徐青，遠(yuǎn)麗，李青，石青青

2008年，我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病例數(shù)為16.9萬(wàn)，在女性常見的惡性腫瘤中排第二位[1]。1988年～2007年各地女性乳腺癌粗發(fā)病率增長(zhǎng)1.2～2.8倍，標(biāo)化發(fā)病率增長(zhǎng)4.0～7.3倍[2]。隨著診療水平的提高，患者治愈率、生存期也明顯改善。醫(yī)生往往更關(guān)注延長(zhǎng)患者生存期、改善形體外觀等方面的問(wèn)題[3]，而不重視患者的總體康復(fù)，目前普遍存在重治療輕康復(fù)的現(xiàn)象。本文對(duì)乳腺癌康復(fù)的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 上肢淋巴水腫

有Meta分析顯示，乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為1/5，且手術(shù)時(shí)及治療后2年是發(fā)生上肢淋巴水腫的高峰期[4]。

1.1 原因

1.1.1 患者自身因素[5]如年齡、肥胖、患側(cè)為優(yōu)勢(shì)側(cè)、是否存在并發(fā)癥、就診時(shí)臨床分期差、淋巴系統(tǒng)功能差以及解剖變異等，這些因素往往難以進(jìn)行干預(yù)。

1.1.2 治療相關(guān)因素 ①手術(shù)方式不同，上肢淋巴水腫的發(fā)生率不同[6]。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)創(chuàng)傷越大，上肢淋巴水腫的發(fā)生率越高。行腋窩淋巴結(jié)清掃患者的上肢淋巴水腫發(fā)生率較前哨淋巴結(jié)活檢患者的發(fā)生率明顯增加[4]。②術(shù)后放療，尤其是鎖骨上放療后淋巴水腫的發(fā)生率明顯增加[7]。③術(shù)后并發(fā)感染[5]。

1.2 預(yù)防和治療

1.2.1 物理療法 包括術(shù)后早期分階段上肢功能鍛煉、專業(yè)化按摩、彈力繃帶壓迫、氣壓助動(dòng)治療、微波治療、低能量激光療法等。

1.2.2 藥物療法 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)治療上肢淋巴水腫的有效藥物報(bào)道[5]。在國(guó)內(nèi)，一些研究者應(yīng)用中成藥、香豆素類藥物等均有報(bào)道，但臨床療效差異較大。干擾素是一種新的可能有效的治療藥物，目前臨床研究較少。

1.2.3 手術(shù)治療[6-7]①病變組織切除，適用于皮下組織大量纖維化的頑固性肢體象皮腫患者；②負(fù)壓抽吸法即吸脂法，適用于尚未進(jìn)入不可逆病理階段的非凹陷性脂質(zhì)腫脹期患者；③帶蒂皮瓣引流術(shù)；④淋巴靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)，是目前臨床開展較多的手術(shù)方式；⑤淋巴管移植術(shù)；⑥靜脈代替淋巴管移植術(shù)；⑦自體淋巴結(jié)組織移植術(shù)等。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療方法較多，針對(duì)不同病情應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化治療。對(duì)于0、Ⅰ、Ⅱ級(jí)輕中度的淋巴水腫患者，國(guó)內(nèi)外學(xué)者均傾向于首選保守治療，手術(shù)治療主要應(yīng)用于Ⅱ級(jí)重度或Ⅲ級(jí)淋巴水腫的患者，因肢體纖維化嚴(yán)重，單純保守治療已經(jīng)無(wú)法起效[8]。而不同醫(yī)院淋巴外科水平參差不齊，需要專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)。

2 上肢功能障礙

2.1 原因

乳腺癌術(shù)后上肢功能障礙的發(fā)生率較高，分析其原因主要有[9-10]：①手術(shù)方式的影響；②是否發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，如皮下積液、皮瓣壞死、神經(jīng)損傷等；③不適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?；④輔助放療等。

2.2 治療方法

主要以保守治療為主。

2.2.1 上肢功能鍛煉 目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)上肢功能障礙均以功能鍛煉為主。加拿大一項(xiàng)Meta分析建議，術(shù)后第1天即應(yīng)開始功能鍛煉，且在1周內(nèi)逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度；術(shù)后1周或拔除引流后進(jìn)行6～8周的肌肉強(qiáng)度練習(xí)或鍛煉至上肢活動(dòng)度完全恢復(fù)為止[11]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議，術(shù)后24 h內(nèi)保持肩關(guān)節(jié)制動(dòng)；術(shù)后第1天至腋下負(fù)壓引流期間(一般為7 d左右)，以指、腕、肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，避免大幅度的肩關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第8天至術(shù)后2周，以肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主。而術(shù)后3個(gè)月內(nèi)為功能鍛煉的關(guān)鍵時(shí)刻[9]。此外，圍手術(shù)期的各種訓(xùn)練操、太極拳等對(duì)上肢及體能的康復(fù)也十分有益。

