楊升吉 趙 航 (鄒平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 鄒平 256200)

基底節(jié)區(qū)腦出血為臨床上常見(jiàn)多發(fā)疾病，是腦出血最常見(jiàn)部位，約占所有腦出血的半數(shù)以上〔1〕，其死亡率和致殘率較高，尤其是中老年人的重要死因。外科手術(shù)是治療基底節(jié)區(qū)腦出血的重要手段，術(shù)中準(zhǔn)確找到出血責(zé)任血管并確切止血，避免術(shù)后再出血是影響患者預(yù)后的重要因素。我院自2012年3月至2013年6月對(duì)136例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者行手術(shù)治療并確切處理責(zé)任血管，取得較好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男87例，女49例，年齡28～78〔平均(56.2±20.9)〕歲。既往有高血壓病史105例，腦出血13例，腦梗死10例，合并慢性阻塞性肺疾病25例，糖尿病15例。入院時(shí)患者意識(shí)狀態(tài)分級(jí)〔2〕:Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡23例，Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧48例，Ⅲ級(jí)淺昏迷41例，Ⅳ級(jí)昏迷19例，Ⅴ級(jí)深昏迷5例。入院頭部CT檢查示外側(cè)型57例，內(nèi)側(cè)型68例，混合型11例;血腫量按照多田公式計(jì)算:25～50 ml 76例，50～80 ml 51例，＞80 ml 9例;合并腦室積血45例。

1.2 手術(shù)方法 本組136例患者入院后立即行術(shù)前準(zhǔn)備，氣管插管全身麻醉下行急診手術(shù)治療。根據(jù)患者術(shù)前意識(shí)狀態(tài)、血腫大小形態(tài)等情況采用相應(yīng)手術(shù)方式，本組對(duì)意識(shí)障礙程度較輕、血腫量較少且比較局限的54例患者采用小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，對(duì)意識(shí)障礙程度深、血腫量大且范圍較廣的82例患者行骨瓣開(kāi)顱血腫清除術(shù)。術(shù)中清除血腫并找到出血責(zé)任血管，確切止血。

2 結(jié)果

本組136例患者中，死亡9例(7.35%)。術(shù)后復(fù)查CT示血腫清除徹底128例;術(shù)后復(fù)查出血8例，立即再次手術(shù)清除血腫3例。出院時(shí)按照格拉斯哥預(yù)后量表評(píng)分，恢復(fù)良好70例，中殘37例，重殘13例，植物生存7例，死亡9例。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，按日常工作能力分級(jí)，Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)39例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)7例。

責(zé)任血管分布:外側(cè)型:由外側(cè)豆-紋動(dòng)脈的大部分外側(cè)支供血，血腫位于殼核外部和島葉皮質(zhì)，出血點(diǎn)多位于血腫腔前部，有時(shí)可見(jiàn)合并靜脈與之伴行并出血;內(nèi)側(cè)型:出血點(diǎn)多在血腫腔底部，責(zé)任血管多為外側(cè)豆-紋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)支，也可為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈;混合型:出血量大，出血點(diǎn)可為2～3處，內(nèi)、外側(cè)豆紋動(dòng)脈及脈絡(luò)膜前動(dòng)脈均可為責(zé)任血管。

3 討論

3.1 基底節(jié)區(qū)腦出血分型 目前對(duì)基底節(jié)區(qū)出血的分型方法較多，有作者按血腫位置結(jié)合與島葉的關(guān)系〔3〕，分為前上區(qū)型、前下區(qū)型、后上區(qū)型、后下區(qū)型及混合型，為術(shù)中選擇外側(cè)裂的入路點(diǎn)及暴露島葉后選擇造瘺點(diǎn)提供有效參考。鐘志宏等〔4〕依據(jù)血腫與內(nèi)囊膝部的前后關(guān)系將基底節(jié)區(qū)腦出血分為4個(gè)類型及3個(gè)亞型:①前部型;②中間型;③后部型，包括后內(nèi)側(cè)型、后中間型及后外側(cè)型三個(gè)亞型;④混合型。但以上分型對(duì)于手術(shù)入路的選擇、手術(shù)指征幫助不大。頭顱CT平掃能精確顯示腦出血的范圍和部位，臨床上常根據(jù)CT所示血腫位置與內(nèi)囊區(qū)的關(guān)系進(jìn)行分型?？梢罁?jù)出血部位、可能的責(zé)任血管與內(nèi)囊區(qū)的關(guān)系將基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血分為3種類型:(1)外側(cè)型，血腫主要位于殼核區(qū)及島葉皮質(zhì)區(qū);(2)內(nèi)側(cè)型，血腫主要位于內(nèi)囊區(qū)及丘腦，依出血部位結(jié)合責(zé)任血管再分為3型:①內(nèi)囊前肢型，血腫常位于尾狀核頭區(qū)，出血點(diǎn)常位于血腫腔前部;②內(nèi)囊膝部型，血腫常位于蒼白球及殼核中部;③內(nèi)囊后肢及丘腦型，血腫常位于內(nèi)囊后肢及丘腦區(qū)。(3)混合型，血腫量大，表現(xiàn)為內(nèi)側(cè)型與外側(cè)型組合。本法分型簡(jiǎn)單，依此分析血腫部位與手術(shù)入路的關(guān)系，并結(jié)合出血責(zé)任血管分布特點(diǎn)，依其對(duì)手術(shù)治療提供參考。

