劉彥欣

（中國人民健康保險(xiǎn)股份有限公司，江蘇 南京 210008）

一、引言

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，越來越多的人關(guān)注自身的健康，健康管理行業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。在對健康需求不斷提升的同時(shí)，人們也開始著眼于對自身健康的保障，在萬一罹患疾病的時(shí)候，能夠有健康保險(xiǎn)資金在最需要時(shí)提供醫(yī)療、康復(fù)費(fèi)用的支持。健康保險(xiǎn)行業(yè)也在經(jīng)濟(jì)大發(fā)展的浪潮中逐漸嶄露頭角，實(shí)踐全球保險(xiǎn)行業(yè)數(shù)百年來“人人為我、我為人人”（allforone,oneforall）的精神實(shí)質(zhì)，為醫(yī)療服務(wù)業(yè)資金融通做出越來越多的貢獻(xiàn)。

二、健康管理與健康保險(xiǎn)

于梅子等（2010）報(bào)道，健康管理最早起源于美國：早在1929年，洛杉磯水利局成立了健康維護(hù)組織(簡稱HMO),1969年美國聯(lián)邦政府出臺(tái)政策將健康管理納入國家醫(yī)療保健計(jì)劃。健康管理作為一門新興學(xué)科引入中國則是近二、三十年的事情。我國學(xué)者陳君石、黃建始（2007）在主編的《健康管理師》教科書中，將健康管理定義為：“對個(gè)體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)的全過程?！痹谄涠x中，健康管理的宗旨是調(diào)動(dòng)個(gè)體和群體及整個(gè)社會(huì)的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體做法就是為個(gè)體和群體提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來改善健康。

健康管理的目的在于使健康人、亞健康人群以及患病人群更好地?fù)碛薪】怠⒋龠M(jìn)健康、恢復(fù)健康，節(jié)約醫(yī)藥開支，有效的降低醫(yī)療費(fèi)用支出。由此可見，健康管理對控制醫(yī)療費(fèi)用能夠起到重要作用，因此，在人身保險(xiǎn)市場引入健康管理具有現(xiàn)實(shí)意義。在人身保險(xiǎn)市場，健康管理工作的實(shí)施可以起到控制醫(yī)療費(fèi)用、降低賠付率等作用，為保險(xiǎn)公司的高效運(yùn)營助力。同時(shí)，健康管理服務(wù)作為保險(xiǎn)產(chǎn)品的增值服務(wù)板塊，可以起到促進(jìn)銷售、推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的作用。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司在人身保險(xiǎn)市場的運(yùn)作中，更是將健康管理工作作為業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段，定位健康管理為業(yè)務(wù)的推動(dòng)器，風(fēng)險(xiǎn)的控制器。

表1 健康管理服務(wù)流程、服務(wù)項(xiàng)目一覽表

黃建始（2008）指出，健康管理服務(wù)有著標(biāo)準(zhǔn)化、量化、個(gè)體化和系統(tǒng)化的特點(diǎn)。2012年，中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)下發(fā)的《關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》（保監(jiān)發(fā)〔2012〕73號）指出，健康管理服務(wù)是指保險(xiǎn)公司針對被保險(xiǎn)人相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，通過檢測、評估、干預(yù)等手段，實(shí)現(xiàn)控制風(fēng)險(xiǎn)、改善健康狀況的服務(wù)，包括健康體檢、就醫(yī)服務(wù)、生活方式管理、疾病管理、健康教育等。

健康管理從健康信息采集、健康評估分類、健康跟蹤干預(yù)三個(gè)階段進(jìn)行。在健康保險(xiǎn)行業(yè)目前采取的健康管理措施見表1。

三、健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新的意義

根據(jù)2006年中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》文件規(guī)定（保監(jiān)會(huì)令[2006]8號），目前我國健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)四種，而其中的疾病保險(xiǎn)在目前的市場上以重大疾病保險(xiǎn)為主，特定疾病保險(xiǎn)則涵蓋有女性特定疾病保險(xiǎn)、少兒白血病保險(xiǎn)等。疾病保險(xiǎn)的核保實(shí)務(wù)中，通常對有既往癥的次標(biāo)準(zhǔn)體采取加費(fèi)承保、降低保額承保、既往癥引發(fā)的疾病除外責(zé)任承保、拒保等方式處理。往往導(dǎo)致健康的被保險(xiǎn)人不需要也不愿意投保，而有強(qiáng)烈健康保險(xiǎn)需求的健康欠佳的人群卻被保險(xiǎn)公司拒之門外。

