吳運(yùn)明 郝小波 王喜臣 楚云杰 (長春中醫(yī)藥大學(xué)體育部，吉林 長春 3002)

骨質(zhì)疏松多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女、老年人和多種慢性疾病病人，對病人造成生理、心理及社會功能等諸多方面的影響〔1〕。對有骨質(zhì)疏松的老年人制定有效的早期干預(yù)措施，提供最佳運(yùn)動治療和訓(xùn)練手段，對提高老年人生活品質(zhì)有重要意義。本文主要從老年性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)以及運(yùn)動干預(yù)手段在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用措施等方面進(jìn)行綜合闡述，系統(tǒng)歸納和總結(jié)國內(nèi)外在老年性骨質(zhì)疏松這一研究領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀并提出新的研究前景。

1 老年性骨質(zhì)疏松及癥狀

1.1 骨質(zhì)疏松的分類 老年性骨質(zhì)疏松是指發(fā)生在老年和絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松。隨著年齡增加，人體內(nèi)單位體積骨組織的量低于正常，骨小梁間隙增大，骨基質(zhì)減少、骨量降低和骨強(qiáng)度降低兩方面。按其發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松。

1.2 骨質(zhì)疏松的臨床癥狀

1.2.1 疼痛 原發(fā)性骨質(zhì)疏松是最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70% ～80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴(kuò)散，仰臥或坐位時(shí)疼痛減輕，直立時(shí)后伸或久立、久坐時(shí)疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時(shí)加重，彎腰、肌肉運(yùn)動、咳嗽、大便用力時(shí)加重。一般骨量丟失12%以上時(shí)即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松時(shí)，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。

1.2.2 駝背 多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負(fù)重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負(fù)荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關(guān)節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2 cm，老年人骨質(zhì)疏松時(shí)椎體壓縮，每椎體縮短約2 mm，身長平均縮短 3 ～6 cm〔3〕。

1.2.3 骨折 為老年骨疏松最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松所致骨折在老年前期以橈骨遠(yuǎn)端骨折多見，老年期以后以腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20%以上時(shí)即易發(fā)生骨折〔4〕。

1.2.4 呼吸功能下降 脊柱壓縮性骨折，脊柱后彎、胸廓畸形，可使肺活量和組大換氣量顯著減少。患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀〔5〕。

1.3 老年骨質(zhì)疏松治療方法

1.3.1 藥物療法〔6〕①抑制骨吸收藥物:包括二磷酸鹽、維生素D及其代謝產(chǎn)物等，主要通過抑制骨轉(zhuǎn)換，減少破骨細(xì)胞活性和數(shù)量。②促進(jìn)骨形成藥物:包括氟化物、甲狀旁腺激素和他汀類藥物，通過促進(jìn)微骨折愈合，形成強(qiáng)化骨結(jié)構(gòu)，刺激成骨細(xì)胞，形成新骨和增加骨密度。③其他藥物:包括雄性激素、鈣劑、鍶鹽等。單一補(bǔ)鈣是不科學(xué)的，治療骨質(zhì)疏松的同時(shí)必須補(bǔ)鈣。臨床證明，給予雄性激素補(bǔ)充治療是有效的。另外，選擇性的組織蛋白酶K抑制劑可能成為治療骨質(zhì)疏松的新藥。

1.3.2 營養(yǎng)療法 蛋白質(zhì)、磷和鈣是組成骨質(zhì)的重要營養(yǎng)成分，鈣尤為重要。骨的正常代謝和骨強(qiáng)度的維持必須通過攝入足量的鈣，鈣吸收的好與壞直接關(guān)系骨峰值的高低和老齡化帶來的骨丟失。一般食物中鈣含量較低，通過膳食無法滿足人體鈣需求。因此，必須保證每日足夠的飲食鈣的攝入，才能有效的預(yù)防老年骨質(zhì)疏松〔7〕。一般補(bǔ)鈣量800～1 000 mg/d。根據(jù)有無腎結(jié)石史、消化道疾病等選擇不同的鈣劑，常用的有磺酸鈣、乳酸鈣、氨基酸鰲和物、檸檬酸鈣等。

1.3.3 運(yùn)動療法 大量研究表明運(yùn)動具有骨性效應(yīng)，即維護(hù)和提高骨礦密度，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動還能增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒的危險(xiǎn)性，從而降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率〔8〕。臨床表明運(yùn)動療法能適當(dāng)減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛感，調(diào)節(jié)患者的心情，從而有利于提高患者身體和心理素質(zhì)，加強(qiáng)患者日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量的提高。這些都是藥物療法和營養(yǎng)療法所不具備的。由于年齡增長和絕經(jīng)等因素引起的骨礦含量的減少，所然通過運(yùn)動療法不能完全控制，但此療法對預(yù)防和緩解骨質(zhì)疏松起著至關(guān)重要的作用。目前，運(yùn)動療法是唯一的非藥物療法，以療效可靠、副作用小、節(jié)省開銷、持續(xù)時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)而日益受到重視。

