張 寬，秦偉凱，趙 勇

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

末端病是骨傷科學、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學中的常見疾病，肌腱、韌帶、關節(jié)囊纖維層在骨上附著部分的勞損性變形疾患稱為末端病，如網(wǎng)球肘、肩袖損傷、棘突骨膜炎、跳躍膝、跟痛癥、股薄肌證候群等均屬末端病范疇，它是由于組織所承受的負荷與自身負荷能力之間不正常關系的結(jié)果[1]。

由末端病的定義可知其發(fā)病多在肌肉起止點部位產(chǎn)生疼痛，并引起關節(jié)功能障礙等臨床表現(xiàn)的疾病，這在許多末端病中具有共性。同時由于疼痛部位是位于肌肉的起止部，因此這類疾病在骨骼肌系統(tǒng)中可以廣泛存在，并有可能具有共同的規(guī)律性。因此，為進一步探討此類疾病的規(guī)律性，我們暫把具有末端病共性的這一類臨床表現(xiàn)統(tǒng)稱為末端病現(xiàn)象。

1 末端病現(xiàn)象相關的現(xiàn)代研究

1.1 反阿是穴與末端病有關的中醫(yī)理論

近年來，中醫(yī)對肌肉起止點認識較為特殊的是反阿是穴。反阿是穴概念是由張文兵根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中關于取穴的基本原則，并結(jié)合現(xiàn)代解剖學從臨床實踐中總結(jié)出來的[2]。其定位特點是先確定疼痛所屬肌肉或疼痛部位(或鄰近部位)所附著的主要肌肉，然后在此肌肉的起止點或肌腹隆起的最高處以指壓來尋找反阿是穴。正確的反阿是穴有兩個特征:一是按壓該穴時局部疼痛、壓痛或關節(jié)活動痛立即完全消失或基本消失，這是檢驗是否為反阿是穴的惟一標準；二是反阿是穴本身有時具有明顯的壓痛(刺痛或酸脹)，這是尋找反阿是穴的重要體征，如有多條肌肉受累則會有多個反阿是穴[3]。

反阿是穴的研究對象為肌肉起止點，這與末端病所描述的發(fā)病部位相同。因此可以說，末端病研究與反阿是穴法是對“肌肉起止部位”這一共同對象的不同表述。所不同的是，反阿是穴更注重某一肌肉內(nèi)部的整體性，更強調(diào)肌肉的起止點與肌腹、腱腹聯(lián)合等部位的辨證關系。

1.2 扳機點：西方醫(yī)學中骨骼肌疾病的另類現(xiàn)象

肌筋膜的扳機點是骨骼肌或肌筋膜高張力束內(nèi)最易受激惹的區(qū)域。該區(qū)域有壓痛反應，可引起特異點的牽扯痛以及引起植物神經(jīng)反應[4]。扳機點包括活躍的和潛在的，活躍的扳機點其疼痛發(fā)生于活動、休息或受到觸壓時，而潛在的扳機點只有在診斷性觸壓時才有疼痛[4]。扳機點的尋找，首先需要明確的肌肉定位，再在肌梭內(nèi)尋找到最硬的點，這就是扳機點。一般按壓此點時，可以誘發(fā)局部非常劇烈的疼痛，并常伴有牽扯痛[4]。在臨床中我們的體會是，潛在的扳機點壓痛更加劇烈、尖銳且常難以忍受。這與反阿是穴的特性極為相似。

反阿是穴、扳機點是對肌肉疼痛性疾病不同角度的認識，其疾病譜系包括末端病，且兩種治療思路之間具有一定的相似性。也就是說，骨骼肌系統(tǒng)的疾病，如末端病的發(fā)病應該具有一定的規(guī)律性。雖然許多學者已經(jīng)對這種規(guī)律性做出過積極的探索，但其核心規(guī)律尚未完全揭示。

2 末端病現(xiàn)象的規(guī)律性探討

2.1 末端病現(xiàn)象的廣泛性

末端病現(xiàn)象是以某一單體肌肉起止點部位的疼痛為基本臨床表現(xiàn)，它可以表現(xiàn)為某個肌肉單體的末端病，亦即當今學者所研究的“末端病”。同時在臨床中我們還發(fā)現(xiàn)，末端病現(xiàn)象還可廣泛存在于骨關節(jié)疾病(如膝骨關節(jié)炎、第1腕掌關節(jié)炎等)、脊柱源性疾病(如頸椎病、腰椎間盤突出癥等)之中，其表現(xiàn)多與疼痛及功能障礙有關。根據(jù)末端病現(xiàn)象的特性，我們得出末端病現(xiàn)象的第一個推論：末端病現(xiàn)象在骨傷科疾病和運動相關疾病范疇內(nèi)具有普遍性，它廣泛存在于末端病、骨關節(jié)疾病、脊柱源疾病中，說明在骨關節(jié)、脊柱的退行性疾病中均包含相當數(shù)量的末端病現(xiàn)象。需要注意的是，在這些疾病中包含了一系列的末端病，這并不意味著解決了末端病的問題，這些疾病就能解決，末端病問題的解決只能在某種程度上緩解部分癥狀，而與其他部位(如骨關節(jié))相關的問題則不能解決。

