楊麗梅 王 華

吉林市中西醫(yī)結(jié)合肛腸醫(yī)院，吉林 吉林 132001

肛門(mén)狹窄多見(jiàn)于藥物濫用、手術(shù)創(chuàng)傷以及先天畸形等，痔切除不當(dāng)是臨床最常見(jiàn)的原因之一［1］。筆者近年來(lái)應(yīng)用不同術(shù)式治療肛門(mén)狹窄80例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象選取2011年1月至2013年1月我院收治的80例肛門(mén)狹窄患者，其中男性39例，女性41例，年齡在20～62歲之間，平均 (41.4±11.2)歲，病程3個(gè)月至2年，平均病程 (1.4±0.3)年。肛門(mén)狹窄原因包括外用藥引起12例，痔瘡?fù)鈩儍?nèi)扎術(shù)后25例，激光術(shù)后43例;其中重度狹窄24例，中度狹窄29例，輕度狹窄27例。

1.2 治療方法 術(shù)前24h進(jìn)半流質(zhì)飲食，化驗(yàn)血、尿常規(guī)，出凝血時(shí)間、血糖 (空腹)，檢查心電圖、B超、胸透，術(shù)前晨起用2%軟皂水800～1000ml清潔腸道，術(shù)前30min肌肉注射苯巴比妥0.1g，患者取截石位，骶管麻醉。具體手術(shù)方式如下。

1.2.1 肛管松解術(shù) 22例患者采用肛管松解術(shù)治療，本術(shù)式適用于肛門(mén)或肛管輕、中度狹窄。①患者取截石位，5、7點(diǎn)位置做放射狀切口，切開(kāi)瘢痕組織后尋找肛竇及括約肌并放射狀切斷，切口深度約在1.0～1.5cm，能將雙手食指探入為宜，之后做柔和擴(kuò)肛直至可容納4指;②對(duì)兩側(cè)瘢痕組織進(jìn)行修剪，確認(rèn)無(wú)明顯出血后放入止痛栓等藥物用敷料固定;③每日換藥并行藥物沖洗;④術(shù)后3d內(nèi)半流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普通飲食，常規(guī)抗感染治療，視情況給予止痛藥，保持排便通暢，術(shù)后一周行間斷擴(kuò)肛。

1.2.2 縱切橫縫術(shù) 29例患者采用縱切橫縫術(shù)治療，本術(shù)式適用于輕、中度狹窄。①先用指診了解瘢痕組織位置，之后用拉鉤將瘢痕組織暴露出來(lái)，上下邊緣各留出1.0cm左右做縱形切口，確保切口貫穿瘢痕組織且充分切開(kāi)，將瘢痕組織邊緣用剪刀分離以減少?gòu)埩?②對(duì)切口進(jìn)行簡(jiǎn)短縫合，將縱切口變?yōu)闄M縫口，根據(jù)切口張力情況，必要時(shí)作2.0～4.0cm的減張切口，周圍鈍性分離;③紗布條填塞并加壓固定;④術(shù)后3d內(nèi)半流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普通飲食，常規(guī)抗感染治療，禁止坐浴，控制排便3～5d，術(shù)后10d擴(kuò)肛，每周1～2次直至排便正常。

1.2.3 彈性藥線掛線療法 5例患者應(yīng)用彈性藥線掛線療法治療，本術(shù)式適用于直腸下段高位或環(huán)狀狹窄直視下手術(shù)操作困難者。①常規(guī)消毒后，鋪無(wú)菌孔巾，待肛門(mén)松馳后消毒肛內(nèi)，行指診探查狹窄部位，備好球頭探針;②在直腸狹窄處用兩把組織鉗夾住黏膜，將球頭探針從狹窄下緣穿入，穿過(guò)基底，從狹窄上緣穿出，拉出探針，引入彈性藥線，再將藥線兩端拉緊結(jié)扎。根據(jù)直腸狹窄的范圍，也可同時(shí)行兩處掛線;③術(shù)后3d內(nèi)半流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普通飲食，排便時(shí)可給予50g甘油灌腸輔助排便，紅外線微波理療1次/d，術(shù)后10～15d脫線。

1.2.4 S形帶蒂皮瓣肛門(mén)成形術(shù) 24例重度患者采用S形帶蒂皮瓣肛門(mén)成形術(shù)治療，本術(shù)式適用于肛管重度狹窄。①患者行骶管麻醉，待麻醉生效后，取截石位常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無(wú)菌巾，碘伏消毒肛管直腸下段;②后位切開(kāi)肛管，切斷部分內(nèi)括約肌，環(huán)形切除狹窄組織，或直接切除外翻的直腸粘膜組織，行S形切口自肛門(mén)前、后、正中向兩側(cè)作弧形切開(kāi)，切口長(zhǎng)約6.0～8.0cm，游離全層皮瓣，最好帶部分皮下組織，以防止皮瓣壞死;③將皮瓣向肛管內(nèi)轉(zhuǎn)移，覆蓋內(nèi)擴(kuò)約肌，與直腸粘膜用0號(hào)鉻制腸線，間斷或連續(xù)縫合。外側(cè)皮膚切口可用1號(hào)絲線間斷縫合，如皮膚有張力，可將切口外端部分切開(kāi)不縫合;④紗布條填塞并加壓固定;⑤術(shù)后3d內(nèi)禁食、控制排便，常規(guī)抗感染，術(shù)后一周換藥2次/d，禁止坐浴，若皮瓣下有積血、積液、化膿現(xiàn)象，可拆除縫線，將其引流，一般不影響皮瓣成活。術(shù)后一周拆線，若有便感，給予甘油20ml灌腸，保持大便通暢。由于肛門(mén)狹窄時(shí)間長(zhǎng)，括約肌功能受到不同程度損害，術(shù)后可能有氣、便失禁情況，囑患者加強(qiáng)提肛鍛煉，10～15次/d，數(shù)周后可恢復(fù)。除非括約肌嚴(yán)重受損，或由于濫用藥物導(dǎo)致括約肌萎縮。

