周湘梅，馬 瑩，吳 虹

（中山市第三人民醫(yī)院，廣東 中山528451）

服藥依從性是影響精神分裂癥患者預(yù)后的重要因素。研究顯示，在出院1年內(nèi)，50%精神分裂癥患者不能堅(jiān)持服藥，復(fù)發(fā)的概率是堅(jiān)持服藥患者的3.7倍[1-3]。目前，國(guó)外有研究者創(chuàng)建藥物管理訓(xùn)練，旨在提高精神分裂癥患者的服藥依從性，取得較好效果[4]。藥物管理訓(xùn)練，是指一套鼓勵(lì)及訓(xùn)練精神疾病患者自行管理藥物的計(jì)劃，希望借此提高患者的服藥依從性[5]。國(guó)內(nèi)關(guān)于精神疾病患者服藥管理訓(xùn)練的研究較少，本研究通過(guò)專(zhuān)科護(hù)士借鑒香港精神科服藥管理訓(xùn)練模式，探討藥物管理訓(xùn)練對(duì)精神分裂癥患者服藥依從性的效果及應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象

選取2012年1月—2013年7月在中山市第三人民醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版》中精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～50歲；受教育年限≥6年，能獨(dú)立完成測(cè)驗(yàn)內(nèi)容；病情穩(wěn)定，能夠進(jìn)行藥物管理訓(xùn)練；排除嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；排除病情不穩(wěn)定者、有嚴(yán)重軀體疾病、有拒食、暴食、嚴(yán)重自殺企圖等患者；獲得本人、家屬或監(jiān)護(hù)人的知情同意。

共入組80例，隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各40例。觀察組：男 29 例，女 11 例，年齡（39.31±9.20）歲，受教育年限（9.23±6.84）年；有配偶28例，無(wú)配偶12例；有職業(yè)15例，無(wú)職業(yè)25例。對(duì)照組：男25例，女15 例，年齡（39.20±7.51）歲，受教育年限（8.95±7.63）年；有配偶26例，無(wú)配偶14例；有職業(yè)17例，無(wú)職業(yè)23例。觀察組與對(duì)照組上述一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2 研究方法

2.1 干預(yù)方法

2.1.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 兩組患者均按住院要求，給予精神科常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理。督促患者服藥到肚，防止患者藏藥和假服藥。訓(xùn)練患者生活自理能力，鼓勵(lì)患者參加室內(nèi)外文娛康復(fù)活動(dòng)，使患者心情愉悅、促進(jìn)飲食和睡眠。

2.1.2 藥物管理訓(xùn)練 觀察組同時(shí)進(jìn)行藥物管理訓(xùn)練，包括（1）訓(xùn)練前向患者講解訓(xùn)練的內(nèi)容、形式、目的和意義;（2）課堂授課:課程分為 4 次,每次 45 min。由參加香港醫(yī)管局聯(lián)網(wǎng)培訓(xùn)的專(zhuān)科護(hù)士授課。課堂采取團(tuán)體心理治療的模式，每6～8人為一組，通過(guò)講授、談話的形式與患者交流，并鼓勵(lì)每位患者講出內(nèi)心的感受和經(jīng)歷，使其參與互動(dòng)，從而達(dá)到掌握藥物相關(guān)知識(shí)的目的。內(nèi)容涉及服藥的重要性、精神科藥品分類(lèi)、療效及不良反應(yīng)、藥品的保管、藥物不良反應(yīng)的處理方法。（3）服藥訓(xùn)練實(shí)踐：首先，由護(hù)士指導(dǎo)患者如何取藥、核對(duì)、服藥，直到患者能順利完成整個(gè)流程；接下來(lái)，護(hù)士從患者服藥流程的局部環(huán)節(jié)給予支持，糾正患者服藥環(huán)節(jié)中出現(xiàn)的錯(cuò)誤。通過(guò)訓(xùn)練，要求患者達(dá)到在病房能按時(shí)從藥物管理訓(xùn)練藥盤(pán)中取藥、核對(duì)藥物名稱(chēng)及劑量是否正確，護(hù)士再次核對(duì)無(wú)誤后，看護(hù)患者服藥到肚，患者簽名確認(rèn)已服藥。

