王瑞峰 李 平

（1.山西省祁縣人民醫(yī)院，030900 2.河北省人民醫(yī)院）

2008年6月～2012年6月，我們共收治了支原體肺炎61例，誤診15例（24.59%）?，F(xiàn)將誤診的15例臨床情況分析如下。

一般資料

男9例，女6例。年齡14～59歲，平均38.5歲。誤診時間5～15d，平均8.5d。

臨床表現(xiàn)：咳嗽15例，發(fā)熱12例，咳痰10例，胸悶、胸痛9例，咯血5例。伴頭痛5例，肝功能損害3例，腎損害2例。

誤診疾?。赫`診為大葉性肺炎4例，支氣管肺炎4例，肺結(jié)核3例，病毒性肺炎2例，支氣管感染2例。

輔助檢查：血WBC 10×109／L～19×109／L者12例（其中中性粒細(xì)胞＞0.75者8例），4×109／L～9.9×109／L者3例；肝功ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）80～190 U／L者3例；BUN（尿素氮）升高者1例，尿蛋白（＋～?）者2例；X線胸透診斷為支氣管肺炎4例，大葉性肺炎4例（伴胸腔積液2例），肺結(jié)核3例（伴胸腔積液1例），間質(zhì)性肺炎2例，支氣管感染2例。肺部CT診斷支氣管肺炎4例，大葉性肺炎4例，間質(zhì)性肺炎4例，肺結(jié)核3例。提示有胸腔積液者4例。血清支原體IgM抗體陽性15例，冷凝集試驗＞1∶64陽性14例。

治療情況：確診后均給以大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，包括紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等藥物治療，用藥2～3周有6例加用氧氟沙星口服治療，15例均治愈。

典型病例

例1.女，16歲。因發(fā)熱，體溫38.5～39 ℃，咳嗽、胸悶、乏力、咯血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胸透診斷為肺結(jié)核并胸腔積液，臨床診斷為肺結(jié)核、胸腔積液、咯血。給予鏈霉素、異煙肼、利福平及止咳、祛痰、止血等藥物治療l周，病情不見好轉(zhuǎn)來院就診。查體：體溫38.8 ℃，神志清，精神差，熱病容，右上肺及右下肺叩診濁音，呼吸音低，右上肺可聞及少許濕啰音。血WBC 15.8×109／L，N 0.79，血沉18 mm／h。肝功ALT 182 U／L，尿蛋白（＋）。肺CT顯示右上肺斑片狀密度不均陰影，伴右胸少量積液。血冷凝集試驗1∶64陽性，血清支原體IgM抗體陽性。診斷為支原體肺炎并胸腔積液、咯血。給予紅霉素1.5g／d靜脈滴注，并應(yīng)用止血、止咳藥物對癥治療，2d后咯血停止，3d體溫降至正常，5d后癥狀完全消失，停用紅霉素，換用羅紅霉素0.15g，2次／d，口服，鞏固2周，復(fù)查患者無不適感，心肺查體無異常，血WBC 5.4×109／L，血沉4mm／h，胸部正側(cè)位片未見異常。臨床治愈。

例2.男，49歲。因發(fā)熱，體溫39℃，伴咳嗽、胸悶、胸痛、痰中帶血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胸透診為大葉性肺炎并咯血，給予青霉素、氨芐西林、頭孢唑啉等治療8d，體溫不退，仍有刺激性干咳，咯鮮紅色血液，每日約20 ml，來院就診。查體：體溫38.7℃，神志清，精神不振，痛苦貌。胸廓對稱，氣管居中，右上中肺叩診濁音，呼吸音低，少許水泡音，支氣管語音增強，心率90次／min，律齊，無雜音。輔檢：心電圖正常，血WBC 14.7×109／L，N 0.75，血沉14mm／h，肝功、腎功均正常，尿檢（-）。肺CT顯示右肺上中肺野大片狀密度不均陰影，肺門、縱隔未見腫大淋巴結(jié)。血冷凝集試驗1∶64陽性，支原體IgM抗體陽性。診斷為支原體肺炎，給予紅霉素1.5g／d靜脈滴注，因胃腸道反應(yīng)不能耐受，換用阿奇霉素0.5g／d靜脈滴注，加用止咳、止血等藥物對癥治療，連用3d，體溫降至正常，咯血停止，仍有干咳、胸悶。換用羅紅霉素0.15g，2次／d，口服。2周后復(fù)查癥狀完全消失，肺部檢查無異常，血WBC 6.2×109／L，胸透顯示肺部陰影基本消失。