中保網(wǎng)報(bào)道（2014），目前我國的健康保險(xiǎn)發(fā)展尚處在開拓階段，數(shù)據(jù)顯示，世界成熟的金融保險(xiǎn)市場，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入占整個(gè)保險(xiǎn)市場的份額在30%以上，可以提供人群約80%以上的醫(yī)療保障。然而在中國，健康保險(xiǎn)雖然已經(jīng)開展多年，但是整個(gè)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)收入中占比小于10%，目前僅提供了約6%的醫(yī)療保障。近期，根據(jù)保監(jiān)會(huì)網(wǎng)站公布的《2013年保險(xiǎn)業(yè)經(jīng)營情況表》中數(shù)據(jù)顯示，2013年全年我國健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入11234960.47萬元，占整個(gè)保險(xiǎn)市場原保險(xiǎn)保費(fèi)總收入172222375.23萬元的6.52%?？梢?，我國健康保險(xiǎn)發(fā)展略顯不足，其影響因素可能是多方面的，但從健康保險(xiǎn)業(yè)自身的角度來分析，也必然存在值得改進(jìn)工作的地方。比如從產(chǎn)品開發(fā)的角度來說，如果能夠?qū)⒈ｋU(xiǎn)產(chǎn)品進(jìn)行創(chuàng)新，將會(huì)使更多有健康保險(xiǎn)需求的人納入商業(yè)健康險(xiǎn)的保障范圍。

四、從健康管理的方向探討健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新

2013年《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）指出，保險(xiǎn)行業(yè)要“豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。在完善基本醫(yī)療保障制度、穩(wěn)步提高基本醫(yī)療保障水平的基礎(chǔ)上，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司提供多樣化、多層次、規(guī)范化的產(chǎn)品和服務(wù)?！薄兑庖姟诽岢隽私】倒芾碓诋a(chǎn)品中的作用，鼓勵(lì)“積極開發(fā)長期護(hù)理商業(yè)險(xiǎn)以及與健康管理、養(yǎng)老等服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品?！苯衲?，國務(wù)院大力扶持保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展，出臺(tái)了《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見》（國發(fā)〔2014〕29號），簡稱“新國十條”。中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng)（2014）報(bào)道，目前中國的保險(xiǎn)市場在新國十條的推動(dòng)下正在迎來一次以財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、健康險(xiǎn)的創(chuàng)新為主的創(chuàng)新浪潮。比如，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)已推出一份名為“老年人防騙寶”的保險(xiǎn)產(chǎn)品，專門針對老年人賬戶資金被詐騙損失。在保險(xiǎn)業(yè)“新國十條”的大背景下，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新大有可為。

（一）健康保險(xiǎn)產(chǎn)品需求淺析

在20世紀(jì)初，威脅人類健康的主要疾病是急性病和慢性傳染病，以及營養(yǎng)不良性引起的疾病、寄生蟲病等，但是，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，疫苗接種普及，抗生素廣泛使用，生物科技飛速發(fā)展，慢性非傳染性疾病逐漸取代成為了威脅人類健康的主要疾病。如表2所示，2012年我國城鄉(xiāng)居民死因位次前三位的疾病為惡心腫瘤、心臟病、腦血管疾病，占死亡人數(shù)構(gòu)成比例的60%以上。引起心腦血管疾病的因素通常來自于不良生活方式引起的“三高癥”（高血壓、高血糖、高血脂）；惡性腫瘤的成因除了遺傳因素以外，還包括飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等的長期影響，腫瘤的防治需要早發(fā)現(xiàn)、早治療，以及生活方式的干預(yù)等。

因此，針對慢性非傳染性疾病開發(fā)的疾病險(xiǎn)種在我國有現(xiàn)實(shí)需求。將健康管理的慢性病管理服務(wù)與產(chǎn)品相結(jié)合，能夠?qū)崿F(xiàn)被保險(xiǎn)人與保險(xiǎn)人的雙贏。