3.2 手術(shù)技巧 ①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)閱片，分析可能出血部位，確定分型，明確責(zé)任血管，如血腫呈分葉多角形，則出血點(diǎn)可能不止一處，術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)檢查和止血。②手術(shù)入路應(yīng)盡可能避開(kāi)功能區(qū)及重要血管，術(shù)中注意腦組織和重要血管特別對(duì)大腦中動(dòng)脈及其主要分支的保護(hù)，避免腦壓板過(guò)度牽拉損傷出血。③從血腫中央開(kāi)始清除，逐步清除周邊血腫，清除速度不能太快，發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)及時(shí)止血，吸引器活動(dòng)范圍應(yīng)在血腫腔內(nèi)，盡量避免誤吸血腫壁腦組織導(dǎo)致出血。④傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為只要血腫大部分清除達(dá)到減壓效果，止血后即可完成手術(shù)，而對(duì)黏附在血腫壁不易吸除的血凝塊則不予處理，但易致使術(shù)后部分患者該處再次出血，因而主張徹底清除血腫并對(duì)出血的責(zé)任血管可靠電凝止血，特別應(yīng)注意黏附在血腫壁上不易吸除的血凝塊，該處多為腦出血的責(zé)任血管所在。操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，在顯微鏡下準(zhǔn)確電凝止血。⑤引流管應(yīng)置于血腫腔中央，有條件者可同時(shí)放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)器，監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化，有病情變化及時(shí)復(fù)查。通過(guò)徹底止血后術(shù)后再出血明顯減少，本組僅發(fā)生8例。

3.3 腦出血責(zé)任血管 ①外側(cè)型基底節(jié)區(qū)腦出血最常見(jiàn)的責(zé)任血管是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支的某一支，該動(dòng)脈在外囊基底部走行，行于豆?fàn)詈讼路剑車徐o脈叢包繞;出血?jiǎng)用}伴行的靜脈為豆?fàn)詈遂o脈叢，走行方向是由前下向后上行，出血點(diǎn)主要在前部也即距動(dòng)脈起始部不遠(yuǎn)處。②內(nèi)側(cè)型基底節(jié)區(qū)腦出血的責(zé)任血管較外側(cè)型復(fù)雜，依其出血部位及責(zé)任血管，可細(xì)分為3種類型:①內(nèi)囊前肢型:責(zé)任血管為Heubner回返動(dòng)脈，是起源于大腦前動(dòng)脈，發(fā)出后以向A1段上方、內(nèi)上方為主，向后上方走行，同內(nèi)側(cè)豆紋動(dòng)脈可有吻合。血腫常位于尾狀核頭區(qū)，出血點(diǎn)常位于血腫腔前部;②內(nèi)囊膝部型:責(zé)任血管為內(nèi)側(cè)豆-紋動(dòng)脈，血腫常位于蒼白球及殼核中部，出血點(diǎn)常位于血腫腔底部中心位置;③內(nèi)囊后肢及丘腦型，出血責(zé)任血管為脈絡(luò)膜前動(dòng)脈或外側(cè)豆-紋動(dòng)脈后內(nèi)側(cè)支。豆紋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支于前穿質(zhì)后內(nèi)側(cè)部穿入腦實(shí)質(zhì)，分布于殼核前部、蒼白球外側(cè)部、內(nèi)囊膝部、丘腦前核與外側(cè)核;脈絡(luò)膜前動(dòng)脈在后交通動(dòng)脈的稍上方起自頸內(nèi)動(dòng)脈，沿視束后緣向后走行，穿過(guò)脈絡(luò)膜進(jìn)入側(cè)腦室下角，供應(yīng)脈絡(luò)膜和海馬，并于側(cè)腦室三角部與脈絡(luò)膜后動(dòng)脈吻合，其分支也供應(yīng)視束、外側(cè)膝狀體、灰白結(jié)節(jié)、乳頭體、內(nèi)囊后肢腹側(cè)部、蒼白球、尾狀核后部、杏仁核、丘腦腹側(cè)核、黑質(zhì)和紅核等。血腫常位于內(nèi)囊后肢及丘腦區(qū)，出血點(diǎn)常位于血腫腔后部。

手術(shù)中還發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}周圍常有硬韌的纖維組織索條，這可能是軟腦膜與蛛網(wǎng)膜組織隨血管進(jìn)入腦內(nèi)所形成的結(jié)締組織索，它會(huì)影響血管收縮，妨礙止血，術(shù)中需要電凝切除并確切止血。

綜上，對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者術(shù)前應(yīng)根據(jù)頭顱CT所示，分析血腫類型，明確責(zé)任血管大概位置，術(shù)中徹底清除血腫并依據(jù)責(zé)任血管位置可靠止血，可有效減少再出血概率，配合正確術(shù)后處理，可促進(jìn)患者康復(fù)，減少殘疾，明顯降低病死率。

1 趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:563.

2 王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)〔M〕.第3版，武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2008:867.

3 楊虎銀，丁漣沭，孫曉陽(yáng).基底節(jié)腦出血CT分型對(duì)手術(shù)方式及手術(shù)效果的影響〔J〕.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013;29(7):1101-4.

4 鐘志宏，周洪語(yǔ)，趙晨杰，等.基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型及手術(shù)策略〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，2011;27(8):771-4.