2.2.2 物理療法 激光治療、微波治療、電刺激、治療性超聲等也均有報(bào)道。

乳腺癌術(shù)后上肢功能鍛煉的作用是肯定的，但針對(duì)其開始時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，因?yàn)椴糠謱W(xué)者認(rèn)為術(shù)后開展上肢功能鍛煉太早可能會(huì)影響皮瓣的愈合、增加皮下積液的發(fā)生等。

3 心理康復(fù)

乳腺癌患者確診后常出現(xiàn)心理癥狀，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮及認(rèn)知障礙等。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，33%的患者在診斷乳腺癌后出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，1年后此情緒降為15%，而復(fù)發(fā)后升為45%[12]。部分乳腺癌患者在化療后還可能發(fā)生化療后腦病(chemobrain或chemofog)[13]，Brezden等發(fā)現(xiàn)化療后患者的記憶及語(yǔ)言功能受到損害[14]。因此，乳腺癌患者接受心理治療很有必要，旨在減少沮喪和認(rèn)知行為的改變，如深呼吸、藥物和放松技術(shù)以及漸進(jìn)式肌肉放松。研究還發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知行為治療患者的焦慮情緒明顯緩解[15]。

近5年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)乳腺癌患者存在心理問(wèn)題的關(guān)注度明顯提高。2006年北京天壇醫(yī)院乳腺外科的王丕琳主任創(chuàng)辦了國(guó)內(nèi)首家乳腺癌患者心理康復(fù)俱樂(lè)部“汝康沙龍”[16]，通過(guò)患者之間互動(dòng)、醫(yī)患互動(dòng)等不同形式，在乳腺癌患者的團(tuán)體心理康復(fù)方面積累了許多經(jīng)驗(yàn)。

4 性功能康復(fù)

2010年美國(guó)有約207,090例患者被新診斷為乳腺癌，而其中26.4%的患者年齡在50歲以下，且隨著治療手段的提高，年輕患者的生存率較老年患者提高更為明顯[17]。但患者常在接受治療后出現(xiàn)不同程度的性功能障礙，意大利一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者中64%缺乏性快感，48%性快感降低，38%性交困難，44%性冷淡，42%存在陰道濕潤(rùn)困難[3]。而只有30%的乳腺癌夫婦向健康醫(yī)師請(qǐng)教乳腺癌術(shù)后的性問(wèn)題[18]。乳腺癌患者治療后性功能障礙往往由多種因素引起，不僅影響患者的生活質(zhì)量，也嚴(yán)重影響患者配偶及家庭的生活質(zhì)量，因此，重視并加強(qiáng)性康復(fù)指導(dǎo)十分重要。

4.1 原因

4.1.1 配偶態(tài)度改變 乳腺癌患者在確診后與配偶的關(guān)系將發(fā)生重大變化，25%的患者與配偶關(guān)系疏遠(yuǎn)，35%認(rèn)為配偶出現(xiàn)感情疏遠(yuǎn)，12%分居[19]。導(dǎo)致患者性功能障礙的社會(huì)心理因素包括對(duì)性伴侶的性興趣改變、難以維持先前的性角色及感覺(jué)同伴侶存在情感障礙問(wèn)題[20]。但乳腺癌術(shù)后患者與伴侶的關(guān)系如何，可能比化療、形體外觀改變對(duì)患者性滿意度、性功能及性欲減退的影響更大[18]。

4.1.2 手術(shù)方式 存在性功能障礙的乳腺癌患者中，12%發(fā)生于手術(shù)后[3]。而不同手術(shù)方式對(duì)患者性功能的影響不僅與術(shù)后疼痛等相關(guān)生理性并發(fā)癥及焦慮、抑郁等心理障礙有關(guān)，也與乳房缺失、乳頭或乳房區(qū)感覺(jué)障礙、手術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激障礙等有關(guān)。保乳與一期乳房重建術(shù)后的乳腺癌患者較乳房切除術(shù)后患者發(fā)生性功能障礙的比率低[18]。

