房梅蘭 謝 巖

惠安縣醫(yī)院，福建 惠安 362000

臍帶帆狀附著240例臨床分析

房梅蘭 謝 巖

惠安縣醫(yī)院，福建 惠安 362000

本文通過分析本院2003年至2012年間分娩的240例臍帶帆狀附著胎兒的發(fā)生率、產(chǎn)婦的分娩方式、孕期產(chǎn)時(shí)的臨床表現(xiàn)、血管前置是否破裂等情況，探討其與圍產(chǎn)兒結(jié)局間的關(guān)系。

臍帶帆狀附著；血管前置；剖宮產(chǎn)

帆狀附著是指臍帶附著于胎膜上，臍血管附著于絨毛膜和羊膜之間，呈扇形分布進(jìn)入胎盤，如同帆狀，臨床上常稱為帆狀胎盤，是一種比較嚴(yán)重的臍帶附著異常。尤其是帆狀胎盤胎膜上的血管橫跨宮頸內(nèi)口，位于胎先露的前面時(shí)，稱為血管前置，由于在血管周圍缺乏華通膠的包裹。僅有一層羊膜形成的皺褶。當(dāng)宮口擴(kuò)張或胎膜破裂，損傷到前置血管時(shí)，引起胎兒出血，從而導(dǎo)致胎兒死亡。此外，未跨過宮頸內(nèi)口的血管也有可能發(fā)生破裂或擠壓窒息。因此，如何早期識別血管前置顯得尤其重要。本文收集從2003年1月至2012年12月10年間我院共收治臍帶帆狀附著240例，進(jìn)行回顧分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2003年1月至2012年12月10年分娩共23064例，其中單胎22734例，雙胎330例。臍帶帆狀附著240例，發(fā)生率1.04%，其中單胎228例，單胎發(fā)生率為1%；雙胎12例，雙胎發(fā)生率為3.64%。

1.2 診斷方法及處理

所有病例均在產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后檢查胎盤、胎膜，參照衛(wèi)生部統(tǒng)編教材《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］的標(biāo)準(zhǔn)對帆狀胎盤進(jìn)行診斷。產(chǎn)后：于胎兒娩出后，牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出，常規(guī)檢查胎盤大小、形狀、厚度，胎膜完整與否，臍帶附著情況，證實(shí)臍帶血管附著在胎膜上，于絨毛膜和羊膜間進(jìn)入胎盤；產(chǎn)時(shí)：分娩胎盤過程中，牽拉臍帶時(shí)感覺胎膜撕脫或出現(xiàn)臍帶斷裂，懷疑臍帶帆狀附著，則重點(diǎn)檢查胎膜血管走向；死亡：4例因胎兒死亡及新生兒重度窒息死亡，將胎盤、臍帶送病理診斷。

2 結(jié)果

240例臍帶帆狀附著其中順產(chǎn)89例，剖宮產(chǎn)占143例，產(chǎn)鉗8例。孕期及產(chǎn)時(shí)無特殊臨床表現(xiàn)213例，剖宮產(chǎn)占125例，順產(chǎn)82例，產(chǎn)鉗6例，說明可能有部分帶有其他選擇性剖腹產(chǎn)，這或許在一定程度上減少臍帶帆狀附著胎兒死亡率。

我們將240例臍帶帆狀附著產(chǎn)婦大致分為以下6種情況，初步分析孕期、產(chǎn)時(shí)的臨床表現(xiàn)、血管前置情況、分娩方式與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系：（1）孕期超聲已發(fā)現(xiàn)臍帶邊緣插入5例，行剖宮產(chǎn)4例，其中1例發(fā)現(xiàn)血管前置無破裂，圍產(chǎn)兒均正常；（2）孕晚期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血共8例，順產(chǎn)3例，部宮產(chǎn)5例。其中2例為小血管前置破裂，1例圍產(chǎn)兒輕度窒息，其余結(jié)局良好；（3）在產(chǎn)程中不能解釋的出血及胎心率改變7例，順產(chǎn)1例，及時(shí)改為剖宮產(chǎn)4例，產(chǎn)鉗2例，其中小血管前置破裂6例，血管前置無破裂1例，圍產(chǎn)兒除1例輕度窒息，其余正常；（4）213例孕產(chǎn)時(shí)無特殊臨床表現(xiàn)，順產(chǎn)82例，剖宮產(chǎn)125例，產(chǎn)鉗6例。發(fā)現(xiàn)血管前置無破裂3例，均于產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，主要是因?yàn)楫a(chǎn)婦由于其他原因提前選擇剖宮產(chǎn)，故未發(fā)生破裂，圍產(chǎn)兒6例出現(xiàn)輕度窒息，余207例均正常；（5）人工破膜前發(fā)現(xiàn)前置血管3例，全部剖宮產(chǎn)，血管未破裂，圍產(chǎn)兒結(jié)局良好；（6）分娩時(shí)胎膜破裂出現(xiàn)陰道大出血，有2例雖采取緊急剖宮產(chǎn)，仍無法挽救胎兒性命，4例均死亡。