2.2 效果評(píng)價(jià) 本研究分別在入組前、藥物管理訓(xùn)練3個(gè)月后、出院半年、出院1年進(jìn)行測(cè)評(píng)。簡(jiǎn)明精神病量表由精神科主治醫(yī)師或以上職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)評(píng)估，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷及服藥態(tài)度問(wèn)卷由護(hù)師或以上職稱(chēng)人員負(fù)責(zé)評(píng)估。所有量表評(píng)估人員均接受過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，評(píng)估一致性經(jīng)檢驗(yàn)Kappa系數(shù)均大于0.8。

2.2.1 簡(jiǎn)明精神病量表（The Brief Psychiatric Rating Scale,BPRS） 是一個(gè)評(píng)定精神病性癥狀嚴(yán)重程度的量表，適用于具有精神病性癥狀的大多數(shù)重性精神病患者，尤其是適用于精神分裂癥患者。根據(jù)其癥狀進(jìn)行評(píng)估，總分反映患者的病情好壞，分?jǐn)?shù)越低，說(shuō)明病情越穩(wěn)定[6]。

2.2.2 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷 （Insight and Treatment Attitudes Questionnaires,ITAQ） 是一套用于精神疾病患者的自知力評(píng)定量化工具，評(píng)定患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的態(tài)度。本量表采取三級(jí)評(píng)分制，2-全部自知力，1-部分自知力，0-無(wú)自知力。總分反映患者的治療態(tài)度和自知力的恢復(fù)情況，分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明治療態(tài)度和自知力恢復(fù)越好[7]。

2.2.3 服藥態(tài)度問(wèn)卷 （Drug Attitude Inventory-30,DAI-30）[8]，總分反映患者服藥依從性好壞，分?jǐn)?shù)越高，服藥依從越好，總分為負(fù)數(shù)代表差，總分為0代表中等，總分為正數(shù)代表好。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，包括統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)推斷。統(tǒng)計(jì)推斷采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組藥物管理訓(xùn)練后干預(yù)指標(biāo)結(jié)果比較 干預(yù)3個(gè)月末，觀察組簡(jiǎn)明精神病量表得分低于對(duì)照組，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷和服藥態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組精神分裂癥患者3個(gè)月后各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S，分）

表1 兩組精神分裂癥患者3個(gè)月后各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S，分）

簡(jiǎn)明精神病量表 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷 服藥態(tài)度問(wèn)卷入組前 訓(xùn)練3個(gè)月后 入組前 訓(xùn)練3個(gè)月后 入組前 訓(xùn)練3個(gè)月后觀察組 40 40.35±10.20 26.32±6.41 9.57±5.78 14.30±5.86 6.38±4.62 13.56±9.91對(duì)照組 40 43.65±11.19 30.47±9.46 9.33±5.61 10.33±4.94 5.24±5.38 8.56±11.48 t 1.38 2.30 0.19 3.03 1.02 2.06 P 0.17 0.02 0.85 0.00 0.31 0.04組別 n

3.2 兩組出院后干預(yù)指標(biāo)結(jié)果比較 分別于出院半年、1年隨訪，半年時(shí)，觀察組1例失訪，對(duì)照組2例失訪；1年時(shí)，觀察組1例失訪，對(duì)照組4例失訪。經(jīng)評(píng)估，兩個(gè)時(shí)點(diǎn)觀察組的簡(jiǎn)明精神病量表得分均低于對(duì)照組，自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷和服藥態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分，均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組精神分裂癥患者出院后各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S，分）

表2 兩組精神分裂癥患者出院后各評(píng)價(jià)指標(biāo)結(jié)果比較（±S，分）

注：出院半年時(shí)，觀察組n=39，對(duì)照組n=38；出院1年時(shí)，觀察組n=39，對(duì)照組 n=36

組別 簡(jiǎn)明精神病量表 自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷 服藥態(tài)度問(wèn)卷出院半年 出院1年 出院半年 出院1年 出院半年 出院1年觀察組 29.30±11.23 30.35±9.43 15.20±4.81 14.75±3.34 17.80±9.11 11.00±7.33對(duì)照組 40.62±12.67 39.89±10.41 9.00±7.06 8.76±4.41 5.86±12.47 3.29±6.76 t 4.41 4.16 4.49 6.59 4.70 4.72 P 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

