腫瘤, 至今仍不可治愈［1］。硼替佐米是全球唯一被批準(zhǔn)做臨床治療的一種蛋白酶體抑制劑, 已廣泛應(yīng)用于治療難治性和復(fù)發(fā)性MM［2］, 它的應(yīng)用給MM的靶向治療帶來了新的希望。CIK細(xì)胞是外周單個(gè)核細(xì)胞體外經(jīng)過各種細(xì)胞因子共同誘導(dǎo)而獲得的一群異質(zhì)細(xì)胞, 具有T淋巴細(xì)胞的抗瘤活性和NK細(xì)胞的非主要組織相容性復(fù)合體(MHC)限制性殺瘤的特性。大量臨床研究已證實(shí)CIK細(xì)胞治療多種惡性腫瘤的安全性和有效性［3］, CIK細(xì)胞治療聯(lián)合化療具有協(xié)同作用, 并且對(duì)復(fù)發(fā)腫瘤患者也有一定的療效［4］。作者對(duì)6例MM患者應(yīng)用硼替佐米聯(lián)合異體CIK細(xì)胞治療, 現(xiàn)將療效及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料為2010年5月～2012年5月收治的6例復(fù)發(fā)MM患者, 年齡56～75歲, 中位年齡63歲, 均為男性, 分型以IgG型為多數(shù)占66.7%, 隨訪時(shí)間10～31個(gè)月,中位隨訪時(shí)間18個(gè)月。2例患者接受了人類白細(xì)胞抗原(HLA)半相合的CIK細(xì)胞治療, 4例患者接受了HLA不相合的CIK細(xì)胞治療。

1.2治療方法

1.2.1CIK細(xì)胞培養(yǎng) 采集健康供者外周抗凝血200 ml, Ficoll密度梯度離心法分離出單個(gè)核細(xì)胞, 調(diào)整細(xì)胞濃度為2×106/ml；第0天加入IFN-r 1000 U/ml, 置37℃、5%CO2孵箱中培養(yǎng)24 h；第1天加入IL-2 500 U/ml, 抗CD350 ng/ml, IL-1 100 U/ml繼續(xù)培養(yǎng)；每3天更換含有IL-2 500 U/ml培養(yǎng)液1次。每周進(jìn)行質(zhì)量控制, 包括細(xì)胞計(jì)數(shù)、表型分析、微生物檢測(cè)以及CIK細(xì)胞的細(xì)胞毒活性檢測(cè)。

1.2.2硼替佐米聯(lián)合CIK細(xì)胞方案 硼替佐米 1.3 mg/m2, d1、4、8、11應(yīng)用；間隔2周后輸注CIK細(xì)胞(1×107/kg d1、5×107/kg d3、1×108/kg d5)。培養(yǎng)后的CIK細(xì)胞置于100 ml生理鹽水中給患者回輸, 輸注前予異丙嗪25 mg應(yīng)用,沒有應(yīng)用免疫抑制性藥物。

1.3療效判斷 所有病例療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用國(guó)際骨髓瘤工作組2006年制定的統(tǒng)一療效標(biāo)準(zhǔn)。療效分為：完全緩解(CR)、很好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)、疾病進(jìn)展(PD), 總反應(yīng)率(ORR)是CR、VGPR、PR的總和。參照國(guó)際腫瘤組織毒副作用統(tǒng)一命名法的標(biāo)準(zhǔn)(NCI CTCAE,第3版)判斷不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 本研究中接受治療的6例MM患者, 總反應(yīng)5例(83.3%), 其中達(dá)到CR 1例(16.7%), VGPR 1例(16.7%), PR 3例(50.0%)。

2.2不良反應(yīng)觀察 應(yīng)用硼替佐米治療時(shí)2例患者出現(xiàn)血小板下降(Grade 1), 1例患者訴乏力(Grade 1), 未予特殊處理。3例患者輸注CIK后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫在38.3～39.0℃), 口服布洛芬后癥狀緩解, 1例患者感覺乏力, 未予特殊處理, 患者未發(fā)生GVHD。

2.3嵌合體分析 經(jīng)數(shù)目可變串聯(lián)重復(fù)序列-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(VNTR-PCR)法檢測(cè), 患者在CIK細(xì)胞治療后第7天可檢測(cè)到嵌合體, 但第30天未能檢測(cè)到, 說明供者CIK細(xì)胞在患者體內(nèi)存在時(shí)間短。

3 護(hù)理

3.1治療前宣教 在治療前向患者及家屬講解治療的必要性及預(yù)期達(dá)到的效果, 以及在治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng), 做好健康宣教, 取得患者及家屬的配合, 保證治療的順利進(jìn)行。患者處于疾病復(fù)發(fā)難治, 要與家屬充分溝通, 避免出現(xiàn)患者及家屬對(duì)治療期望值過高, 最后簽署治療知情同意書。

3.2用藥護(hù)理 為了更好的發(fā)揮藥物療效, 必須嚴(yán)格掌握用藥方法、劑量、時(shí)間。應(yīng)用3.5 ml注射用生理鹽水加入硼替佐米中完全溶解, 3～5 s內(nèi)快速靜脈注射, 再用生理鹽水沖洗, 以保護(hù)靜脈, 減輕藥物刺激, 避免與其他藥物混合發(fā)生不良反應(yīng)。

3.3采血前后的護(hù)理 ①抽血前1 d進(jìn)食清淡易消化飲食。抽血前禁食, 同時(shí)禁止輸液及服用藥物, 防止藥物成分進(jìn)入血液循環(huán)影響CIK細(xì)胞質(zhì)量。②采血前做好解釋工作, 取得患者配合。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。④采血后觀察患者有無不適癥狀, 注意臥床休息, 防止出現(xiàn)體位性低血壓。