4.1.3 化療 藥物誘導(dǎo)閉經(jīng)的定義是接受輔助化療期間或之后出現(xiàn)的至少持續(xù)3個(gè)月的閉經(jīng)；或化療期間出現(xiàn)閉經(jīng)而再無(wú)月經(jīng)來(lái)潮者[21]。乳腺癌患者在接受化療后閉經(jīng)的發(fā)生率為26%～89%[22]，而部分患者將發(fā)生永久性閉經(jīng)。部分患者也因此出現(xiàn)面部潮紅等更年期綜合征的表現(xiàn)。此外，應(yīng)用抗抑郁藥選擇性血清素再吸收抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitors,SSRIs)和文拉法辛(venlafaxine)[21]以及接受化療出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)、異味感等也將影響患者的性功能。

4.1.4 內(nèi)分泌治療 激素受體陽(yáng)性的乳腺癌患者常需要接受內(nèi)分泌治療。應(yīng)用非甾體類芳香化酶抑制劑治療的患者更容易出現(xiàn)性交困難，接受他莫昔芬治療的患者更容易出現(xiàn)性欲降低[22]。

4.1.5 其他 患者沒(méi)有意識(shí)到性功能障礙或羞于啟齒[20]；自卑心理[23]；患者年齡(>45歲)[24]；性格因素[25]；傳統(tǒng)觀念影響；擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[25]；接受放療[26]后局部皮膚改變；腫瘤分期等。

4.2 預(yù)防及治療方法

4.2.1 手術(shù)方式的選擇 術(shù)前向患者詳細(xì)、全面介紹不同手術(shù)方式的利弊，給患者及其家屬選擇的權(quán)利。保乳手術(shù)、前哨淋巴結(jié)活檢的基礎(chǔ)上保留腋窩和乳腺癌根治術(shù)后一期重建等有利于保持患者良好的身體外形，對(duì)改善患者性功能有利。

4.2.2 心理干預(yù) 心理干預(yù)是目前認(rèn)為有肯定效果的方法。國(guó)外一些學(xué)者提出多重模式治療，包括咨詢、行為認(rèn)知療法以及針對(duì)特殊問(wèn)題的干預(yù)[19]。

4.2.3 藥物治療 主要是針對(duì)乳腺癌治療后出現(xiàn)陰道干燥的陰道局部用藥，但無(wú)明確有效藥物。有學(xué)者認(rèn)為乳腺癌患者陰道局部應(yīng)用低劑量的17-β雌二醇片劑(10μg)或陰道置入雌二醇環(huán)有效[27]，但遭到包括腫瘤學(xué)家和婦產(chǎn)科醫(yī)生在內(nèi)的強(qiáng)烈反對(duì)，因擔(dān)心其會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。目前人們正進(jìn)行其他非激素藥物的研究，如歐司哌米芬(ospemifene)等。

目前我國(guó)有關(guān)乳腺癌患者性功能障礙的研究較少，治療方面也主要是通過(guò)心理干預(yù)進(jìn)行護(hù)理疏導(dǎo)。尚無(wú)乳腺癌術(shù)后性功能障礙的系統(tǒng)回顧及分析。2013年在第八屆北京國(guó)際康復(fù)論壇第一屆腫瘤康復(fù)分論壇上，北京博愛(ài)醫(yī)院普外科徐青教授就乳腺癌患者的性康復(fù)問(wèn)題進(jìn)行闡述，并且呼吁廣大乳腺外科與腫瘤科醫(yī)生從治療開始就重視乳腺癌患者的性康復(fù)。

5 生育康復(fù)

乳腺癌術(shù)后妊娠是一個(gè)十分復(fù)雜的問(wèn)題，因?yàn)槿橄侔┗颊呓邮苤委熀蟪３霈F(xiàn)卵巢功能損害，而激素受體陽(yáng)性的患者更是如此[28]。

研究發(fā)現(xiàn)，小于40歲的乳腺癌患者在診療后生育率不足10%[28]，究其原因主要包括[29-30]：①乳腺癌后妊娠對(duì)生存影響的不確定性；②輔助化療對(duì)患者卵巢功能、胎兒發(fā)育等的影響；③輔助內(nèi)分泌治療對(duì)卵巢功能的影響等；④對(duì)患者此方面的要求重視不夠，缺乏已婚育齡婦女乳腺癌術(shù)后保留生育能力規(guī)范化指南?？等A鋒等報(bào)道，5例年輕(24～31歲)早期乳腺癌患者在乳腺癌術(shù)后成功妊娠并生育[30]。