3.3 觀察組與對(duì)照組出院半年、1年隨訪服藥依從性和復(fù)發(fā)率的比較 觀察組出院半年、1年服藥依從性均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。隨訪半年，觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。隨訪1年時(shí)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 3。

表3 兩組精神分裂癥患者服藥依從性和復(fù)發(fā)率的比較

4 討論

4.1 住院患者實(shí)施藥物管理訓(xùn)練的必要性和創(chuàng)新性 眾所周知，精神疾病是一種長(zhǎng)期慢性病，藥物維持治療是影響精神疾病穩(wěn)定的主要因素，而維持治療又離不開(kāi)服藥依從性[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)，影響服藥依從性的主要因素為自知力缺乏、對(duì)維持治療的重要性和對(duì)藥物不良反應(yīng)的錯(cuò)誤認(rèn)知[10],因此服藥依從性差而導(dǎo)致疾病的復(fù)發(fā)。提高服藥依從性，可以從健康教育和強(qiáng)化患者服藥行為入手，使患者能夠了解自身疾病，認(rèn)識(shí)到服藥對(duì)于穩(wěn)定病情的重要性，從而堅(jiān)持服藥，病情緩解期延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率降低，這是目前精神科護(hù)理工作的核心和重點(diǎn)[11-12]。以往的工作中，常規(guī)護(hù)理只是以基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，督促患者服藥到肚等被動(dòng)的方式來(lái)管理患者，較少采用藥物管理訓(xùn)練的方式。對(duì)病情穩(wěn)定的患者實(shí)施以健康教育為目的、強(qiáng)化服藥行為的藥物管理訓(xùn)練，促使患者從被動(dòng)接受變?yōu)橹鲃?dòng)參與，這也是精神科護(hù)理工作的創(chuàng)新。

4.2 促進(jìn)病情穩(wěn)定，提高服藥依從性 表1結(jié)果表明，觀察組經(jīng)過(guò)3個(gè)月的藥物管理訓(xùn)練，其簡(jiǎn)明精神病量表評(píng)分明顯低于入組前和對(duì)照組，提示病情有好轉(zhuǎn)，并且自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷和服藥態(tài)度問(wèn)卷的評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組的治療態(tài)度好，服藥依從性提高。在對(duì)兩組患者出院半年和1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者其簡(jiǎn)明精神病量表評(píng)分明顯低于對(duì)照組，而自知力與治療態(tài)度問(wèn)卷和服藥態(tài)度問(wèn)卷評(píng)分明顯高于對(duì)照組，同樣說(shuō)明經(jīng)過(guò)藥物管理訓(xùn)練的患者在出院后的病情穩(wěn)定，服藥依從性提高，與Kane等[13]的研究一致。分析原因?yàn)椋夯颊咴诮?jīng)過(guò)系統(tǒng)的健康教育后，能夠更好地掌握大量有關(guān)精神分裂癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、早期癥狀、治療及預(yù)后等方面的知識(shí)，對(duì)自己的病情有一定的認(rèn)識(shí)，從而端正服藥態(tài)度，堅(jiān)持服藥，控制病情[14]。

4.3 降低復(fù)發(fā)率 表4結(jié)果顯示，出院半年和出院1年的觀察組的服藥依從性明顯好于對(duì)照組，且觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。接受藥物管理訓(xùn)練的患者，能夠在充分了解自身疾病和藥物相關(guān)知識(shí)的基礎(chǔ)上，其自覺(jué)服藥的行為進(jìn)一步被強(qiáng)化，出院后能夠堅(jiān)持服藥，治療未中斷，促使病情穩(wěn)定，與未參加過(guò)藥物管理訓(xùn)練的患者群體比較，其復(fù)發(fā)率明顯降低。

4.4 本研究存在的不足 本研究開(kāi)展藥物管理訓(xùn)練，延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，可能會(huì)對(duì)患者的社會(huì)功能恢復(fù)造成不利影響。因此，下一步將嘗試與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合，讓藥物管理訓(xùn)練在社區(qū)進(jìn)行，使患者的服藥依從性得到持續(xù)提高，進(jìn)一步降低疾病的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者的社會(huì)功能恢復(fù)，切實(shí)提高患者的生活質(zhì)量。

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