郁火化風(fēng)理論與出血中風(fēng)急性期的辨治

楊 毅 王醊恩

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

郁火化風(fēng)理論與出血中風(fēng)急性期的辨治

楊 毅 王醊恩

（濱州醫(yī)學(xué)院，山東 煙臺(tái) 264003）

郁火化風(fēng) 出血中風(fēng)急性期 病機(jī)

1997年由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)并頒布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》，將中風(fēng)病區(qū)分為缺血中風(fēng)和出血中風(fēng)兩類［1］，其中出血中風(fēng)相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)出血中風(fēng)占全部卒中患者的21％～48％，發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)病死率高達(dá)30％～50％，存活者中超過(guò)30％遺留神經(jīng)功能障礙［2］。本病按急性期、恢復(fù)期、后遺癥期辨證施治，其中急性期的治療對(duì)整個(gè)疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸至為關(guān)鍵。對(duì)此，我們從郁火化風(fēng)理論入手，在臨床上進(jìn)行了積極探索，取得一定效果，現(xiàn)將在本病辨治中的理論認(rèn)識(shí)簡(jiǎn)要總結(jié)，以期對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。

1 郁火是中風(fēng)的核心病理

眾所周知，防治中風(fēng)的關(guān)鍵問(wèn)題是辨清其病理機(jī)制。對(duì)此，以前的認(rèn)識(shí)主要以積損正衰為基礎(chǔ)，認(rèn)為氣、血、風(fēng)、火、痰、虛是其關(guān)鍵病理因素，防治方面，又強(qiáng)調(diào)從活血化痰通絡(luò)、清心平肝、育陰潛陽(yáng)等方法入手。近年來(lái)，強(qiáng)調(diào)其他病理因素致病的相關(guān)理論逐漸增多。通過(guò)文獻(xiàn)回顧，筆者發(fā)現(xiàn)郁火在中風(fēng)發(fā)病過(guò)程中具有重要作用。如劉完素所說(shuō)“心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽(yáng)實(shí)而熱氣怫郁，心神昏冒，筋骨不用，而卒倒無(wú)知……五志過(guò)極而為卒中者，皆為熱甚故也”［3］。其中的關(guān)鍵詞為“熱氣怫郁”，強(qiáng)調(diào)了郁熱致病的存在。在另一處劉氏更是提到“風(fēng)本生于熱，以熱為本，以風(fēng)為標(biāo)，凡言風(fēng)者，熱也，熱則風(fēng)動(dòng)”［4］。進(jìn)一步說(shuō)明出血中風(fēng)中風(fēng)發(fā)病雖有腎水虛衰的內(nèi)因，但更強(qiáng)調(diào)陽(yáng)熱怫郁為致病之關(guān)鍵。這些論述與郁火的致病特點(diǎn)以及病機(jī)規(guī)律是相符的。郁火主要反映氣郁與無(wú)形之熱相互搏結(jié)的病理狀態(tài)，產(chǎn)生機(jī)理上主要由于陽(yáng)氣內(nèi)郁不得宣散、氣機(jī)郁滯而化火。風(fēng)氣與郁火的關(guān)系十分密切，郁火內(nèi)閉，三焦不通，腠理不開，熱蓄積于內(nèi)無(wú)從宣泄，郁火招風(fēng)，風(fēng)助火勢(shì)，風(fēng)火相煽，最終可使氣血逆亂，風(fēng)陽(yáng)內(nèi)動(dòng)，清竅受害而發(fā)為出血中風(fēng)?？梢姡艋鹗浅鲅酗L(fēng)發(fā)生發(fā)展變化的關(guān)鍵病機(jī)單元和治療關(guān)鍵。

2 郁火與中風(fēng)病其他病理因素密切相關(guān)