一般認(rèn)為，妊娠時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)避開乳腺癌復(fù)發(fā)的高峰期。臨床Ⅰ期患者妊娠最早應(yīng)在治療完成2年后，而Ⅲ期患者可在治療結(jié)束5年后妊娠，Ⅳ期患者由于病情嚴(yán)重、預(yù)后差，最好避免妊娠[30]。其次，治療醫(yī)師在充分了解患者意愿后，在選擇對(duì)患者卵巢功能影響大的化療與內(nèi)分泌治療藥物之前，有條件的可以建議患者采取生育保留策略，如胚胎低溫保存、卵母細(xì)胞低溫保存、卵巢組織低溫保存等。

6 營(yíng)養(yǎng)康復(fù)

對(duì)于已確診乳腺癌的患者，手術(shù)前后及化療前后患者總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、總淋巴細(xì)胞及體質(zhì)量指數(shù)均有顯著性差異，即手術(shù)、化療均會(huì)造成乳腺癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況下降[31]。這主要與治療后患者出現(xiàn)厭食、胃腸道反應(yīng)以及治療本身有關(guān)。而營(yíng)養(yǎng)狀況下降一方面使患者手術(shù)及化療相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率增加，另一方面使傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，影響后續(xù)治療。因此手術(shù)后、化療后給予患者適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者預(yù)后[32]。

7 隨訪

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)建議：①早期乳腺癌患者在術(shù)后應(yīng)定期隨訪；②隨訪時(shí)間，術(shù)后(或結(jié)束輔助化療后)第1～2年每3個(gè)月1次，第3～4年每4～6個(gè)月1次，第5年開始每年1～2次；③隨訪內(nèi)容，觸診體檢、肝臟超聲、血生化和血常規(guī)；④其他特殊檢查，乳房X線每年1次，三苯氧胺治療中婦科檢查每年1～2次，骨密度(芳香化酶抑制劑治療中)；⑤骨掃描、CT或MRI等可用于有癥狀的患者，但不推薦無(wú)癥狀者常規(guī)應(yīng)用。

雖然指南中明確了乳腺癌隨訪時(shí)間及項(xiàng)目，但在隨訪方式、是否選擇部分隨訪檢查項(xiàng)目等方面未做詳細(xì)介紹，需要臨床醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷。目前一些研究正針對(duì)使用CEA、CA153甚至是Her-2檢查[33-34]進(jìn)行隨訪。提高隨訪率也是我們需要考慮的問(wèn)題。乳腺癌患者電話隨訪有效率達(dá)82.8%(274/331)，遠(yuǎn)較信件隨訪率高[35]；電話隨訪能減輕患者體力和精神的壓力，容易被患者接受，適合于中低復(fù)發(fā)率的患者以及距離遙遠(yuǎn)和行動(dòng)不便的患者，也有利于減輕醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)[36]。

8 社會(huì)-家庭支持

術(shù)后給予患者及其親屬適當(dāng)心理護(hù)理；隨訪中除關(guān)心患者是否有疾病復(fù)發(fā)、進(jìn)展等，同時(shí)給予心理支持，通過(guò)家庭護(hù)理來(lái)促進(jìn)患者社會(huì)功能的支持，形成一個(gè)以醫(yī)院-家庭為核心、以社會(huì)支持為導(dǎo)向的全面支持體系。系統(tǒng)的家庭干預(yù)可以明顯改善家庭成員的溝通模式，增加患者從家庭中獲得支持的能力，有利于乳腺癌的康復(fù)。這方面我國(guó)需要不斷努力。

綜上所述，隨著乳腺癌患者生存期的延長(zhǎng)、年輕患者人數(shù)的增加，我們將面臨越來(lái)越多的康復(fù)問(wèn)題。堅(jiān)持進(jìn)行功能鍛煉同時(shí)進(jìn)行多維康復(fù)在經(jīng)濟(jì)及效率方面有顯著優(yōu)勢(shì)[37-38]。針對(duì)我國(guó)目前康復(fù)現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員首先要重視乳腺癌患者包括患者配偶存在的康復(fù)問(wèn)題；其次針對(duì)不同患者存在的問(wèn)題進(jìn)行個(gè)體化的多學(xué)科合作，進(jìn)行多維度的綜合康復(fù)，尤其是在易被醫(yī)護(hù)、患者及其家屬所忽視的性康復(fù)、心理康復(fù)等方面。醫(yī)護(hù)人員在治療方案制定之初就應(yīng)考慮到患者的康復(fù)需求，并在治療的不同階段融入康復(fù)理念，真正實(shí)現(xiàn)乳腺癌的全程康復(fù)管理，全面提高乳腺癌患者的生活質(zhì)量。

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