顏德馨教授從氣血為綱論治心律失常經(jīng)驗(yàn)*

孔令越

（上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072）

顏德馨教授從氣血為綱論治心律失常經(jīng)驗(yàn)*

孔令越

（上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072）

心律失常 顏德馨 經(jīng)驗(yàn)

心律失常是指心臟電沖動(dòng)的傳導(dǎo)、頻率、節(jié)律及起源部位的異常，以脈律過(guò)快、過(guò)緩或不齊、胸悶、心悸、頭暈及憋喘等為臨床表現(xiàn)。中醫(yī)雖無(wú)該病名，但可屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“厥脫”、“心悸”及“遲脈”等范疇。名老中醫(yī)顏德馨教授根據(jù)長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，提出從氣血論治的觀點(diǎn)，“氣為百病之長(zhǎng)”、“血為百病之胎”，認(rèn)為氣血失衡是心律失常的基本病機(jī)，善經(jīng)氣血辨證進(jìn)行診療。

1 重視氣血理論，以氣血為綱

氣血是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的兩大物質(zhì)。氣血生成雖有賴于臟腑功能的生化，但臟腑功能的產(chǎn)生也需氣血的滋潤(rùn)、暢通和平衡。在《靈樞·本藏篇》中有 “人之氣血精神者，所以奉生而周于性命者也”。《素問(wèn)·八正神明論》說(shuō)“氣血者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)”。張子和總結(jié)為“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以血?dú)饬魍橘F”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中又指出“治病之要訣，在明白氣血，無(wú)論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無(wú)非氣血”?？芍^首倡從氣血立論，顏德馨教授推崇其學(xué)說(shuō)，診治疾病以“氣為百病之長(zhǎng)”、“血為百病之胎”為綱，認(rèn)為中醫(yī)辨證的核心是“八綱辨證”，八綱之中，雖無(wú)氣血二字，但氣血內(nèi)容貫穿于八綱之中，八綱的辨證總綱為陰陽(yáng)，而氣血為人體陰陽(yáng)的主要物質(zhì)基礎(chǔ)，是當(dāng)代較早提出在八綱之外，明確提出了氣血為一綱的臨床大家，認(rèn)為不論疾病來(lái)自何方，首先均干擾氣血的正常功能，而使之紊亂，以致陰陽(yáng)失去平衡協(xié)調(diào)，經(jīng)脈瘀阻不通，氣血循行失常，這既是疾病的發(fā)病過(guò)程，也是疾病的發(fā)病規(guī)律，故在長(zhǎng)年的醫(yī)療過(guò)程中重視活血化瘀，在八法之外，創(chuàng)立衡法，應(yīng)用于心律失常的治療中頗多應(yīng)驗(yàn)。

