侯江淇，夏潔楠，張琰琨，王國為，徐世杰

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

虛勞是以臟腑衰退、氣血陰陽虛衰、久虛不復(fù)成勞為主要病機(jī)，以五臟虛證為主要臨床表現(xiàn)的多種慢性虛弱證的總稱[1]，其涉及范圍極廣，常常見于許多慢性疾病的中晚期。正因為如此，歷代醫(yī)籍對虛勞的論述非常豐富，而對虛勞病因亦有許多不同的認(rèn)識。

綺石先生的《理虛元鑒》作為現(xiàn)存第一本虛勞專著，對本病的病因具有較全面的論述，為我們臨床診治虛勞疾病提供了極有價值的參考。其在《理虛元鑒·虛證有六因》中將虛勞病因總結(jié)為6種，即先天之因、后天之因、痘疹及病后之因、外感之因、境遇之因以及醫(yī)藥之因。這6種病因包含了優(yōu)生優(yōu)育、攝身起居、疾病的正確診治、病后調(diào)理、異常氣候防護(hù)以及境遇變化對人體的影響等，涉及個人、他人、自然環(huán)境和社會環(huán)境等。筆者通過研讀、整理和分析相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為其對虛勞病因的認(rèn)識大致可歸納為以下4個方面。

1 先天稟賦，母基父楯為要

各人稟賦不同，其所易患疾病亦不同，而與稟賦關(guān)系最大的莫過于父母，人之始生“以母為基，以父為楯”[2]，父精母血為構(gòu)成人體胚胎的原始物質(zhì)，這些物質(zhì)在一定程度上決定了子代的身體素質(zhì)。綺石論及先天之因時說：“因先天者，指受氣之初，父母或年已衰老，或乘勞入房，或病后入房，或妊娠失調(diào)，或色欲過度，此皆精血不旺，致令所生之子夭弱?！盵3]9在此指出父母一輩不重視節(jié)欲攝身，尤其在孕前仍不知節(jié)制，致身體精血暗耗、形成之胚胎稟受精血不足，或胎成后不知謹(jǐn)養(yǎng)，恣食五味或勞逸過度等，都會對胎兒的發(fā)育產(chǎn)生不良影響，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡的孕前準(zhǔn)備、孕期保健類似。以小兒腦性癱瘓為例，韓雪[4]等經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前母體因素(反復(fù)流產(chǎn)、高齡、孕期曾患感染性疾病、孕期精神壓力大、孕期營養(yǎng)不良、長期處在有害環(huán)境等)是該病發(fā)生的主要原因。綺石對孕前及孕期正當(dāng)調(diào)攝的重視，也是以保障胎兒健康、減少虛勞的發(fā)病為目的。

在證候方面，綺石認(rèn)為先天不足之人在虛勞形成之前大部分都有先兆，與同齡人相比，或發(fā)育遲緩，或?qū)W習(xí)吃力，或常?；疾?，此時當(dāng)未雨綢繆，“調(diào)護(hù)于未病之先，或預(yù)服補(bǔ)藥，或節(jié)養(yǎng)心力”，[3]9以后天培補(bǔ)先天，防止因虛成勞。

2 外來病邪，預(yù)防扶正為主

對于因外感而成勞者，綺石的觀點與《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》“正氣存內(nèi)，邪不可干”、[5]207“邪之所湊，其氣必虛”[5]66的論點相同，認(rèn)為外邪是標(biāo)，正氣不足是本。其所述元氣有余者、腎精素厚者、素?zé)o郁火郁熱者均為正氣充足的人，這類人即使患外感證也不一定會發(fā)展成為虛勞。但如果此外感患者平時不注重自我調(diào)攝，沉迷酒色或長期的情志不調(diào)并傷及內(nèi)臟，致臟腑精氣有所虧損，對外邪的抵抗力下降；或?qū)λ技膊〔恢匾?，未及時治療而致病邪久留、消損正氣，則有可能發(fā)展為虛勞。對于這類患者綺石更重視預(yù)防，“虛邪賊風(fēng)避之有時”。[5]1

人與天地相參，《四氣調(diào)神大論》教人順應(yīng)四時養(yǎng)生的道理，綺石在《理虛元鑒·知防》提出了順時防病的觀點，即根據(jù)四時氣候的變化，預(yù)防春、夏、長夏、秋、冬各季節(jié)的6種不正之氣，并認(rèn)為“虛人再經(jīng)不得一番傷寒，或一番痢疾，或半年幾月瘧疾，輕傷風(fēng)感冒亦不宜輒受”，[3]23因為虛勞之人一旦感受這些標(biāo)邪，就可能引起潛伏的病邪發(fā)病，或致本有的虛勞病情加重。因此對于“時已至而氣未至，時未至而氣先至，或至而太過、至而不及等，皆屬虛風(fēng)賊邪，所急宜防之”。[3]15這時的治療就需要醫(yī)者和患

者密切配合，加強(qiáng)顧護(hù)正氣和及時抵御邪氣。

3 內(nèi)生之邪，撙節(jié)情志為首

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》認(rèn)為，“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，[5]10五臟藏五神，又各司一志，持續(xù)或過激的情志變化，不僅可影響氣機(jī)的運行使其紊亂，還常直接傷及臟腑，致臟腑生理功能的發(fā)揮受到影響。如怒傷肝，肝傷筋失其主，則可能出現(xiàn)肢體顫動；思傷脾，脾氣結(jié)而不行，水谷不得運化，則發(fā)腹脹、泄瀉等病。綺石在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在為人處世方面持不同態(tài)度的人，其表現(xiàn)出不同的情志變化對五臟有不同的影響，在虛勞的形成和表現(xiàn)方面也不同。

