西洛他唑?qū)Π⑺酒チ值挚沟亩虝盒阅X缺血發(fā)作的抗血小板作用觀察

翟萬慶，李瑞霞，宋麗艷，周 亦

阿司匹林在是2009年美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會頒布并推薦應(yīng)用的治療短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)的一線藥物，良好的性價比使其成為廣泛應(yīng)用的抗血小板藥物。但部分患者服用阿司匹林后并不能獲得均一的抗血小板效果，存在“阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)”現(xiàn)象。以往文獻(xiàn)已經(jīng)報道了臨床AR和實驗室AR[1]，薈萃分析也報道了實驗室診斷AR的患者(不管用哪種方法)，其臨床心腦血管事件風(fēng)險明顯增加，致死和非致死的心血管、腦血管或血管事件的風(fēng)險增加了4倍[2]。因此，識別AR并尋求治療方法有重要的臨床意義。本研究旨在觀察應(yīng)用西洛他唑治療AR的TIA患者有無療效，是否有抗血小板作用，以期為臨床提供相應(yīng)的治療建議。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)TIA患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2009年美國卒中協(xié)會/美國心臟協(xié)會頒布并推薦應(yīng)用的TIA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)接受阿司匹林治療，服用劑量為100 mg/d，服用時間≥7 d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對西洛他唑有明確禁忌的患者；(2)急性腦梗死患者或者心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎等引起的腦栓塞患者；(3)計劃給予多種抗血小板藥物治療的患者；(4)入選前2周內(nèi)使用過除阿司匹林以外的非甾體類抗炎藥物、抗凝血藥、纖溶藥患者；(5)合并心血管事件患者；(6)血小板計數(shù)>450×109/L或<100×109/L患者；(7)有出血傾向的患者(包括有自發(fā)性腦出血史患者)或存在出血性疾病的患者；(8)合并有心、肝、腎功能嚴(yán)重不全患者和存在眼底出血病變者。

1.2 一般資料 選取2010年9月—2012年9月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的313例TIA患者，男174例，女139例；年齡為36～89歲。

1.3 方法 本研究采用自身前后對照研究方法。

1.3.1 治療方法 313例TIA患者均服用阿司匹林腸溶片(商品名拜阿司匹靈，由拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20080078)治療，劑量為100 mg/次，1次/晚。在第7天后，評估患者的臨床癥狀并測量血小板聚集率，以便判斷是否存在AR。存在AR的患者停用阿司匹林，然后口服西洛他唑片(商品名培達(dá)，由浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10960014)，劑量為100 mg/次，2次/d。在第21天后，再次分析患者的臨床癥狀改善情況并測量血小板聚集率。

1.3.2 禁用藥或合并用藥 患者入組后，禁用本方案規(guī)定以外的其他所有治療TIA的藥物，但可合并原用降糖藥、降血脂藥、降血壓藥及用于治療伴發(fā)疾病的抗生素等，并應(yīng)詳細(xì)記錄合并用藥商品名、化學(xué)名、用法用量以及療程，盡量在受試期間保持不變。

1.3.3 血小板聚集率測定 采用美國Helena公司提供的PACKS-4型四通道血小板聚集儀及誘導(dǎo)劑二磷酸腺苷(ADP)10 μmol/L和花生四烯酸(AA)0.5 mg/ml?；颊呖诜⑺酒チ趾蟮?天及服用西洛他唑后第14天采空腹肘靜脈血6 ml，注入有3.8%枸櫞酸鈉的試管中，倒置混勻3次后立即送實驗室。將新鮮血標(biāo)本先以1 000 r/min (離心半徑19 cm)離心10 min，提取富含血小板血漿(PRP)，剩余血液再以4 000 r/min(離心半徑19 cm)離心10 min，制備乏血小板血漿(PPP)，用PPP作為空白對照，進(jìn)行不同誘導(dǎo)劑的血小板聚集試驗，記錄最大血小板聚集率。

1.4 AR診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷AR需符合臨床AR抵抗和實驗室AR雙重標(biāo)準(zhǔn)：臨床AR是指服用治療劑量的阿司匹林不能防止患者發(fā)生動脈粥樣硬化性血栓及其缺血事件[1]，本研究具體定義為服用阿司匹林(如有必要，控制血壓、血脂、血糖在正常范圍)1周不能改善患者TIA癥狀；實驗室AR是服用阿司匹林不能抑制血小板合成血栓素A2(TXA2)或不能抑制依賴血栓素的血小板功能[1](如血小板聚集試驗)，本研究具體定義為服用阿司匹林1周后體外試驗中血小板聚集功能未受到抑制，即采用：(1)10 μmol/L ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率≥70%；(2)0.5 mg/ml AA誘導(dǎo)的血小板聚集率≥20%，同時符合上述2項標(biāo)準(zhǔn)者稱為AR[3]。

2 結(jié)果

2.1 血小板聚集功能改變 313例TIA患者均完成3周療程，且在服用西洛他唑治療的2周中未有出血的報告，也未有其他嚴(yán)重不良反應(yīng)。根據(jù)血小板聚集率，篩選出AR患者35例(11.2%)，其中男19例，女16例；年齡為51～81歲，平均(61±6)歲，中位年齡為69歲。AR患者治療前ADP、AA誘導(dǎo)的血小板聚集率分別為(81.5±10.1)%和(30.6±9.8)%，阿司匹林治療7 d后，血小板聚集率分別為(78.2±12.2)%和(27.5±7.8)%，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為1.25和1.58，P>0.05)；停用阿司匹林，給予西洛他唑治療14 d后，ADP、AA誘導(dǎo)的血小板聚集率分別為(41.4±9.8)%和(17.3±5.8)%，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t值分別為17.15和7.89，P<0.01)。

