楊 健 張小東 王 沛

（1.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春130117 2.長春中醫(yī)藥大學）

牙髓炎是口腔疾病中最為多發(fā)和常見的疾病之一，不可復(fù)性牙髓炎是一類病變較為嚴重的牙髓炎癥，牙髓是主要包含神經(jīng)血管的疏松結(jié)締組織，位于牙齒內(nèi)部的牙髓腔內(nèi)。

不可復(fù)性牙髓炎包括急性、慢性、逆行性牙髓炎，臨床上很難從炎癥病變的范圍和性質(zhì)加以區(qū)分，而治療上都需去除牙髓來消除病變，但其臨床特點有所不同。

急性牙髓炎：可由可復(fù)性牙髓炎發(fā)展而來，可為慢性牙髓炎急性發(fā)作。其臨床特點為發(fā)病急，疼痛劇烈。表現(xiàn)為自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作或劇痛，有放散性，多不能自己確定牙位，夜間疼痛較白天劇烈，溫度刺激可引起或加劇疼痛，刺激去除后疼痛持續(xù)一段時間，也可能患牙疼痛劇烈，不能忍受體溫而遇冷水疼痛緩解（化膿性牙髓炎），可查到深的齲洞或其他牙體硬組織疾患，患牙可有輕叩痛。治療首先要開放髓腔、止痛，再選用蓋髓術(shù)、活髓切斷術(shù)、根管治療術(shù)、干髓術(shù)等。

慢性牙髓炎：多為齲病所致，沒有劇烈的自發(fā)性痛，有時有輕微的鈍痛，有較長時間的冷熱刺激痛史，去除刺激后要較長時間疼痛才能逐漸消失，多可以自行定位，患牙可有輕微咬合痛或叩痛；可查到深的齲洞或其他牙體硬組織疾患，可有敏感的露髓孔（潰瘍性牙髓炎），或無露髓孔（閉鎖性牙髓炎），或在露髓孔處有突出的牙髓息肉（增生性牙髓炎）；溫度測試反應(yīng)不一，多對熱敏感或有遲緩性反應(yīng)痛。治療可選用開髓術(shù)、根管治療術(shù)、塑化術(shù)、干髓術(shù)。

《諸病源候論》云：“牙齒痛者，是牙齒相引痛，牙齒是骨之所終，髓之所養(yǎng)。手陽明之支脈入于齒，若髓氣不足，陽明脈虛，不能榮于牙齒，為風冷所傷，故疼痛也。”病機主要有風火犯牙、風寒犯牙、胃火犯牙、虛火犯牙等。

1.風火犯牙：主證：牙痛較劇，起病迅速，陣發(fā)性脹痛，尖銳疼痛，齒齦腥紅腫脹，得冷痛減，受熱痛劇，可伴發(fā)熱、畏寒。舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風清熱，瀉火解毒。

2.風寒犯牙：主證：牙齒遇冷疼痛，牙齦淡紅不腫，遇熱痛減，或伴惡寒，無汗。舌苔薄白，脈浮緊。治法：疏風散寒，活絡(luò)止痛。

3.胃火犯牙：主證：牙齒疼痛劇烈，牙齦紅腫溢膿，腮頰腫脹，頭痛，口臭，大便秘結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。治法：清胃瀉熱，涼血止痛。

4.虛火犯牙：主證：牙齒隱痛，牙齦微腫，牙齒浮動，咬物無力，牙齦萎縮，午后疼痛加重。舌紅少苔，脈細數(shù)無力。治法：滋陰益腎，降火止痛。

在中醫(yī)臨床實踐過程中，針對不可復(fù)性牙髓炎的中醫(yī)治療通過益腎行血、清熱瀉火等治療的總原則施治，效果顯著。

一般資料

不可復(fù)性牙髓炎患者30例，男18例，女12例；年齡最大68歲，最小37歲，平均年齡52歲。

診斷標準：①舌紅，質(zhì)干，苔黃膩，或現(xiàn)口臭。便秘，尿短赤，脈象多洪數(shù)，或弦數(shù)。②夜間痛，患者常常因為牙痛難以入睡。③在牙髓炎晚期，還表現(xiàn)為“熱痛冷緩解”的特點，熱刺激會產(chǎn)生劇痛，這時患者常常通過含漱冷水來暫時止痛；疼痛發(fā)作時，患者大多不能明確指出患牙所在，疼痛常常放射至患牙同側(cè)的上、下頜牙齒或頭、面部。

治療方法

1.常規(guī)治療。治則：滋陰益腎、清胃瀉熱，涼血止痛。方藥組成：骨碎補30g，生地黃30g，蟬蛻10g，天麻15g，粉牡丹皮10g，黃柏10g，桑葉10g，藿香6g，梔子9g，防風9g，甘草6g，薄荷6g，細辛6g，乳香6g。夜間失眠加炒酸棗仁15g。水煎服，每日1劑，早晚各1次。

2.輔助療法。指壓療法：①上牙取合谷、下關(guān)、內(nèi)庭。下牙取合谷、頰車。強刺激捻轉(zhuǎn)瀉法，每日1～2次。②前三齒上牙痛取迎香、人中穴。下牙痛取承漿穴。后五齒上牙痛取下關(guān)、顴突凹下處，下牙痛取耳垂與下頜角連線中點、頰車、大迎穴。以指切壓，逐漸用力，持續(xù)15～20min。

治療結(jié)果

療效標準：基本痊愈：牙痛消除，齒齦臉頰紅腫消退，夜間無牙痛引發(fā)的不適，舌干苔白等證候消失。顯效：牙齒疼痛減輕，牙齦紅腫程度降低，苔相減淡。無效：臨床癥狀基本無改變。

治療結(jié)果：30例患者中，基本痊愈8例，顯效19例，無效3例，總有效率為90%

典型病例

患者，男，51歲。牙痛反復(fù)發(fā)作近2個月。在醫(yī)院被診斷為不可復(fù)性牙髓炎，醫(yī)院采用抗生素進行治療，希望達到消炎鎮(zhèn)痛的目的。數(shù)日過后，牙痛未能好轉(zhuǎn)，故求中醫(yī)試之。診時：口渴，煩躁不安。舌紅，質(zhì)干，苔黃膩，牙痛多半時劇時緩，夜間痛甚，牙齦紅腫，心煩潮熱。

證屬腎陽虧虛，胃火上揚。用骨碎補30g，生地黃30g，炙酸棗仁15g，蟬蛻10g，天麻15g，粉牡丹皮10g，黃柏10g，藿香6g，梔子9g，防風9g，甘草6g，薄荷6g，細辛6g。

2劑后，齒齦臉頰腫痛有明顯減輕，夜間痛感減弱，口干苔白及潮熱感消失。同法繼服2劑，癥狀基本消除，基本痊愈且無復(fù)發(fā)。

討論

《證治準繩》謂：“上齦屬足陽明胃經(jīng)，下齦屬手陽明大腸經(jīng)”。方中骨碎補益腎行血，固精髓，鎮(zhèn)牙痛；生地黃、牡丹皮涼血養(yǎng)陰；細辛散寒止痛；蟬蛻、桑葉、薄荷、秦艽以祛風熱。黃柏滋水瀉火；天麻熄風鎮(zhèn)痛。寒溫并用，以達育陰清熱而止痛。防風發(fā)中焦伏火，梔子瀉心、肺、三焦郁熱。藿香理氣調(diào)胃，使伏熱得清，胃氣不傷。甘草瀉火調(diào)胃。諸藥合用，引上炎之火邪得以下降，牙痛得止。