趙宗田在《理虛元鑒》序文中記錄了其師綺石先生對于情志致病的看法：“顧私己者，心肝病少；顧大體者，心肝病多。不及情者，脾肺病少；善鐘情者，脾肺病多。任浮沉者，肝腎病少；矜志節(jié)者，肝腎病多。病起于七情，而五臟因之受損”，這一觀點與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)中的心身疾病有相似之處。他非常重視情志調(diào)適在虛勞的預(yù)防、發(fā)病和治療中的作用。如《理虛元鑒·知節(jié)》所言：“虛勞之人，其性情多有偏重之處，每不能撙節(jié)其精神，故須各就性情所失以為治”；[3]23在勞嗽吐血的治療中他強(qiáng)調(diào)：“如心性開爽，善自調(diào)養(yǎng)，又當(dāng)境遇順適，則為可治?！盵3]17與其他醫(yī)家的治法不同，在情志的調(diào)節(jié)中綺石并非拘于以情勝情法，或僅靠醫(yī)藥糾正過偏情緒，而是更強(qiáng)調(diào)患者自身對治愈疾病的渴望，即其所謂“病者生死切心”，[3]23只有患者自己從內(nèi)心反省，確實想徹底改變自己偏執(zhí)的情緒，有治愈虛勞的動機(jī)，醫(yī)者才能發(fā)揮其輔助治療作用。這些觀點對現(xiàn)代臨床都有所啟示，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會競爭的日趨激烈，人們在享受多元化的精彩生活時，精神壓力也在不斷增加，并產(chǎn)生許多不良情緒，若這些負(fù)面情緒得不到合理的釋放，則可造成不同程度的心理壓力，同時良性情緒對很多疾病有預(yù)防和輔助治療作用。目前情志因素對腫瘤、糖尿病、心血管疾病、銀屑病等疾病的誘發(fā)和治療作用，也愈來愈受到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重視。

4 不內(nèi)外因，醫(yī)藥之用當(dāng)慎

陳無擇在論述疾病病因時把飲食不節(jié)、房事無度、蟲毒金瘡等致病因素歸為不內(nèi)外因。在虛勞病因中，綺石先生尤為重視酒色、勞倦和飲食等不內(nèi)外因?qū)颊叩挠绊?。若沉迷酒色則易耗傷腎精而致腎不強(qiáng)固，思慮過多勞神傷心則耗傷心血心神，暴飲暴食或偏嗜一味則傷脾胃而精血化生乏源。眷戀酒色、勞作過度、飲食不加節(jié)制，對六淫等外邪又不能適時預(yù)防，內(nèi)損外耗，久則成勞。對于現(xiàn)代人來說，生活水平的提高也帶來很多負(fù)面影響，如飲食無時無度、飲食物寒熱溫涼混雜而進(jìn)、無日無夜把玩高新科技產(chǎn)品等等，導(dǎo)致失眠、抑郁、性情暴躁、女性月經(jīng)不調(diào)等多種慢性疾病的發(fā)生，如不及時調(diào)治，日久則可能發(fā)展成為虛勞。

綺石還注意到一些疾病的失治誤治也可導(dǎo)致虛勞的發(fā)病。陸九芝在評價該書時認(rèn)為，綺石將醫(yī)源性因素明確歸于病因中是其有別于其他醫(yī)者的一個特點。在綺石看來醫(yī)者當(dāng)“深明五運六氣之理，每當(dāng)時序推遷，氣候偏重，即宜預(yù)為調(diào)攝挽救”，[3]23在虛勞初現(xiàn)端倪時“即以要言一二語指示之，令其善為調(diào)攝”，[3]22若病人拘執(zhí)于情志，則當(dāng)審七情、調(diào)五志，“罕譬曲喻，解縛開膠”。[3]10如果非虛勞病人，因為醫(yī)者辨證不明用藥不精，且妄用發(fā)散、苦寒、辛燥類藥耗氣傷精，多可致成虛勞；或本患虛勞，醫(yī)者不知用藥禁忌，多用燥烈、苦寒、伐氣之藥，則可致病情加重。

5 小結(jié)

綜上可知，綺石先生在前人的基礎(chǔ)上，對虛勞病因有著深刻的認(rèn)識，其觀點不僅對虛勞的成因有著重要意義，對后世醫(yī)家認(rèn)識疾病亦有重要的參考價值。如《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)·虛勞》就把虛勞的病因分為先天病因和后天病因，又認(rèn)為幼年患虛勞多以先天為主因，因虛致勞；成年以后多為后天失養(yǎng)、勞傷過度或久病體虛成勞[1]。而虛勞各病因間又常常相互影響，致使病情紛繁復(fù)雜，在臨證中亦需詳審。

[1] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004:448-449.

[2] 黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：110.

[3] 明·綺石.理虛元鑒[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：9，9,23,17,23.

[4] 韓雪，尚清，等.小兒腦性癱瘓高危因素的調(diào)查與分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007,10(3)：7-10.

[5] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：41,57，89,50，207,66，10.