表2 2012年我國城鄉(xiāng)居民主要疾病死亡率及死因構(gòu)成

（二）現(xiàn)有健康管理產(chǎn)品創(chuàng)新討論

健康保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)開發(fā)特定疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品并將健康管理服務(wù)融入其中。目前已經(jīng)開展此項(xiàng)業(yè)務(wù)的有人保健康的防癌產(chǎn)品、昆侖健康的糖尿病人群終身疾病保險(xiǎn)等，將特定高發(fā)疾病的疾病預(yù)防與病后資金保障相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新發(fā)展、特色經(jīng)營。以昆侖健康近期開發(fā)的糖尿病人群終身疾病保險(xiǎn)為例，如圖1所示，保險(xiǎn)對象為出生滿30周歲至70周歲的糖尿病患者作為被保險(xiǎn)人，打破了既往癥的投保限制，以糖尿病并發(fā)癥為主要保險(xiǎn)責(zé)任，同時(shí)對身患糖尿病的被保險(xiǎn)人進(jìn)行疾病健康管理，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但是，糖尿病疾病保險(xiǎn)存在并發(fā)癥界定的問題，目前保險(xiǎn)條款中所賠付的并發(fā)癥多為較為危重的類型。如何規(guī)范并發(fā)癥的表述，需要在保險(xiǎn)實(shí)踐中不斷完善，正如同25種重大疾病的表述一樣，在2007年中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)與中國醫(yī)師協(xié)會(huì)共同制定《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》并由中國保監(jiān)會(huì)強(qiáng)制施行之前，保險(xiǎn)行業(yè)的重大疾病保險(xiǎn)已經(jīng)進(jìn)行了十多年的保險(xiǎn)實(shí)踐。所以疾病保險(xiǎn)的產(chǎn)品開發(fā)在是探索中前行，不能因保險(xiǎn)行業(yè)沒有糖尿病并發(fā)癥的準(zhǔn)確評估與表述，而使產(chǎn)品創(chuàng)新裹足不前。在未來，健康保險(xiǎn)行業(yè)還可以開發(fā)針對高血壓、冠心病、腦卒中等的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在疾病賠付程度的界定上，比如高血壓等疾病并發(fā)癥的界定，還需要在實(shí)踐中不斷完善。

在健康保險(xiǎn)的險(xiǎn)種上，除了疾病保險(xiǎn)的創(chuàng)新之外，還可以將健康管理服務(wù)與護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)相結(jié)合，與康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作。在費(fèi)用報(bào)銷型的醫(yī)療保險(xiǎn)方面，可以考慮開發(fā)就醫(yī)綠色通道、遠(yuǎn)程會(huì)診、住院看護(hù)等服務(wù)項(xiàng)目。在產(chǎn)品設(shè)計(jì)類型上，既可以開發(fā)普通型險(xiǎn)種，還可以開發(fā)萬能險(xiǎn)、分紅險(xiǎn)等新型保險(xiǎn)產(chǎn)品。在主、附險(xiǎn)設(shè)計(jì)上，既可以作為單獨(dú)的主險(xiǎn)，也可以作為保險(xiǎn)產(chǎn)品的附加險(xiǎn)出售。

圖1 糖尿病疾病保險(xiǎn)示例

五、結(jié)論

在保險(xiǎn)業(yè)“新國十條”的政策背景下，我國保險(xiǎn)行業(yè)必將迎來嶄新的發(fā)展階段，商業(yè)健康保險(xiǎn)也將為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供更加豐富的資金融通和社會(huì)管理服務(wù)。通過健康保險(xiǎn)產(chǎn)品與服務(wù)的創(chuàng)新，商業(yè)健康保險(xiǎn)的未來將有更大的市場發(fā)展空間。

[1]于梅子,鈕文異,岳琳.北京市健康管理師培訓(xùn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國健康教育，2010，9（26）：666-668,672.

[2]陳君石，黃建始.健康管理師[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：12.

[3]黃建始.健康管理在中國：理論與實(shí)踐[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展藍(lán)皮書，2008：27-41.

[4]保監(jiān)發(fā)[2012]73號.關(guān)于健康保險(xiǎn)產(chǎn)品提供健康管理服務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知[Z].2012-8-18.

[5]保監(jiān)會(huì)令[2006]8號.健康保險(xiǎn)管理辦法[Z].2006-8-7.

[6]中保網(wǎng).健康風(fēng)險(xiǎn)管理在健康產(chǎn)業(yè)鏈中的定位與展望[EB/OL].(2014-09-17).http://fl.sinoins.com/2014-02/12/content_88637.htm.

[7]國發(fā)[2013]40號.國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見[Z].2013-9-28.

[8]國發(fā)[2014]29號.國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的若干意見[Z].2014-8-10.

[9]中國經(jīng)濟(jì)網(wǎng).保險(xiǎn)業(yè)推老年防騙險(xiǎn)28元可承保1萬[EB/OL].(2014-09-17).http://finance.ce.cn/rolling/201409/17/t20140917_3547 774.shtml.