吉林省延吉市醫(yī)院，吉林 延吉 133000

血液透析患者長期頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理體會

許麗蔚白銀玉

吉林省延吉市醫(yī)院，吉林 延吉 133000

目的總結(jié)15例帶cuff頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管在維持性血液透析中的護(hù)理經(jīng)驗，探討長期留置導(dǎo)管并發(fā)癥的防治方法。方法以15例長期頸內(nèi)靜脈置管維持性血液透析患者為研究對象，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)護(hù)理及宣教工作，可有效降低感染率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)果導(dǎo)管相關(guān)性感染2例，經(jīng)抗生素治療后，1例再發(fā)感染拔管；2例發(fā)生導(dǎo)管栓塞，經(jīng)溶栓后正常使用。結(jié)論持續(xù)有效的導(dǎo)管護(hù)理，做好患者的健康宣教，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的使用壽命。

血液透析;頸內(nèi)靜脈置管;護(hù)理

血液透析是終末期腎臟病患者常用的替代治療措施之一。建立和維護(hù)一個良好、穩(wěn)定的血液循環(huán)通路是保證透析順利進(jìn)行的首要條件。采用帶Cuff滌綸套環(huán)長期性頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管可迅速建立起長期的血液透析通路，具有血流量充足、手術(shù)方法簡單等優(yōu)點(diǎn)，適用于造瘺困難、瘺管阻塞及畏懼反復(fù)血管穿刺的患者。我院自2009年共收治15例長期頸內(nèi)靜脈置管患者，均按我透析中心制定的工作流程進(jìn)行精心的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選擇2009年11月至2013年10月間15例長期頸內(nèi)靜脈置管的血液透析患者，年齡48～81歲，透析時間為6～32個月；其中左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管2例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管13例。

20 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理 置管前做好相關(guān)檢查如血常規(guī)、出凝血時間等，拍片了解患者有無頸內(nèi)靜脈狹窄等[1]。向患者及家屬講解置管的目的、方法及注意事項，以取得配合。在患者病情允許的情況下，預(yù)先洗頭、沐浴。

2.2 透析護(hù)理

2.2.1 透析前的護(hù)理 透析環(huán)境保持清潔，透析前30min進(jìn)行空氣消毒。測量患者體重及生命體征。如體溫升高，應(yīng)請示醫(yī)生及時處理，防止因透析造成炎癥擴(kuò)散而加重病情，甚至危及生命。透析時，指導(dǎo)病人帶無菌口罩，頭偏向一側(cè)[1]。留置導(dǎo)管下鋪無菌巾，護(hù)理人員戴好口罩、帽子及無菌手套，打開包裹導(dǎo)管的紗布，用安爾碘從肝素帽螺旋消毒至管壁外10cm處[2]，棄去動脈導(dǎo)管肝素帽，再次消毒導(dǎo)管端口，用注射器抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素封管液2ml，將抽出的封管液及殘余血液推注在紗布上，觀察有無血栓，確認(rèn)管腔通暢后連接動脈管路，開血泵，血流量為80ml/min～100ml/min，用同樣方法消毒靜脈端口，并與管路靜脈端連接，用無菌巾包裹導(dǎo)管及透析管路外側(cè)，并用止血鉗妥善固定，設(shè)置參數(shù)后開始透析。

2.2.2 透析過程中的護(hù)理 透析過程中加強(qiáng)巡視，密切觀察患者的血流量、靜脈壓及生命體征變化[2]，觀察隧道口有無滲血，對重癥患者應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)及吸氧。

2.2.3 透析后的護(hù)理 用安爾碘棉球從導(dǎo)管口螺旋消毒至管壁外5cm處，連續(xù)消毒兩遍。用注射器抽取生理鹽水20ml，分別以脈沖式快速沖洗動、靜脈管腔，防止血液殘留。根據(jù)導(dǎo)管所示的容量及治療需要，用肝素鈉或其他藥物正壓封管，更換新的肝素帽，以無菌紗布包裹。