凡中風(fēng)者，除火之外，尚有瘀血、痰濕等病理因素參與病機(jī)演變。這些因素并非獨(dú)立存在，而是與火郁的病理變化形成復(fù)雜的聯(lián)系。首先，郁熱是痰瘀形成的重要原因。熱郁氣阻，臟腑的功能障礙，津液不得正常輸布代謝，滯留體內(nèi)，凝聚而為痰飲；或熱灼津傷，煉液凝結(jié)，亦可生痰。與之相同，熱郁在內(nèi)，內(nèi)迫營(yíng)血，極易損傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢脈外成瘀；郁熱又可煎灼營(yíng)血，耗血而成瘀。臨床所見的熱郁之后，導(dǎo)致風(fēng)痰瘀血阻滯，脈絡(luò)不暢，而發(fā)為中風(fēng)，或重至火毒痰瘀內(nèi)陷心包，出現(xiàn)神志錯(cuò)亂之神昏癲狂，均與此有關(guān)?？梢?，郁熱內(nèi)閉是中風(fēng)發(fā)病的重要致病因素和最直接的致病環(huán)節(jié)。另一方面，痰瘀為有形郁結(jié)積滯，極易阻閉氣機(jī)，蘊(yùn)結(jié)而生熱化火，更可助長(zhǎng)郁火之勢(shì)。劉完素云“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也。如火煉物，熱極相合而不能相離。故熱郁則閉塞而不通暢也”［3］。即此之所謂，提示，痰、瘀蘊(yùn)結(jié)又可助長(zhǎng)熱毒之勢(shì)，進(jìn)一步使出血中風(fēng)的病理問(wèn)題更加嚴(yán)重復(fù)雜。雖然上述兩方面互為因果，但不可否認(rèn)，郁火為其中之根本。如朱丹溪所論“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁”［5］。

3 郁火化風(fēng)理論的現(xiàn)代研究依據(jù)

郁火化風(fēng)理論雖得之于文獻(xiàn)歸納及理論推導(dǎo)，但與現(xiàn)代研究的結(jié)論并不相悖。劉茂才觀察了201例中、大量腦出血患者，其中陽(yáng)閉證184例（占91.54％）［6］；盧明等對(duì)605例出血中風(fēng)病患者發(fā)病時(shí)的研究顯示，中醫(yī)辨證陽(yáng)類證占絕大多數(shù)，為87.11％［7］；黃培新等所作臨床研究觀察了411例出血中風(fēng)急性期患者，結(jié)果陽(yáng)類證有340例，說(shuō)明出血中風(fēng)急性期陽(yáng)類證占多數(shù)［8］。這些均從證候研究入手，揭示出血中風(fēng)急性期的病理本質(zhì)：雖然此類患者多具有腎中真陰不足，水不制火、木失涵養(yǎng)，易相火妄動(dòng)的體質(zhì)，而其急性發(fā)作時(shí)則主要表現(xiàn)為郁火內(nèi)閉、三焦熱熾、風(fēng)陽(yáng)亢逆。此外，臨床治療及實(shí)驗(yàn)研究也從另一側(cè)面證明了該結(jié)論，如由《溫病條辨》之安宮牛黃丸改良而成的清開靈注射液，該藥主要成分為膽酸、珍珠母、豬去氧膽酸、桅子、水牛角、板藍(lán)根、黃芬昔、金銀花，具有明顯的清熱解毒之功，用于中風(fēng)病急性期，效果顯著［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明清開靈注射液能夠糾正代謝紊亂，改善微循環(huán)，減輕腦水腫，促進(jìn)血腫吸收，清除自由基，增強(qiáng)腦細(xì)胞缺氧耐受力，提高神經(jīng)興奮性的作用［10］。中醫(yī)學(xué)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)方從法出，法隨證立，方藥的治療效果，又可以反證證候的準(zhǔn)確與否。以上方面，均說(shuō)明郁火化風(fēng)是為出血中風(fēng)發(fā)病的重要病機(jī)，也是出血中風(fēng)急性期中醫(yī)藥治療時(shí)立法處方的重要依據(jù)。

4 郁火化風(fēng)理論的臨床指導(dǎo)意義

火郁化風(fēng)為出血中風(fēng)急性期的主要病機(jī)，與之相應(yīng)，治療時(shí)宜以“是證不可治風(fēng)，惟宜治熱”為總則。但在臨證時(shí)，患者個(gè)體之間又有病之輕重之不同，又可采取不同治療方法。