2 從氣血辨治

2.1 從氣論治 （1）從郁論治。肝主疏泄，調(diào)情志，喜調(diào)達(dá)，心主血脈，以通為順，心血之運(yùn)行有賴肝氣之疏泄功能協(xié)調(diào)。隨著醫(yī)學(xué)模式發(fā)展為社會(huì)-心理-生物模式，人們對(duì)于社會(huì)、心理對(duì)人體的影響也重視起來(lái)，中醫(yī)學(xué)對(duì)此也有論述，認(rèn)為肝郁氣結(jié)，一有怫郁，則變證叢生?！毒霸廊珪吩啤拔┣橹局簦瑒t如弦緊，沉澀遲細(xì)短數(shù)之類皆能為之”。《圣濟(jì)總錄·肝臟門》云“夫肝受邪，則令氣血不通”?！堆κ厢t(yī)案》也有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝與心之間存在著母病及子的關(guān)系，肝失疏泄，氣血逆亂，心氣失和，心脈失暢，而生心??；或肝郁化火，灼津凝痰，痰火擾心，壅遏氣血，心脈阻滯，脈道不通，心君為之不寧，母令子虛，則出現(xiàn)各種心律失常。因肝氣易郁，每用逍遙散化裁通治。逍遙散以柴胡疏肝解郁，當(dāng)歸、赤芍補(bǔ)血養(yǎng)肝，茯苓、白術(shù)、甘草健脾，薄荷、生姜宣暢氣機(jī)，使氣血平和，暢行無(wú)阻，達(dá)到五臟六腑協(xié)調(diào)，邪去正安的目的。若氣郁化火，兼有痰熱者，則取柴胡加龍骨牡蠣湯加減，該方以小柴胡之半去甘草加桂枝，意在舒肝之氣，加茯苓、大黃清瀉痰熱，佐龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，加鉛丹之重墜者，以去膈上之痰，因其有毒，故多去之不用可用代赭石代替。（2）從虛論治。心主血脈是指心氣推動(dòng)和調(diào)節(jié)血脈循行于脈中，周流全身的作用，發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)作用。心的氣血的虛實(shí)和病變，可影響血脈的運(yùn)行，直接影響著心臟的功能?！端貑?wèn)·五臟生成篇》“諸血者，皆屬于心”?！端貑?wèn)·痿論》“心主身之血脈”。雖然其他臟腑的功能失調(diào)也能影響到心，但心氣不足是影響到心律失常的根源。顏老認(rèn)為扶正補(bǔ)益法涉及甚廣，常用人參粉、珍珠粉，合用糾正心律、鎮(zhèn)靜催眠作用的琥珀，和勻吞服。用溫養(yǎng)氣血的炙甘草湯治療心動(dòng)過(guò)緩；以滋養(yǎng)陰血的三甲復(fù)脈湯治療心動(dòng)過(guò)速。《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說(shuō)“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣”、“氣有余則是火，氣不足則為寒”。顏老在心血管疾病的臨床中強(qiáng)調(diào)“有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”的觀點(diǎn)，推崇附子，專能振奮陽(yáng)氣，為回陽(yáng)救逆第一品藥，其性雄壯剽悍，力宏效捷，走竄十二經(jīng)脈，既行氣分，又行血分，即能通陽(yáng)，又能溫陽(yáng)，雖辛烈有毒，但配以生地黃，佐以甘草則能擴(kuò)大應(yīng)用范圍。比如病態(tài)竇房結(jié)綜合征以氣虛、陽(yáng)虛多見，選用通脈四逆湯每能奏效。而對(duì)于腎陽(yáng)虛衰，不能制水，水氣凌心，癥見心悸，咳喘，不能平臥，浮腫，小便不利者直接用附子劑真武湯隨證加減，溫陽(yáng)化氣利水。

2.2 從血論治 （1）從瘀論治。顏德馨教授有“久病必有瘀，怪病必有瘀”之說(shuō)，認(rèn)為久病、頻發(fā)之病從瘀，病時(shí)輕時(shí)重，時(shí)發(fā)時(shí)止，年久不愈的沉疴、癥、痼疾等從瘀論治，初病在氣，久病入絡(luò)是發(fā)生發(fā)展的規(guī)律。疾病纏綿不去，反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致體內(nèi)氣血運(yùn)行受阻，脈絡(luò)之中必有瘀滯。瘀血雖然是疾病的病理產(chǎn)物，但也可以進(jìn)一步成為疾病的致病因素。如果氣血運(yùn)行不暢，會(huì)進(jìn)一步影響臟腑的功能，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，進(jìn)而出現(xiàn)功能低下和病理障礙，反過(guò)來(lái)又會(huì)加重瘀血，從而形成惡性循環(huán)?；钛龇軌蚴柰ㄅK腑血?dú)?，使血液暢通，氣機(jī)升降有度，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，平衡氣血，維持氣血對(duì)心的濡養(yǎng)有重要的意義。治擬活血化瘀，認(rèn)為王清任所制之血府逐瘀湯最為合拍。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》中說(shuō)“心跳心慌，用歸脾安神等方不效，用此方百發(fā)百中”。臨床應(yīng)用胸部窒悶不適，去生地之滋膩，加沉香、檀香、降香利氣寬胸；胸痛甚，加乳香、沒(méi)藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等活血化瘀，通絡(luò)定痛；兼氣虛者，去理氣之青皮，加黃芪、黨參、黃精補(bǔ)中益氣；兼挾痰濁，而見胸滿悶痛，苔濁膩者，加瓜蔞、薤白、半夏理氣寬胸化痰。（2）從虛論治。心主血脈，《素問(wèn)·痿論》云“心主身之血脈”?！端貑?wèn)·五臟生成篇》有“諸血者，皆屬于心”。脈與心相連，是血液運(yùn)行的通道，有“血府”之稱。血液在脈道中運(yùn)行主要依賴于心氣的推動(dòng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》說(shuō)“手少陰（心）氣絕則脈不通，脈不通則血不流”。心氣充沛與否，在心主血脈的生理功能活動(dòng)中至關(guān)重要，與血液的充盈、脈道的通利也有密切的關(guān)系。如血液虧少，則血脈空虛，甚則血不養(yǎng)心；脈道不利，則血行不暢，甚則心脈痹阻。顏老在論治心血管疾病中有“不榮則痛”的重要觀點(diǎn)，指的就是這種情況，臨床中證見心悸氣短外，尚可見頭暈?zāi)垦＃倜露鄩?mèng)，健忘，面色無(wú)華，神疲乏力，納呆食少，腹脹便溏，舌淡紅，脈細(xì)弱。此為正氣不足，脾虛，血不養(yǎng)心，顏老常用健脾益氣之歸脾湯加琥珀加減。