2.2 末端病現(xiàn)象的疊加性

在骨關節(jié)疾病或脊柱源疾病中，疼痛的原因具有多樣性，其中多有受累肌肉的參與，且常不是單一肌肉受累，而是多塊肌肉受累。換言之，在這類疾病中會有多個“末端病”出現(xiàn)，借用數(shù)學的形式加以闡述，可以得到更加清晰的表達，這是我們得出末端病現(xiàn)象的第二個推論：首先，我們將n個肌肉單體的末端病設為x1，x2，x3…xn；

那么在骨關節(jié)疾病中，其相關肌肉末端病現(xiàn)象的整體Y可以表達為：x1+ x2+ x3…xn，這說明末端病現(xiàn)象具有疊加性。也就是說，在骨關節(jié)、脊柱的退行性疾病中所包含的各個末端病現(xiàn)象均可被分離出來，獨立對待。

2.3 末端病現(xiàn)象的特定規(guī)律性

末端病現(xiàn)象的特定規(guī)律性，是基于肌肉起止點的反阿是穴、扳機點和傳統(tǒng)的經(jīng)穴遠端取穴方法提出的，這是我們得出末端病現(xiàn)象的第三個推論。它具有兩個特性：

其一，具有末端病現(xiàn)象的病變肌肉，一般存在一痛點p；同時其內(nèi)部常存在一潛在壓痛點p’(potential point)，并且當按壓p’時原有的痛點p消失。

其二，對于部分具有末端病現(xiàn)象的病變肌肉而言，一般存在一痛點p；同時，在其他肌肉中可能找到潛在壓痛點p″，當按壓此壓痛點p″時，原有的痛點p消失。

綜上，我們把末端病現(xiàn)象的規(guī)律性總結(jié)為三條推論，這也是基本的規(guī)律變化。基于這三條推論，我們可以對某些難以解釋的問題進行闡述；另一方面對于傷科骨關節(jié)、脊柱疾病的臨床治療、骨骼肌系統(tǒng)的康復治療均有一定的臨床指導意義。

3 末端病現(xiàn)象三個推論理論價值與臨床意義

3.1 理論價值——詮釋筋骨辨證

筋骨辨證是中醫(yī)治療筋傷類疾病的常用方法，但其科學依據(jù)缺乏系統(tǒng)性論證。末端病現(xiàn)象的自身規(guī)律，為我們解釋傳統(tǒng)的筋骨辨證提供了現(xiàn)代醫(yī)學的理論基礎。

中醫(yī)在筋與骨關系的論述可以追溯到先秦時期。如《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也。”《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！边@表明膝部筋、骨、肉關系密切，是一個整體，筋是指連接于骨關節(jié)的一部分組織，因此有學者認為“骨病治筋”就是中醫(yī)學整體觀指導筋骨整體觀和中醫(yī)辨筋論治的一大體現(xiàn)[5]。

骨病治筋為筋骨辨證提供了一種思維方式，其中確有一些值得探討的內(nèi)容：為什么通過治筋的方法能夠治療骨?。克泄遣《寄芡ㄟ^治筋的方法來解決嗎？如果答案是否定的，那么哪些“骨病治筋”的適用范圍有多大？從傳統(tǒng)中醫(yī)理論中，我們很難尋找到恰當?shù)慕獯稹?/p>

仔細研讀“諸筋者，皆屬于節(jié)”這句話不難發(fā)現(xiàn)，筋與節(jié)的關系十分密切。以現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，這里的“節(jié)”與肌肉末端部位極為相似，而“筋”則是止于這個節(jié)點的肌肉。這樣，以末端病的相關內(nèi)容能夠解釋“筋”，那么同樣可以用末端病現(xiàn)象來解釋“筋骨辨證”。所以，中醫(yī)傳統(tǒng)的筋骨辨證應該符合末端病現(xiàn)象的3個推論。

那么，所有骨病都能以治筋的方法來解決嗎？從邏輯角度看，這個命題過于絕對化了，因此答案應該是否定的。只有一部分的骨關節(jié)疾病可以通過治筋的方法達到緩解的效果。既然不是所有的骨病都能夠通過治筋的方法解決，又有哪些是“骨病治筋”的適用范圍？末端病現(xiàn)象的三推論對此可以作出解答。