3 討論

3.1 文獻(xiàn)報(bào)道臍帶帆狀附著在單胎中發(fā)生率不超過1%，單卵雙胎中發(fā)生率較高［1］。本文中的發(fā)生率為1.04%，與文獻(xiàn)報(bào)道的大致相符。若臍帶血管附著的胎膜在破膜之上，位于宮腔，臨床大多無特殊表現(xiàn)，如文中僅有240例中僅有27例在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)有癥狀，且沒有特異性，是在產(chǎn)后胎盤常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)的。

3.2 臍帶帆狀附著合并血管前置，對胎兒危害極大。文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］產(chǎn)前前置血管破裂，當(dāng)出血量達(dá)到200～300 ml時(shí)，胎兒可能在3 min內(nèi)迅速死亡，死亡率高達(dá)58%～78%；或胎先露下降致前置血管受壓，胎兒血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致胎兒窒息甚至死亡。本文240例中有20例合并血管前置，發(fā)生率8.3%，但新生兒死亡率高達(dá)20%（4/20），均是由于大血管前置破裂。

3.3 前置血管的診斷

目前，對于孕期血管前置的診斷可通過陰道彩色多普勒超聲、MRI、羊膜鏡檢查、陰道檢查觸及血管搏動及分娩時(shí)通過胎兒血液檢測來診斷，但不能排查所有的血管前置，且需與多種妊娠并發(fā)癥進(jìn)行鑒別，有一定的漏診率，特別是對于基層醫(yī)院。如孕期超聲檢查能提示臍帶邊緣插入，但產(chǎn)后檢查發(fā)現(xiàn)大部分系球拍狀胎盤，而對于產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)陰道出血，由于大部分來自母體，血管前置及胎兒血管破裂的可能性容易被忽視，如能取陰道血進(jìn)行血涂片鏡檢，找到胎兒有核紅細(xì)胞，則可及早診斷為血管前置，盡早行剖宮術(shù)終止妊娠。本文中15例產(chǎn)婦在孕晚期及產(chǎn)程中出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，均未進(jìn)行陰道血涂片，分娩后共發(fā)現(xiàn)8例圍產(chǎn)兒為帆狀附著合并小血管前置破裂，1例前置血管未破裂，所幸未發(fā)生嚴(yán)重不良后果，也可能與較多謹(jǐn)慎地選擇剖宮產(chǎn)有關(guān)（9/15）；另外，對于前置血管，在產(chǎn)時(shí)，宮口擴(kuò)張而胎膜未破裂時(shí)，可在胎膜上摸到索狀有搏動胎兒血管，此時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)，避免前置血管破裂，胎兒則存活希望大；若宮口未開或檢查過程中未發(fā)現(xiàn)有前置血管，胎膜破裂伴隨胎兒前置血管破裂，胎血外流，胎兒死亡，本文4例胎兒死亡。均屬于此。

臍帶帆狀附著合并血管前置是一種高圍產(chǎn)兒死亡率的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，胎兒死亡率相當(dāng)高，應(yīng)提高警惕，及早診斷，剖宮產(chǎn)是唯一的治療手段。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：234.

［2］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.1版，北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，1440.

［3］盧小麗.臍帶帆狀附著血管破裂致胎兒死亡1例［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48（17）：92.

Clinical Analysis of 240 Cases of Umbilical Cord Attached Velamentous

FANG Meilan XIE YanHuian County Hospital， Fujian Huian 362000， China

This paper analyzes the incidence of umbilical cord velamentous insertion，the delivery mode，the case of vasaprevia，theclinical manifestation during production and pregnancyof the 240 childbirth fetus in our hospital over the period of 10 years from 2003 to 2012，and explores their relationship with perinatal outcome．

Cord velamentous，Insertion，Vasa previa，Cesarean section

R714．2

B

1674-9316（2014）24-0143-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．24．087