2 運(yùn)動防治老年骨質(zhì)疏松的機(jī)制

2.1 運(yùn)動提高性激素分泌 性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要的作用，它可間接合成蛋白，促使骨內(nèi)膠原形成，以使鈣、磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi)，睪酮可以在骨內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫睪酮。實(shí)驗(yàn)證明〔9〕其對成骨細(xì)胞有增殖作用。隨著年齡增長，性激素功能減退，女性45歲，男性50歲以后，其分泌開始減少，故激素水平下降。絕經(jīng)開始的女性，雌激素水平急劇下降，影響骨的形成，加快骨的吸收，因而骨量下降。

2.2 運(yùn)動調(diào)節(jié)鈣吸收 鈣調(diào)節(jié)激素及甲狀旁腺素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，雌激素缺乏通過影響鈣、磷代謝有關(guān)的激素如降鈣素、甲狀旁腺素、使骨代謝活躍，促進(jìn)骨的吸收。隨年齡增長，該鈣素分泌減少，甲狀旁腺素增多，引起骨形成減少，骨吸收增加〔10〕。

2.3 運(yùn)動促進(jìn)消化 老年人消化功能降低，胃鈉差、進(jìn)食少，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素?cái)z入不足和營養(yǎng)不良，特別是維生素D缺乏。維生素D有促進(jìn)骨細(xì)胞的活性作用，但從外界攝取和皮膚合成的維生素D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素D3，由于年齡的增長，腎功能減退而轉(zhuǎn)化酶也隨之減少，而又由于維生素D不能有效消化，使胃腸道的吸收下降造成骨形成不足〔11〕。此外，鈣、磷及蛋白質(zhì)的攝入不足使鈣、磷比例失調(diào)，都使骨的形成減少。

2.4 運(yùn)動防止基因變異 分子生物學(xué)研究表明，骨質(zhì)疏松與維生素D受體基因變異有密切聯(lián)系，老年人通過戶外運(yùn)動可防止維生素D受體基因變異，阻止骨質(zhì)疏松〔12〕。

3 運(yùn)動干預(yù)對預(yù)防老年骨質(zhì)疏松的影響

骨的功能適應(yīng)性原理表明，正常限度內(nèi)的應(yīng)力刺激是骨正常發(fā)育的必要條件。老年人可以通過適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，增加骨的應(yīng)力刺激，預(yù)防老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。一些學(xué)者認(rèn)為〔13〕，骨膠原和羥磷灰石等有機(jī)質(zhì)及無機(jī)鹽按大約1∶1的比例構(gòu)成骨，是具有結(jié)晶樣重復(fù)結(jié)構(gòu)的骨膠原，運(yùn)動通過肌肉的活動對骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力的增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，易結(jié)合陽性鈣離子，促進(jìn)骨形成。魏杰等〔14〕研究表明，五禽戲鍛煉對運(yùn)動系統(tǒng)作用明顯，其活動部位全面，運(yùn)動幅度比較大，各種動作涉及全身各大肌肉群以及脊柱四肢、手指的關(guān)節(jié)運(yùn)動，如頭頸俯仰、側(cè)屈、聳肩、旋肩、擺臂等動作，運(yùn)動部位十分全面充分?；虻淖笥铱绮较露祝軕虻耐婆?，腰骸臀跨部的運(yùn)動，猿戲的四肢動作，鹿戲的提肩動作，鶴戲的左右伸腳和獨(dú)立步，這些動作可以改善脊椎骨、肩關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)的軟組織血液循環(huán)，有助于保持骨骼、關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬，增強(qiáng)肌肉力量，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。五禽戲的腰部運(yùn)動貫穿始終，腰部是人體的樞紐，其運(yùn)動帶動全身，這使相應(yīng)的骨骼尤其腰椎受到多種多方位足夠的運(yùn)動負(fù)荷，從而得到足夠的適應(yīng)性改變，腰椎骨量明顯增加，骨密度(BMD)增強(qiáng)，從而預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松。

骨的激素和細(xì)胞因子可以通過運(yùn)動有效的調(diào)節(jié)。實(shí)驗(yàn)研究表明〔15〕，目前發(fā)現(xiàn)至少有8種激素可調(diào)控骨量:活性維生素D、雌激素、甲狀旁腺激素(PTH)、降鈣素、皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺素、雄激素、生長激素(GH)等;同時(shí)還有多種細(xì)胞因子，包括與骨形成有關(guān)的因子和與骨吸收有關(guān)的因子兩大類。骨形成相關(guān)調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞調(diào)節(jié)因子濃度可通過運(yùn)動對骨量的刺激作用升高，或降低引起骨吸收相關(guān)調(diào)節(jié)激素和細(xì)胞調(diào)節(jié)因子濃度，從而影響骨代謝過程。李玉〔16〕報(bào)道老年人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率非常高，尤其是絕經(jīng)后的老年女性，由于體內(nèi)性腺的萎縮和功能下降，血中雌激素水平迅速減低，骨鈣量也隨之迅速減低。隨著雌激素迅速減少，骨鈣加速自尿中排出，骨量每年以2%～3%的速度發(fā)生丟失，最高可達(dá)7%。婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率是男性的6倍，骨折的發(fā)生率女性是男性的10倍左右，這是因?yàn)榕砸簧衼G失骨量可占全身骨量的30%一50%，而男性一生中僅丟失骨量的1/4。