4.1 發(fā)散三焦郁火 如上所述，出血中風(fēng)急性期的主要病機(jī)在于火郁化風(fēng)，同時(shí)，郁病又會(huì)導(dǎo)致氣血壅滯，在病變過(guò)程中必然會(huì)伴有郁病密切相關(guān)的痰瘀等病理產(chǎn)物，但在治療方面，我們要抓主要矛盾，亦即火郁的問(wèn)題，攻其一點(diǎn)，盤活全局。對(duì)此劉河間立足“六氣皆從火化”之說(shuō)，主張用寒涼之藥除郁熱、開結(jié)滯、散風(fēng)壅、通氣血。其所立防風(fēng)通圣散一方，足以擔(dān)當(dāng)重任，很多醫(yī)家的臨床實(shí)踐均證實(shí)了本方在治療中風(fēng)急性期中的的卓著療效。如廣東省名老中醫(yī)何炎燊認(rèn)為此方祛風(fēng)解表、瀉火通腑、疏瀹氣血，是表里上下同治之法，其以本方為基礎(chǔ)創(chuàng)立“加減防風(fēng)通圣散”，用以宣通三焦，和暢氣血，是治療急性中風(fēng)之“閉證”的特色療法［11］。

4.2 攻下去閉 對(duì)于出血中風(fēng)急性期之重者，古代文獻(xiàn)多有記述，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》所說(shuō)“血之與氣并走于上，則為大厥”?！督饏T要略》說(shuō)“寸脈沉大而滑，沉則為實(shí)，滑則為氣，實(shí)氣相搏，血?dú)馊肱K即死，入腑即愈，此為卒厥”。其主要病機(jī)，與上相同，只是程度更重。故《金匱要略》明確提出此屬實(shí)證。對(duì)這種情況，單純使用一般的宣郁化熱，調(diào)和氣血之法，則有病重藥輕之弊，只有“泄可去閉”，重用硝黃急下，以折風(fēng)火上騰之勢(shì)，才能達(dá)到下潛龍雷之火而息風(fēng)的效果。如劉河間主張用三一承氣湯、三化湯通腑瀉熱以瀉心火之暴盛，或如近代驗(yàn)方星蔞承氣湯，皆為此法的具體應(yīng)用。

4.3 鎮(zhèn)逆之法 鎮(zhèn)逆之法，為中風(fēng)病習(xí)用之法，既往認(rèn)為，其主要適用于陰虛，陽(yáng)無(wú)所制，亢而化風(fēng)之證，對(duì)于本文中所論郁火化風(fēng)，其是否也適用？這是需要我們進(jìn)一步探討的問(wèn)題?！董h(huán)溪草堂醫(yī)案》中，王旭高在中風(fēng)案中強(qiáng)調(diào)“痙盛神昏。風(fēng)淫火熾極矣。夫內(nèi)風(fēng)多從火出。欲熄其風(fēng)。先須清火。欲清其火。必須鎮(zhèn)逆”［12］。對(duì)“內(nèi)風(fēng)多由火出”之病機(jī)，王氏所提鎮(zhèn)逆之法，確是符合臨床實(shí)用的重要治則。張山雷談及本病治療時(shí)，也提到急用潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆之劑，抑降其氣火之上浮，使氣血不走于上，則腦不受其激動(dòng)，而神經(jīng)之功用可復(fù)［13］。以上均可說(shuō)明，鎮(zhèn)逆之法在火郁化風(fēng)治療中的意義。具體在應(yīng)用時(shí)，王旭高提到用《金匱要略》風(fēng)引湯取諸石藥之悍滑疾，大寒沉降，直折風(fēng)火上騰之威［12］?？旅鬟h(yuǎn)認(rèn)為石類性寒涼，如代赭石、磁石、石膏、紫石英和寒水石等，為其所宜，可資借鑒［14］。

以上三法，雖然形式不同，但其所針對(duì)病機(jī)變化是一致的，所以在臨床應(yīng)用的時(shí)候，應(yīng)該根據(jù)病情實(shí)際，靈活使用，或單獨(dú)使用，甚者獨(dú)行，或聯(lián)合而用，兼者并行，才可達(dá)到良好療效。

5 結(jié)語(yǔ)

王永炎院士指出，提高腦血管疾病療效的突破口是應(yīng)重視病因病理學(xué)說(shuō)的發(fā)展。筆者從火郁化風(fēng)理論對(duì)出血中風(fēng)急性期病機(jī)進(jìn)行分析，希望拓寬中醫(yī)藥防治該病思路，提高治療腦出血急性期的療效。進(jìn)一步研究中仍需立足證候規(guī)范和藥物使用規(guī)律，完善整個(gè)辨證論治體系。

［1］國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).GB/T 16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·疾病部分［S］.中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)出版社，1997：5.

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1004-745X（2014）04-0657-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.04.040

2013-12-23）