1.3 療效判定 根據(jù)患者癥狀改善情況將療效分為痊愈、有效及無(wú)效［2］。痊愈:患者排便通暢，肛門(mén)無(wú)疼痛感及潮濕感，指診能順利通過(guò);有效:患者能順利排便，稍有疼痛感，但較術(shù)前明顯減輕，指診明顯較術(shù)前順利;無(wú)效:未能達(dá)到以上兩種標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)加重者?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組80例患者均能順利完成手術(shù)，痊愈76例，有效4例，總有效率100%;肛管松解術(shù)治療22例患者，痊愈21例，有效1例，總有效率100%;采用縱切橫縫術(shù)治療29例患者，痊愈29例，總有效率100%;應(yīng)用彈性藥線掛線療法治療5例患者，痊愈4例，有效1例，總有效率100%;S形帶蒂皮瓣肛門(mén)成形術(shù)治療24例患者痊愈22例，有效2例，總有效率100%。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診，指診能夠順利通過(guò)，2cm肛門(mén)鏡能順利進(jìn)行。隨訪6個(gè)月以上，所有患者均排便通暢，無(wú)復(fù)發(fā)現(xiàn)象出現(xiàn)。

3 討論

肛門(mén)狹窄形成原因很多，其中手術(shù)創(chuàng)傷和藥物因素是主要原因，在痔切除術(shù)中20%以上的手術(shù)患者都存在術(shù)后肛管狹窄的情況。從本文數(shù)據(jù)來(lái)看，80例患者中72例均有肛門(mén)手術(shù)史，占總數(shù)的90%，這個(gè)數(shù)據(jù)和呂小平等人［3～4］的報(bào)道相近。其中絕大多數(shù)為激光手術(shù)所致，主要是由于濫用激光手術(shù)造成肛周皮膚大量缺損，此外治療中不注意無(wú)菌操作或手術(shù)方法不當(dāng)也容易引發(fā)肛門(mén)狹窄。

對(duì)于輕度肛門(mén)狹窄的患者而言，應(yīng)用肛管松解術(shù)療效較好［5］，術(shù)中需要注意的是當(dāng)狹窄位于頂端，切斷瘢痕組織要適度，避免切除過(guò)深傷及恥骨直腸肌，修剪切口時(shí)也要盡可能的保留皮膚避免再次形成狹窄，必要時(shí)采取縱切橫縫術(shù)擴(kuò)大肛管口徑以提高效果。彈性藥線掛線療法適用于直腸下段高位或環(huán)狀狹窄直視下手術(shù)操作困難患者，要注意探針穿入時(shí)用左手食指引導(dǎo)，避免造成直腸壁損傷。重度狹窄患者建議采用S形帶蒂皮瓣肛門(mén)成形術(shù)治療［6］。

本次研究中缺乏足夠的病例對(duì)照，僅能對(duì)以上各種術(shù)式的過(guò)程及要點(diǎn)進(jìn)行分析，但從本組數(shù)據(jù)來(lái)看，80例患者痊愈76例，有效4例，總有效率100%，提高療效的關(guān)鍵在于選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。需要注意的是炎性腸病是肛門(mén)成形術(shù)的絕對(duì)禁忌，診斷時(shí)要詳細(xì)詢問(wèn)病史。

綜上所述，選取恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式能夠確保肛門(mén)狹窄的臨床療效，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方案。

［1］張東銘.盆底與肛門(mén)病學(xué)［M］.貴陽(yáng):貴州科技出版社，2011:485-494.

［2］曹吉?jiǎng)?中國(guó)痔瘺學(xué)［M］.成都:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2012:101.

［3］呂小平，周旺偉.醫(yī)源性肛管狹窄的預(yù)防及治療［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2007，13(6):564-565.

［4］李小明.改良后切加擴(kuò)肛法治療慢性肛裂臨床觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2011，13(9):981-983.

［5］鄭少康.早期應(yīng)用單指擴(kuò)肛法預(yù)防環(huán)狀混合痔術(shù)后肛門(mén)狹窄103例報(bào)告［J］.大腸肛門(mén)病外科雜志，2010，11(4):293-294.

［6］葉慶華，陳映標(biāo)，莊映如，等.側(cè)切擴(kuò)肛術(shù)治療肛門(mén)良性狹窄283例［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，9(1):42-43.