3.4CIK細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理 ①進(jìn)行回輸時(shí), 為了保持細(xì)胞活性, 懸液需要避光保存并在30 min內(nèi)回輸完畢。②觀察患者生命體征變化, 出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)配合醫(yī)生對(duì)癥處理。③嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)及無菌操作。④CIK屬于血液制品, 分子顆粒較大, 應(yīng)用輸血器輸注, 并選擇較粗大好固定的血管,用大號(hào)輸液針, 保證回輸?shù)捻樌?。⑤在輸注CIK細(xì)胞前后應(yīng)用生理鹽水沖管, 避免制劑內(nèi)免疫細(xì)胞浪費(fèi)。

3.5發(fā)熱的護(hù)理 在輸注CIK細(xì)胞的過程中, 部分患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱, 多數(shù)在輸注開始后3～4 h發(fā)生, 有時(shí)體溫超過39℃, 在輸注前30 min可遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。治療中和治療后嚴(yán)格監(jiān)測(cè)體溫變化, 超過38.5℃, 遵醫(yī)囑給予退熱藥物, 同時(shí),鼓勵(lì)患者多飲水, 避免高熱引起脫水, 使患者體力得到盡快恢復(fù), 及時(shí)更換汗?jié)褚卵? 避免受涼。

3.6心理護(hù)理 硼替佐米聯(lián)合異體CIK細(xì)胞治療是一種新的免疫療法, 目前在臨床上應(yīng)用不是特別廣泛, 家屬及患者對(duì)其缺乏了解, 治療費(fèi)用也高, 患者存在復(fù)雜的心理障礙,尤其是經(jīng)歷多次化療的患者, 會(huì)對(duì)疾病治療產(chǎn)生絕望心理,醫(yī)護(hù)人員要針對(duì)不同的患者給予不同的心理指導(dǎo), 向患者解釋用藥方法、效果及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng), 充分與患者溝通, 解釋治療的必要性和重要性, 消除患者的疑慮,以達(dá)到最好的心理狀態(tài), 增強(qiáng)對(duì)疾病治療的信心, 治療中患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí), 要消除患者緊張和恐懼的心理, 使他們能積極配合醫(yī)護(hù)人員順利完成治療全過程。

4 討論

多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞克隆性增生的惡性腫瘤, 病因不明確, 治療復(fù)雜。硼替佐米是一種26S蛋白酶體亞單位選擇性抑制劑, 其作用機(jī)制在于抑制26S蛋白酶體, 阻止調(diào)節(jié)蛋白降解使其在細(xì)胞內(nèi)堆積, 同時(shí)有直接抑制細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用, 在多發(fā)性骨髓瘤治療中發(fā)揮了很好的療效［5］。CIK細(xì)胞具有增殖速度快, 殺瘤活性高, 殺瘤譜廣,并且對(duì)正常造血功能無影響等特點(diǎn), 動(dòng)物模型和臨床實(shí)踐證實(shí)：輸入異基因CIK細(xì)胞并不會(huì)介導(dǎo)強(qiáng)烈的GVHD, 卻擁有明顯的抗癌活性［6］, 近年來實(shí)驗(yàn)研究也證明硼替佐米具有抗GVHD的作用［7］。在治療過程中加強(qiáng)護(hù)理干預(yù), 不僅能保證治療順利進(jìn)行, 也可促進(jìn)患者癥狀和體征的改善, 延長(zhǎng)患者生命。護(hù)理的重點(diǎn)在于患者的心理護(hù)理、硼替佐米應(yīng)用及CIK細(xì)胞回輸時(shí)的護(hù)理, 醫(yī)護(hù)人員要根據(jù)治療方案的特點(diǎn),做好每一個(gè)治療步驟, 來保證治療的效果。通過對(duì)6例患者治療期間的療效觀察, 此方法安全性高, 無明顯毒副作用,可廣泛應(yīng)用于臨床。

［1］ Rajkumar SV.Treatment of multiple myeloma.Nat Rev Clin Oncol, 2011(8):479-491.

［2］ 陳文明.硼替佐米在多發(fā)性骨髓瘤治療中的應(yīng)用.白血病·淋巴瘤, 2008, 17:325-327.

［3］ Sangiolo D.Cytokine induced killer cells as promising immunotherapy for solid tumors.J Cancer, 2011(2):363-368.

［4］ Niu Q, Wang W, Li Y, et al.Cord blood-derived cytokine-induced killer cells biotherapy combined with second-line chemotherapy in the treatment of advanced solid malignancies.Int immunopharmacol, 2011(11):449-456.

［5］ Adams J, Palombella VJ, Sausville EA , et al.Proteasome inhibitors: a novel class of potent and effective antitumor agents.Cancer Res, 1999(59):2615-2622.

［6］ Nishimura R, Baker J, Beilhack A, et al.In vivo trafficking and survival of cytokine-induced killer cells resulting in minimal GVHD with retention of antitumor activity.Blood, 2008(112):2563-2574.

［7］ 梁勇, 劉海燕.硼替佐米在移植物抗宿主疾病治療中的作用.國(guó)際輸血及血液學(xué)雜志, 2009, 32(3):262-264.

2014-05-16］

204023 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院(謝珺徐曉敏 郭宏鋒 周新)；無錫東方腫瘤醫(yī)院(朱建平 丁麗)

周新