2.2.4 置管部位的護(hù)理 觀察隧道處皮膚有無出血及感染，導(dǎo)管有無滑脫。用安爾碘棉球以隧道口為中心由內(nèi)向外消毒周圍皮膚，范圍應(yīng)大于無菌敷料覆蓋范圍，徹底消毒導(dǎo)管外露體外部分后覆蓋無菌紗布，并用3M貼膜封貼，固定于胸壁。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1感染 最常見的并發(fā)癥。透析前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，用安爾碘徹底消毒隧道周圍皮膚及導(dǎo)管外置部分，置管前3d，將阿奇霉素0.25g的凍干粉用肝素鈉4ml溶解后抽取動、靜導(dǎo)管所示的容量正壓封管，預(yù)防導(dǎo)管感染的發(fā)生。每次透析前，觀察導(dǎo)管及隧道口周圍皮膚有無紅、腫、熱現(xiàn)象或膿性分泌物溢出，如有上述現(xiàn)象應(yīng)加強(qiáng)無菌處置，外涂莫匹羅星軟膏及口服抗生素治療至癥狀消失。透析過程中患者如有寒戰(zhàn)、高熱等現(xiàn)象，在排除其他病灶的前提下，應(yīng)首先考慮為留置導(dǎo)管內(nèi)細(xì)菌所致的全身感染，抽取頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管內(nèi)血液進(jìn)行血常規(guī)、血培養(yǎng)檢查，根據(jù)血培養(yǎng)藥敏報告使用肝素加廣譜抗生素聯(lián)合封管，靜脈給予聯(lián)合、足夠療程抗生素治療2周，治療1周無效應(yīng)立即拔管，必要時拔管后繼續(xù)使用抗生素治療1周。

2.3.2 導(dǎo)管堵塞 透析前應(yīng)盡量抽出導(dǎo)管內(nèi)的肝素溶液，如抽吸不暢可采用尿激酶4萬U加4ml生理鹽水，按照動、靜導(dǎo)管所示的容量緩慢推入導(dǎo)管內(nèi)，保留30min后抽出被溶解的血凝塊，若一次無效，可重復(fù)進(jìn)行。透析結(jié)束根據(jù)患者情況采取肝素或尿激酶封管，封管后應(yīng)立即夾閉導(dǎo)管夾，防止血液逆流到導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。對有高凝傾向的病人，透析間期應(yīng)口服阿司匹林，透析當(dāng)日停服，以免肝素累加增加出血風(fēng)險。

2.3.3 導(dǎo)管脫出 記錄導(dǎo)管末端距皮膚出口的長度，每次透析前觀察有無變化。護(hù)士操作時動作要輕柔，換藥時應(yīng)沿導(dǎo)管的方向逆向揭去敷貼，以免牽拉導(dǎo)管。對于躁動及精神障礙的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑或約束帶約束肢體，防止自行拔管。

2.3.4 血流不暢 多因體位或?qū)Ч苜N壁引起，可給予手法調(diào)整、指導(dǎo)患者改變體位，如仍不能改善，可將動靜脈管路反接以保證透析順利進(jìn)行。

3 健康教育

講解頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管家庭護(hù)理的重要性，教會患者每日導(dǎo)管處換藥并觀察周圍皮膚情況，如有異常應(yīng)及時就診。指導(dǎo)患者置管側(cè)肢體避免負(fù)重或幅度較大的運(yùn)動，以免導(dǎo)管移位。保持敷料清潔、干燥，淋浴時將留置導(dǎo)管及皮膚出口處用3M膠布密封避免淋濕[1]。一旦淋濕，立即以無菌換藥法進(jìn)行消毒處理。穿脫衣服時避免牽拉導(dǎo)管使導(dǎo)管脫出，如有脫管，告知患者采取壓迫止血法并立即就醫(yī)?？稍谝路膶?dǎo)管部位縫制拉鏈，以方便換藥或透析時使用。告知患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)透析時專用，不得經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行輸液、采血、輸血等。如果一定要用，使用后必須按血液透析后導(dǎo)管的處理要求封管，防止堵塞或感染[1]。

4 體會

帶cuff頸內(nèi)靜脈雙腔留置導(dǎo)管由于操作方便，血流充分恒定，置管時間長，易被持續(xù)性血液透析患者所接受。護(hù)士在操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，通過細(xì)心觀察和科學(xué)護(hù)理，加強(qiáng)患者的健康教育，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長導(dǎo)管使用壽命，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]喻小青.血液透析病人頸內(nèi)靜脈長期留置導(dǎo)管的護(hù)理[J].全科護(hù)理,2012(10):2706-2707.

[2]李秀花.血液透析患者長期深靜脈置管的護(hù)理體會[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2011(20):154-155.

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1007-8517(2014)05-0111-01

2014.01.03)