王元紅，紀(jì) 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕科，江蘇 南京210029）

強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊1]，常見癥狀為腰部僵硬或疼痛，活動(dòng)后可以緩解，晚期可發(fā)生脊柱強(qiáng)直、畸形以至嚴(yán)重功能受損，致殘率高，該病尚無根治方法[2]。目前，臨床上西醫(yī)治療強(qiáng)直性脊柱炎常用非甾體類消炎藥、生物制劑等，但療效不肯定且價(jià)格昂貴、不良反應(yīng)大[3]。朱現(xiàn)民等[4]的研究已證實(shí)，運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療強(qiáng)直性脊柱炎有一定的療效，但在改善腰部僵痛癥狀方面單純的中藥內(nèi)服，難以直達(dá)病所，且療程長、收效慢。艾灸是中醫(yī)特色治療措施，也是傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理技能，具有操作簡便、無毒副作用等優(yōu)點(diǎn)。王月等[5]的研究已證明灸法在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面取得一定的效果。強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)是腎虛督寒，多表現(xiàn)為腎經(jīng)病證，而源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的子午流注學(xué)說是從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體生命現(xiàn)象的一種學(xué)說，其中明確指出腎經(jīng)在酉時(shí)（17：00—19：00）氣血最為旺盛。 我科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)，將艾灸與子午流注理論相結(jié)合，強(qiáng)調(diào)時(shí)辰護(hù)理，在酉時(shí)為強(qiáng)直性脊柱炎患者進(jìn)行艾灸，對(duì)改善其腰部僵痛癥狀方面收到了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2013年1—10月，我科收治強(qiáng)直性脊柱炎患者40例，均符合強(qiáng)直性脊柱炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)）。男31例，女9例；年齡21～81歲，平均40.4歲；病程1～38年，平均13.2年。其中，骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級(jí)：I～I(xiàn)I級(jí)有26例，III級(jí)有12例，IV級(jí)有2例。主要臨床表現(xiàn)均符合強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)寒濕痹阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)》，癥狀為：腰脊疼痛，遇寒痛甚，遇熱減輕；腰脊晨僵，遇寒加重，遇熱減輕；舌質(zhì)淡，苔白，脈弦。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各20例，兩組在性別、年齡、病程、病情比較、常規(guī)藥物使用等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2 方法

2.1 觀察組（1）責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予患者常規(guī)用藥及護(hù)理：非甾體類消炎藥（美洛昔康7.5 mg口服，每日2次）+柳氮磺胺吡啶（第1日開始予0.5 g口服，每日2次，1周后予0.75 g口服每日2次，2周后予1.0 g口服每日2次）+中藥辨證方口服每日1次。（2）艾灸方法：具體操作流程參照2012年版國家中醫(yī)藥管理局對(duì)三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審要求中制定的艾條灸操作流程及考核標(biāo)準(zhǔn)；操作人員由經(jīng)醫(yī)院護(hù)理部統(tǒng)一艾灸培訓(xùn)考核后合格的注冊(cè)護(hù)士擔(dān)任；選擇江蘇省中醫(yī)院藥房提供的藥艾條 （江蘇省盱眙華佗中藥廠生產(chǎn)），護(hù)士首先點(diǎn)燃艾條的一端，距離患者俞穴皮膚2.0～2.5 cm，先取溫和灸的方法，待局部皮膚潮紅、溫?zé)岷蟾臑榛匦?，灸的過程中注意保暖，注意不能燙傷皮膚，以患者能耐受為度，艾灸過程中僅彈灰，不吹火，以保持火力均勻。（3）艾灸穴位：取主穴——命門、雙側(cè)腎俞穴（位于第2腰椎與第3腰椎棘突之間;腎俞穴位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸）；配穴——阿是穴。 （4）艾灸時(shí)間：酉時(shí)（17：00—19：00）為患者行艾灸，每日1次，每次20 min,艾灸15 d為1個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組 在常規(guī)用藥及護(hù)理、艾灸方法、艾灸穴位與療程等方面均與觀察組相同，但艾灸時(shí)間為：每日1次，非酉時(shí)時(shí)間，每次20 min，艾灸15 d為1個(gè)療程。