推論一決定了骨病當中可能含有末端病這一前提。因此用“治筋”的方法可以解決骨病中的末端病，這在很大程度上緩解了疼痛的癥狀。但它并不能解決骨關節(jié)本身病變所產(chǎn)生的癥狀。因此，骨病治筋實際上是末端病現(xiàn)象廣泛性的體現(xiàn)。至于如何“治筋”則是由推論二和推論三完成的。推論二明確了“治筋”需要注意受累“筋”的多少，根據(jù)其可加性，病變的“筋”是可以疊加的，因此應該注意有多少筋受到影響。推論三更加強調(diào)“治筋”的方法，重視肌肉單體內(nèi)部的整體性。

由此可見，末端病現(xiàn)象三個推論的產(chǎn)生，是基于筋與骨之間的辯證關系而引發(fā)的，即“骨病傷筋了嗎，傷筋的程度，范圍是多少，治療部位的選擇在哪里”等問題是提出三個推論的基本出發(fā)點。

3.2 臨床意義

3.2.1 目無全?！馕鰪碗s疾病 仍以骨關節(jié)疾病為例，由于骨關節(jié)位置多是肌肉止點部位，末端病的發(fā)生又多是這些部位，因此末端病現(xiàn)象的廣泛性說明了在許多骨關節(jié)疾病中同時存在末端病的可能。而其加和性說明某一骨關節(jié)疾病中，與這一骨關節(jié)相關的n塊肌肉有同時存在末端病的可能。其規(guī)律性說明存在末端病的骨關節(jié)病，在其相關肌肉的巡行部位常會發(fā)現(xiàn)隱性的壓痛點，而這些點可能正是治療部位所在。同理，三推論在脊柱源性疾病中也可以得到運用。

在治療中可以發(fā)現(xiàn)，當與骨關節(jié)相關的肌浸沒末端病解除時，骨關節(jié)疾病的癥狀常會得到大幅度緩解。但如果是單純關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)所引發(fā)的癥狀，關節(jié)相關的肌肉很少能找到潛在的壓痛點，并且即使通過對末端部位的保守治療，依然不能緩解關節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)變化所引發(fā)的癥狀，這也是對三推論的很好證明。

3.2.2 有的放矢——明確治療部位 目前筋骨疾病以手法按摩、針灸、封閉、針刀等為常用治療方法，思維方法在很大程度上決定了療效，運用三推論能夠準確地把握治療部位，進而選擇合適的治療方法。

4 小結(jié)

末端病現(xiàn)象是骨傷科、運動醫(yī)學、康復醫(yī)學中常見的一類臨床疾病，從中醫(yī)筋傷角度看這一現(xiàn)象在慢性勞損性疾病中具有普遍性，并且，它具有自身的規(guī)律性。因此，我們提出在這一領域范圍內(nèi)末端病現(xiàn)象具有廣泛性、可加性和特定規(guī)律性。

我們認為末端病現(xiàn)象的三推論，不僅是針對骨骼肌系統(tǒng)疾病非手術(shù)療法的診療原則，同時也是中醫(yī)筋骨辨證的前提，它提示這一類疾病的規(guī)律與特點。我們有理由相信，三推論的提出意義深遠。如同牛頓力學三定律是為解釋宏觀物體運動規(guī)律而產(chǎn)生的一樣，三推論解釋的是骨骼肌系統(tǒng)疾病的自身規(guī)律，它并不是局限于中醫(yī)的或西醫(yī)的，我們只是將這種內(nèi)在的規(guī)律外顯化，并充分利用這種規(guī)律，以提升末端病的療效。但是，從中醫(yī)角度看來，在三推論的基礎上我們可以從理論基礎、臨床應用等多方面構(gòu)建新的中醫(yī)筋骨辨證體系。

然而，末端病現(xiàn)象的三個特性只是筋骨相關疾病思維框架的雛形，其理論的科學依據(jù)、實踐基礎、臨床應用等方面均需要我們不斷地探索。尤其是對第三推論的論證研究更加困難，這也是我們需要逐步深入研究的方向。

[1] 于長隆.末端病[J].中國運動醫(yī)學雜志，1984，3(3):180-186.

[2] 張文兵，霍則軍.肌肉起止點療法———反阿是穴[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:10.

[3] 張文兵，陳羽霄.反阿是穴———肌肉起止點療法及其臨床應用[J].上海中醫(yī)藥雜志,2002,(3):42.

[4] Philipp Richter,Eric Hebgen，趙學軍,等.肌肉鏈與扳機點——手法鎮(zhèn)痛的新理念及其應用[M].濟南：山東科學技術(shù)出版社：105,106,112.

[5] 謝兵，范志勇，王衛(wèi)強，等.基于“骨病治筋”探討膝骨關節(jié)炎的臨證診治思維[J].新中醫(yī)，2012，44(12):11-13.