2.2 臨床癥狀改善情況 35例AR患者經(jīng)阿司匹林治療7 d后，TIA臨床癥狀如眩暈、言語障礙、肢體乏力麻木等無改善。停用阿司匹林，給予西洛他唑治療14 d后(其他用藥不變)，臨床癥狀均有所改善，其中臨床癥狀完全改善34例(97.1%)，有1例臨床癥狀仍有發(fā)作，后經(jīng)顱腦磁共振(彌散加權(quán))證實腦內(nèi)新發(fā)梗死。有5例患者發(fā)生頭痛及心悸，對癥處理后不適癥狀消失并完成治療。

3 討論

以往文獻(xiàn)報道，AR的發(fā)生率為5%～60%[4]。本組TIA患者中，11.2%的患者發(fā)生AR，說明AR在臨床有一定的發(fā)病率。阿司匹林的主要作用機(jī)制是通過抑制血小板中環(huán)氧化酶-1(COX-1)，進(jìn)而抑制AA代謝，減少TXA2生成，發(fā)揮抗血小板聚集的作用。由于無核的血小板本身不能合成COX-1，所以阿司匹林的這種作用是不可逆轉(zhuǎn)的，只有等到新生的血小板足夠多時，血小板功能測定值才能恢復(fù)。故AR的主要機(jī)制是：(1)阿司匹林生物利用度降低；(2)環(huán)氧化酶-2(COX-2)表達(dá)增加；(3)不依賴TXA2(非血小板來源的TXA2)途徑導(dǎo)致血小板聚集[5]。此外，其他機(jī)制包括：(1)其他途徑致血小板激活；(2)血小板更新加快；(3)基因多態(tài)性[6]；(4)抗血小板功能的耐受；(5)非粥樣血栓栓塞[5]。

鑒于AR會導(dǎo)致患者發(fā)生臨床事件，在神經(jīng)科能導(dǎo)致對缺血性卒中/TIA的預(yù)防及治療作用減弱甚至無效。因此，臨床尋找用于AR患者的抗血小板藥物十分必要。而鑒于有研究證實AR的患者常伴有氯吡格雷抵抗[7]，故本研究旨在驗證西洛他唑?qū)R患者有無抗血小板作用。考慮TIA患者在神經(jīng)科卒中患者中相對病情穩(wěn)定且發(fā)病率相對較大，具有一定的代表性，故本研究僅納入TIA患者，未納入臨床癥狀更為嚴(yán)重的缺血性卒中患者。本研究結(jié)果顯示，對于阿司匹林治療7 d出現(xiàn)AR的TIA患者，不管是ADP還是AA誘導(dǎo)的血小板聚集率與治療前比較均無差異；而在停用阿司匹林改用西洛他唑治療14 d后，ADP、AA誘導(dǎo)的血小板聚集率均較治療前降低。而且絕大部分TIA患者經(jīng)西洛他唑治療14 d后臨床癥狀痊愈，顯示了西洛他唑?qū)R的TIA患者具有較好的抗血小板作用。

對于西洛他唑治療AR的TIA患者具有較好的抗血小板作用這一研究結(jié)果，我們分析西洛他唑是一種磷酸二酯酶-3(PDE-3)選擇性抑制劑，通過抑制PDE-3的活性和抑制環(huán)磷酸腺苷(cAMP)降解，使血小板內(nèi)的cAMP水平升高，從而不可逆地抑制血小板聚集；與其他抗血小板藥不同，西洛他唑也是惟一通過與內(nèi)皮相互作用而發(fā)揮效果的藥物[8]，它不僅能抑制血小板聚集功能，還能通過改善內(nèi)皮細(xì)胞功能和減少活化的血小板數(shù)量而發(fā)揮作用[9]，同時還能抑制血管平滑肌細(xì)胞增生[10]，故對多種血小板誘導(dǎo)劑(如ADP、膠原、腎上腺素)引起的血小板聚集作用均有抑制作用。因此，西洛他唑的抗血小板作用并不涉及AR發(fā)生的相關(guān)機(jī)制，理論上對于AR的患者有較好的抗血小板作用。本研究結(jié)果證實了這種良好的抗血小板作用，與先前的研究結(jié)果一致[11]。此外，本研究中AR患者服用西洛他唑治療中未發(fā)現(xiàn)有出血的不良反應(yīng)，亦與其他研究結(jié)果一致[12]，可以認(rèn)為本藥相對安全。

綜上所述，對于阿司匹林治療中存在AR的TIA患者，可以選用西洛他唑用于抗血小板治療，可以改善患者的癥狀及生活質(zhì)量。本研究僅觀察了西洛他唑?qū)R的TIA患者具有較好的抗血小板作用，但事實上AR不僅局限于TIA患者，未來亦應(yīng)研究西洛他唑?qū)R的缺血性卒中患者的抗血小板作用，也應(yīng)該考察西洛他唑?qū)β冗粮窭椎挚沟腡IA/缺血性卒中患者的抗血小板作用。這樣可以全面考察西洛他唑?qū)R和/或氯吡格雷抵抗的抗血小板作用是否具有廣泛性。

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