鈣是骨骼系統(tǒng)的重要營養(yǎng)元素，人體內(nèi)99%以上的鈣存在于骨骼。缺鈣是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的主要原因之一。研究表明，運(yùn)動可促進(jìn)鈣的吸收、利用和在骨的沉積，對骨質(zhì)疏松有積極的防治作用。也有研究報(bào)道〔17〕，經(jīng)常進(jìn)行戶外運(yùn)動，可接受充足的陽光，使體內(nèi)維生素D濃度增高，改善胃腸功能及鈣磷代謝，促進(jìn)了體內(nèi)鈣吸收。還有研究報(bào)道，運(yùn)動能增加骨皮質(zhì)血流量，利于血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變，促進(jìn)骨的形成。運(yùn)動在增加骨質(zhì)的同時(shí)，也增加對鈣的需求量，即提高了需鈣閾值。國外有一些研究報(bào)道，正常年輕人通過6 w臥床，尿液中鈣的排泄量增多到正常人的2倍。

運(yùn)動干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)老年人骨質(zhì)疏松，緩解因年齡增長而丟失骨質(zhì)的過程，從而保持骨的正常形態(tài)〔18〕。其機(jī)制在于運(yùn)動負(fù)荷的刺激是促進(jìn)骨鈣鹽量增加的必要條件，肌肉收縮及舒張運(yùn)動的機(jī)械負(fù)荷會促使生長期骨鈣鹽量的增加。運(yùn)動還通過肌肉的活動對骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易結(jié)合陽性鈣離子，促進(jìn)骨細(xì)胞增生分化〔19〕。顧麗燕等〔20〕對老年人研究表明，隨著年齡的增長，老年性骨質(zhì)疏松是一個必然的趨勢，有氧運(yùn)動組的BMD下降的速度低于普通運(yùn)動組，說明有氧運(yùn)動對維持骨礦含量和延緩老年性骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)有良好的影響。高時(shí)娟等〔21〕認(rèn)為適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動能增強(qiáng)肌肉力量，提高平衡能力，老年人應(yīng)多參與太極拳、慢跑、散步、氣功等比較緩慢的運(yùn)動。老年人在機(jī)體承受的范圍內(nèi)，運(yùn)動強(qiáng)度越大，每次運(yùn)動時(shí)間越長，運(yùn)動頻率越高，對老年人BMD的保持和提高越有利〔22〕。研究證明運(yùn)動干預(yù)可以預(yù)防骨量的丟失和BMD的減少，但是一個長期過程。應(yīng)根據(jù)老人的具體情況作出符合個人情況的鍛煉計(jì)劃，達(dá)到最佳的鍛煉效果〔23〕。運(yùn)動前應(yīng)進(jìn)行全面身體檢查，確定自己的運(yùn)動承受能力和禁忌。注意天氣，過冷易引起突發(fā)性心腦血管疾病或因路滑易引起跌倒，過熱則易消耗體力，引起脫水和中暑〔24〕。老年人應(yīng)多進(jìn)行戶外運(yùn)動，即可享受陽光照射，也可活化維生素D，提高促進(jìn)鈣的吸收〔25〕。關(guān)于老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動療法的運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間方面，翟鳳鳴等〔26〕認(rèn)為，中等強(qiáng)度運(yùn)動可以在一定程度上抑制骨代謝，能明顯減輕骨質(zhì)疏松的程度，而大強(qiáng)度運(yùn)動對改善骨質(zhì)疏松的程度無作用。老年骨質(zhì)疏松運(yùn)動療法的運(yùn)動時(shí)間方面，研究表明，參加體育運(yùn)動早，有可能獲得的骨峰值越高，任何時(shí)候開始運(yùn)動對維持一定的骨量都有積極的作用。也有研究指出每次運(yùn)動時(shí)間過長并不利于骨健康，鍛煉頻率根據(jù)個體的主觀感覺而定，以次日不感疲勞為度。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著老年社會的到來，有關(guān)老年人骨質(zhì)疏松的問題研究，取得了一定的研究成果，研究者確定了老年人骨質(zhì)疏松的臨床特征，同時(shí)對影響老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行詳盡地研究，以及根據(jù)病人的具體年齡、體質(zhì)來設(shè)計(jì)合理化的運(yùn)動方式和運(yùn)動強(qiáng)度，既要增加骨量、骨質(zhì)量，達(dá)到防治骨質(zhì)疏松的目的，又要注意安全，避免損傷、骨折。但是該領(lǐng)域仍存在尚待進(jìn)一步解決的問題。

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