2.3 療效評(píng)價(jià) 兩組患者分別于治療前 （入院第2天）及艾灸1療程結(jié)束當(dāng)日進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)與方法：（1）采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)監(jiān)制的視覺模擬量表卡（VAS）來評(píng)價(jià)患者的腰部疼痛程度。在卡中心刻有數(shù)字的10 cm長線上有可滑動(dòng)的游標(biāo)，兩端分別表示“無痛”（0分）和“最劇烈的疼痛”（10分）。 在評(píng)價(jià)疼痛前，由護(hù)士使用統(tǒng)一語言向患者解釋量表的使用方法，直到患者表示理解為止。然后，讓患者面對(duì)無刻度的一面，由患者本人將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，護(hù)士面對(duì)有刻度的一面，記錄其疼痛程度。（2）晨僵時(shí)間。交代患者自己計(jì)算晨僵時(shí)間的正確方法：從清醒后出現(xiàn)僵硬感算起，到僵硬感開始減輕時(shí)為止，以病室內(nèi)掛鐘時(shí)間為準(zhǔn)，由患者自訴（告知責(zé)任護(hù)士），責(zé)任護(hù)士記錄。（3）采用國際強(qiáng)直性脊柱炎組織制定的強(qiáng)直性脊柱炎的最新評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：脊柱活動(dòng)度 （Bath Ankylosing Spondylitis Disease Astivity Index,BASMI）評(píng)分[6]中的腰椎伸展（Schober斯考伯）試驗(yàn)來評(píng)價(jià)患者腰部活動(dòng)度。檢查方法：患者直立，責(zé)任護(hù)士在患者背部正中線髂棘水平（相當(dāng)于第4—第5腰椎交界處）作一標(biāo)記為0，從0點(diǎn)向下作5 cm標(biāo)記，從0點(diǎn)向上作10 cm標(biāo)記，然后囑患者彎腰（保持雙腿直立，盡力向前彎曲），測量上下兩個(gè)標(biāo)記間距離，增加少于4 cm者為陽性[7]（正常移動(dòng)增加距離在5 cm以上）。觀察對(duì)比兩組患者治療前后腰部疼痛程度、晨僵持續(xù)時(shí)間、腰部活動(dòng)度的變化。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組內(nèi)患者治療前后、兩組間治療后腰部疼痛程度、晨僵時(shí)間、腰部活動(dòng)度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或 P＜0.01），見表 1。

表1 兩組間、組內(nèi)患者治療前后腰部疼痛程度、晨僵時(shí)間、腰部活動(dòng)度比較（±S）

表1 兩組間、組內(nèi)患者治療前后腰部疼痛程度、晨僵時(shí)間、腰部活動(dòng)度比較（±S）

注：t1與P1表示兩組間治療后比較

項(xiàng)目 n 對(duì)照組 觀察組 t 1 P 1腰部疼痛程度（分） 2.1 2 6 ＜0.0 5治療前 2 0 7.6 0±1.0 0 7.5 5±0.9 4治療后 2 0 2.7 0±0.9 8 1.8 5±1.5 0 t 1 4.4 3 0 1 9.5 8 0 P＜0.0 1 ＜0.0 1晨僵時(shí)間（h） 9.8 8 0 ＜0.0 5治療前 2 0 4.9 6±0.2 1 4.9 3±0.1 8治療后 2 0 3.1 7±0.1 5 2.6 0±0.2 1 t 2.1 4 6 2.5 4 0 P＜0.0 5 ＜0.0 5腰部活動(dòng)度（c m） 9.6 2 0 ＜0.0 5治療前 2 0 2.0 6±0.1 5 2.0 5±0.1 2治療后 2 0 3.1 5±0.1 1 3.5 5±0.1 5 t 2.0 9 3 2.2 0 5 P＜0.0 5 ＜0.0 5