心主神志，與心主血脈的生理功能有密切的聯(lián)系。血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。心有病變，主神志的功能失常，也可出現(xiàn)精神、意識(shí)、思維活動(dòng)的異常。反過(guò)來(lái)神志的功能異常也可以引起心的異常，針對(duì)此種情況，顏老喜用《世醫(yī)得效方》天王補(bǔ)心丹，《醫(yī)學(xué)心悟》安神定志丸，常能取得較好療效。

2.3 從痰瘀論治 氣血運(yùn)行的失常，也會(huì)影響到津液的疏布，停于臟腑經(jīng)絡(luò)而形成痰飲，則會(huì)出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。痰飲形成之后，作為致病因素可導(dǎo)致更為復(fù)雜的病理變化。痰隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，無(wú)處不到，無(wú)處不有，可形成多種病證，因此有“百病多由痰作祟”之說(shuō)。“怪病多瘀”與“怪病多痰”互相影響，痰飲有其自身的致病特點(diǎn)。（1）易阻氣機(jī)，窒塞經(jīng)絡(luò)氣血。（2）易擾心神。痰濁內(nèi)擾，影響及心，擾亂神明，可見一系列神志異常的病癥。如頭昏目眩、精神不振、倦怠無(wú)言、倦息嗜臥、或心煩易怒、多疑善慮等癥。（3）病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。痰飲具有粘滯的特性，致病纏綿，病程較長(zhǎng)，難以速愈。多反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，治以化瘀滌痰，活血可用桃紅四物湯、血府逐瘀湯加減，化痰方用黃連溫膽湯、瓜蔞薤白湯加減。

3 病例舉例

3.1 俞某，女性，66歲，2013年7月25日初診。反復(fù)胸悶胸痛5年，加重伴心慌1 d?；颊?年前曾行冠脈造影及支架術(shù)后，2013年1月份再次安裝支架1枚，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、泰嘉及立普妥等藥物，仍間歇反復(fù)發(fā)作胸悶氣促，患者1 f前活動(dòng)后出現(xiàn)心慌氣促，并伴有胸悶胸痛，服用藥物無(wú)效，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖是房顫、心肌梗塞，遂轉(zhuǎn)至我院急診后收入住院，心電圖示心彩超示（1）左室整體收縮活動(dòng)減弱，左心功能減退。（2）左房增大。（3）主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度返流。（4）輕度肺動(dòng)脈高壓。冠脈造影示LCX中遠(yuǎn)段狹窄50％～60％。心電圖示房顫并Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。建議安裝起搏器治療，患者及家屬拒絕，胸悶胸痛仍反復(fù)發(fā)作，請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，當(dāng)時(shí)心率慢，心率49次/min，時(shí)有心悸不適，伴有胸悶，胃納可，二便尚調(diào)，大便稍顯干燥，舌淡暗，苔薄白，有舌涎線，舌前苔薄剝，脈細(xì)遲。處方：柴胡9 g，桂枝6 g，龍骨30 g，牡蠣30 g，黃芩9 g，半夏9 g，生姜3 g，炒黨參15 g，大棗 9 g，甘草3 g，附子 3g（先煎1 h），細(xì)辛3 g，麻黃3 g，天花粉30 g，桃仁9 g，紅花9 g，白芍9 g，赤芍9 g，當(dāng)歸9 g，黃芪20 g，地龍9 g，水蛭3 g，淫羊藿12 g，仙茅12 g，知母9 g，黃柏9 g。7劑。5％葡萄糖注射液250 mL加生脈注射液40 mL靜滴，每日1次。7月30日Holter示持續(xù)性房顫心律，最快90次/min，最慢39次/min，室早13073次，二聯(lián)律1321陣，共10502次，成對(duì)88陣，陣發(fā)性室速2陣。7月31日二診：患者心律失常，心率偏慢，目前心率60～70次/min左右，胸悶尚可，胃納尚佳，大便成形，排便困難，小便較前轉(zhuǎn)多，夜寐欠安，舌淡暗，苔薄白，脈細(xì)弦遲。原方加夜交藤30 g，改黨參20 g，黃芪30 g。7劑。后患者好轉(zhuǎn)出院。9月復(fù)查心電圖示房顫伴快速心室率，不排除室前壁心肌梗死，輕度ST段壓低，心率100次/min。再次復(fù)查心電圖示心房顫動(dòng)（房顫），中度ST壓低，T波異常。心率80次/min。此后隨訪，心率一直維持在72次/min左右。