討論

支原體肺炎歸類于非典型肺炎［1］，是由口、鼻分泌物經(jīng)空氣傳播，引起散發(fā)和小流行的呼吸道傳染病。主要見于兒童和青少年，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)成年人中亦非少見，約占非細(xì)菌性肺炎的1／3以上，占各種肺炎的10%［2］。支原體肺炎起病多隱襲，常以呼吸道感染為主要臨床表現(xiàn)，并伴有多種多樣的肺外并發(fā)癥，臨床缺乏特異性［3］，20世紀(jì)90年代以來發(fā)病率逐年增高。癥狀越來越不典型［4］。臨床上常導(dǎo)致漏診和誤診。本組61例中誤診15例，占24.59%。

誤診原因分析：①臨床醫(yī)師對支原體肺炎了解較少，且其臨床表現(xiàn)不典型，沒有特異性，當(dāng)遇到發(fā)熱、咳嗽、咯血等患者時首先考慮到常見病、多發(fā)病，如支氣管肺炎、大葉肺炎、肺結(jié)核等。②片面相信X線檢查報告，接診醫(yī)師只看報告結(jié)果，而不能全面分析病情，尋找其他原因，尤其當(dāng)應(yīng)用大量抗菌藥物治療效果不佳時，仍沒想到進(jìn)一步檢查而延誤治療。③臨床醫(yī)師對支原體肺炎的診斷知識了解較少，沒有充分利用檢查手段如查冷凝集試驗、支原體抗體等而造成漏診。我們認(rèn)為，當(dāng)遇到肺部炎性病變時，為了減少對本病的漏診和誤診，應(yīng)該常規(guī)檢查冷凝集試驗及支原體IgM抗體。雖然冷凝集試驗特異性不高，但陽性率較高，有助于早期診斷。IgM抗體出現(xiàn)較早，一般在感染后1周出現(xiàn)，3～4周達(dá)高峰。由于感染潛伏期的存在，當(dāng)患者出現(xiàn)臨床癥狀而就診時，IgM抗體已達(dá)到相當(dāng)高的水平，因此IgM抗體陽性可作為急性感染的診斷指標(biāo)［5］。本組15例IgM抗體均陽性，冷凝集試驗14例陽性，陽性率與報道相近［6］，為臨床提供了可靠的診斷依據(jù)。對于支原體肺炎的治療，首選大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，療效較好。一般首選紅霉素，成人1.5～2g／d靜滴，同時加用羅紅霉素等口服，可提高療效，縮短療程［6］。因紅霉素靜滴胃腸道反應(yīng)較明顯，有時患者不能耐受，可選用阿奇霉素0.5g／d靜滴，療效更好。應(yīng)用喹諾酮類抗生素治療預(yù)后良好［4］。本組有6例加用氧氟沙星口服效果良好。因為支原體肺炎復(fù)發(fā)率約10%［2］，因此用藥時間應(yīng)達(dá)2～3周以上，以防復(fù)發(fā)。

［1］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22（4）：199-203.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.第11版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：1580-1581.

［3］周曉滬，邵淮魯.支原體肺炎30例及其并發(fā)癥的診斷和治療［J］.臨床肺科雜志，2001，6（4）：78.

［4］印茂峰.發(fā)熱、頭痛、便血、肺部啰音［J］.中國實用內(nèi)科雜志，1998，18（10）：634.

［5］鐘小寧.支原體、衣原體抗體檢測的臨床意義［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2002，22（1）：59-61.

［6］孫啟云，王金蓮，田紅.小兒支原體肺炎92例分析［J］.中華誤診學(xué)雜志，2000，4（24）：3636.