4 討論

4.1 中醫(yī)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的認(rèn)識(shí) 強(qiáng)直性脊柱炎是一種常見的以中軸關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯穆匀硇宰陨砻庖咝约膊?，致殘率高，屬中醫(yī)“骨痹”、“腎痹”、“竹節(jié)風(fēng)”、“龜背風(fēng)”等范疇。《內(nèi)經(jīng)》中對(duì)其病因病機(jī)的闡述為“骨痹，舉節(jié)不用而痛?！逼渑R床癥狀以“腰脊疼痛，關(guān)節(jié)僵硬活動(dòng)不利”為主，病變部位在脊柱，病變經(jīng)脈為督脈，“腰者，一身之要，屈伸俯仰無不有之?！毖鼮槟I府，腰痛皆內(nèi)傷腎氣所為，腎精虧損，則骨髓生化失源，不能榮養(yǎng)骨骼，則出現(xiàn)骨骼脆弱無力腰膝酸痛，甚至不得屈伸。而脊柱為病，當(dāng)責(zé)之于督脈與腎?！端貑枴す强照撈分赋觥岸矫}為病，脊強(qiáng)反折?！倍矫}為奇經(jīng)八脈之一，“貫脊屬腎”，行于脊背正中，為“陽脈之?！?，為腎之精氣之通路，然督脈又賴腎之精氣之涵養(yǎng)、充實(shí)，若腎之精氣虧虛，則督脈必空疏。“醫(yī)宗必讀”認(rèn)為腰痛“有寒、有濕、有風(fēng)熱、有挫閃、有淤血、有滯氣、有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也?！惫誓I虛督寒為強(qiáng)直性脊柱炎發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，風(fēng)寒濕邪乘襲，痹阻關(guān)節(jié)，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久則耗傷氣血，無以滋養(yǎng)關(guān)節(jié)肌肉，則活動(dòng)不利，發(fā)為本病。

4.2 酉時(shí)艾灸能改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰部僵痛癥狀 強(qiáng)直性脊柱炎是以“腎督虧虛為本,感受外邪為標(biāo)”，主要病位在脊柱、腰尻，以腰部僵痛為主要癥狀，屬“督脈病”。張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“凡人身之腰疼，皆脊梁處作疼，此實(shí)督脈主之。腎虛者，其督脈必虛，所以腰疼。”命門穴位于第2腰椎與第3腰椎棘突之間，內(nèi)連脊骨，有維系督脈氣血流行不息的作用，為人體的生命之本?！鹅`樞·經(jīng)脈》明確指出強(qiáng)直性脊柱炎的腰部僵痛等表現(xiàn)與足太陽膀胱經(jīng)病變有關(guān)。腎俞穴位于第2腰椎棘突下，旁開1.5寸，屬足太陽膀胱經(jīng)，為腎氣所聚，生命之根本。因此，選用命門穴和雙側(cè)腎俞穴以期補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血通絡(luò)。艾灸是中醫(yī)傳統(tǒng)護(hù)理技能，艾葉味辛、苦、性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，有散寒止痛、溫經(jīng)止血之功效，利用艾條在體表穴位上燃燒產(chǎn)生的溫和熱力，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)，達(dá)到溫通氣血、扶正祛邪的作用[8]?！夺t(yī)學(xué)入門》中有“藥之不入，針之不到，必須灸之”、“寒熱虛實(shí)，皆可灸之”之說，現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)，艾灸具有調(diào)整人體陰陽平衡、止血、消炎、鎮(zhèn)痛作用。子午流注學(xué)說源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，是從時(shí)間角度認(rèn)識(shí)人體生命現(xiàn)象的一種學(xué)說，將人體的氣血循環(huán)比喻成象水流一樣,在經(jīng)脈中穿流不息地循環(huán)輸注，即人體的氣血隨著一日12個(gè)時(shí)辰（24 h）的推移而流行灌注于全身，且隨著時(shí)間的不同有著盛衰開合的變化，氣血盛時(shí)穴開，氣血衰時(shí)穴闔。臨床上強(qiáng)直性脊柱炎多表現(xiàn)為腎經(jīng)病癥，中醫(yī)“子午流注臟腑應(yīng)時(shí)而旺”理論中指出：“肺寅大卯胃辰宮，脾巳心午小未中，申膀酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通”。說明十二經(jīng)脈氣血于酉時(shí)（17:00—19:00）注入腎經(jīng)，腎氣于酉時(shí)開始轉(zhuǎn)旺，即酉時(shí)為腎所主時(shí)，此時(shí)腎經(jīng)氣血旺盛，腎藏生殖之精和五臟六腑之精，人體于此時(shí)進(jìn)入注入貯藏精華的階段，有利于儲(chǔ)存一日的臟腑之精華，故運(yùn)用子午流注擇時(shí)理論，于酉時(shí)用艾灸的方法，在督脈上以痛為腧，并選擇命門穴及雙側(cè)腎俞穴，借助灸火的溫和熱力和藥物的作用隨著氣血的運(yùn)行流注到腎經(jīng)，直達(dá)病所，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛消炎、舒經(jīng)通絡(luò)、改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰部僵痛癥狀的目的。本研究結(jié)果顯示：觀察組酉時(shí)艾灸能改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰部僵痛癥狀，增加腰部活動(dòng)度。

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