3.2 王某，男性，65歲，2013年9月27日就診。初診，心律失常5年余，常服可達(dá)龍，服藥后好轉(zhuǎn)，停藥后即再發(fā)作，常反復(fù)，口干欲飲，心煩不安，腹脹，飯后明顯，二便尚調(diào)，舌淡暗，苔薄黃膩，脈結(jié)代。2012年4月holter室早43615次，二聯(lián)律2291陣，共36919次，三聯(lián)律82陣共599次，成對(duì)102陣，陣發(fā)性室速7陣，共9個(gè)心動(dòng)組成，最長(zhǎng)室速見于9：03分由3個(gè)心動(dòng)組成。處方：制半夏9 g，青皮、陳皮各9 g，茯苓9 g，黃連3 g，竹茹9 g，枳實(shí)9 g，膽南星9 g，五味子5 g，甘松9 g，桃紅9 g，赤芍、白芍各9 g，當(dāng)歸9 g，川芎5 g，柴胡3 g，桔梗3 g，川牛膝9 g，雞內(nèi)金9 g，炒麥芽15 g，厚樸9 g，萊菔子9 g。7劑。10月4日二診：晨起后早搏時(shí)作（5∶00～6∶00左右），白天早搏不明顯，口干，夜寐尚安，腹脹，晨起時(shí)不明顯，早飯后開始，至次日晨起后消失，胃納可，二便尚調(diào)，舌淡紅，有剝苔，脈弦細(xì)，無(wú)結(jié)代。原方加減。原方改青皮、陳皮各12 g，五味子9 g，萊菔子15 g，減白芍，加炒黨參9 g。7劑。10月11日三診：復(fù)診自覺(jué)早搏較前好轉(zhuǎn)，仍有腹脹，午飯后明顯，次日晨起后消失，胃納可，夜寐欠安，大便每日1次，偏爛，小便尚調(diào)，舌淡，邊尖略紅，舌有裂紋，苔薄，條紋狀黃膩苔，脈細(xì)弦。中藥原方加減。原方加黃柏3 g，干姜7 g。復(fù)查holter。10月18日四診：自覺(jué)胸悶心悸不顯，復(fù)查復(fù)查心電圖正常，胃納可，夜寐欠安，夢(mèng)多，舌淡紅，中間苔薄白膩，有條紋，脈細(xì)弦，中醫(yī)予原方加減。原方改黃連6 g，茯苓15 g。7劑。后隨訪，患者癥狀明顯緩解，間斷因他病來(lái)診，心律失常病情穩(wěn)定。

R249.8

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1004-745X（2014）04-0641-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.033

國(guó)家中醫(yī)藥管理局“國(guó)醫(yī)大師顏德馨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室”建設(shè)項(xiàng)目（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)［2010］59號(hào)）；海派中醫(yī)流派傳承研究基地顏氏內(nèi)科基地項(xiàng)目 （ZYSNXDCC-HPGC-JD-007）

2013-10-14）