于江榮，許現(xiàn)娣，孫偉宏，高海霞

（承德市中心醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 承德 067000）

妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，占妊娠合并糖尿病的80%～90%，有研究顯示采用 2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）標(biāo)準(zhǔn)確診的妊娠期糖尿病的發(fā)生率為17.71%[1]。由于大部分妊娠期糖尿病是胰島素抵抗增加所致，通過合理膳食和運動即可將血糖控制在正常范圍內(nèi)，因此妊娠期糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療日益受到臨床重視。孕期體質(zhì)量增加和胎兒出生體質(zhì)量是衡量孕期營養(yǎng)攝入是否合理的指標(biāo)，筆者發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)指導(dǎo)過程中患者的依從性與治療的效果密切相關(guān)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月—2012年4月在我院產(chǎn)科門診進行定期產(chǎn)檢并診斷為妊娠期糖尿病的孕婦80例，根據(jù)自愿的原則從確診為妊娠期糖尿病開始在營養(yǎng)門診接受個性化系統(tǒng)化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo),由專人追蹤監(jiān)測整個指導(dǎo)過程直至分娩，其中有5例血糖控制較差改用胰島素治療，1例中途失訪。本組孕婦年齡（27.00±3.00）歲，均為單胎，首次懷孕，無糖尿病家族史和糖耐量異常史。

1.2 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)方法

1.2.1 孕婦參加營養(yǎng)指導(dǎo)前，由專業(yè)的營養(yǎng)護士了解孕婦的孕前體質(zhì)量、身高、膳食攝入量、膳食種類和孕婦平時的飲食習(xí)慣，有無特殊飲食禁忌，同時了解孕婦確診為妊娠期糖尿病前每月體質(zhì)量增長幅度。根據(jù)了解的情況針對孕婦存在的問題進行相關(guān)知識的講解，然后與孕婦及其家屬共同制定1份一日食譜，并且在制定的過程中教會他們?nèi)绾问褂檬澄锝粨Q份表，以便回家后根據(jù)自己的飲食習(xí)慣調(diào)整食物的攝入。

1.2.2 對參加營養(yǎng)治療的孕婦，以發(fā)放學(xué)習(xí)冊子及互動講解的形式學(xué)習(xí)糖尿病的相關(guān)知識、營養(yǎng)治療的重要作用及如何選擇食物、分配食量。根據(jù)自身的飲食習(xí)慣，早、中、晚餐按照固定的比例進餐，如早餐30%，午餐35%，晚餐30%，加餐5%。教會孕婦及家屬記錄飲食日記和每周必須有1 d監(jiān)測空腹血糖、3餐后2 h血糖、22:00及3:00血糖和體質(zhì)量，同時強調(diào)每日奶類制品的攝入量為400 mL，以增加鈣的攝入，建議孕婦每天運動，從5～10 min開始，逐漸增加到每天30 min，每周至少5 d，根據(jù)自身的情況逐漸加大運動量，運動方式如每日至少30 min的快走等。建立母嬰保健QQ群，參加營養(yǎng)保健的孕婦可通過QQ群咨詢相關(guān)問題及分享經(jīng)驗。

1.3 依從性評價方法 在對孕婦進行3次膳食指導(dǎo)及膳食攝入狀況評價后，由專人指導(dǎo)患者填寫飲食治療依從性評價表，對患者的依從性進行評價。評價表共6個條目，內(nèi)容包含：能否按制定的食譜進食；能否按時定量進餐；能否稱量或準(zhǔn)確估計食物；能否使用食物交換量表安排飲食；能否按時自測血糖并在血糖控制不佳時及時與營養(yǎng)指導(dǎo)人員聯(lián)系調(diào)整飲食；能否每周定時、定體質(zhì)量秤稱量體質(zhì)量，并能夠根據(jù)體質(zhì)量控制情況控制飲食；各條目能做到為1分，不能做到為0分，1～3分為依從性較差，4～6分為依從性較好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本t檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 妊娠期糖尿病孕婦醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)依從情況本組74例孕婦中依從性較好的28例，占38%，較差的46例，占62%。其中按制定的食譜進食，按時定量進餐，稱量或準(zhǔn)確估計食物，使用食物交換量表安排飲食的依從性較低,分別為19%（14/74）,43%（32/74），35%（26/74），24%（18/74），約80%的患者對于按時測血糖和監(jiān)測體質(zhì)量能很好的執(zhí)行。依從性較好的孕婦孕前體質(zhì)量在正常范圍 （18.5～24.9）20例，超重（25.0～29.9）8例；依從性較差的孕婦孕前體質(zhì)量在正常范圍36例，超重10例。

2.2 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較見表1

表1 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較（±S，kg）

表1 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦孕期體質(zhì)量增長情況的比較（±S，kg）

孕前體質(zhì)量正常者 孕期超重者n 孕期增重 n 孕期增重依從性較好組 2 0 1 4 . 3 4 ± 2 . 7 2 8 1 1 . 8 7 ± 1 . 3 1依從性較差組 3 6 2 1 . 4 8 ± 4 . 2 9 1 0 1 9 . 6 3 ± 2 . 3 6 t 7 . 2 6 2 5 . 7 4 2 P 0 . 0 0 0 0 . 0 1 0組別

由表1可見，依從性較好組中孕前體質(zhì)量正常孕婦及孕期超重孕婦孕期增重均少于依從性較差組的孕婦，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦新生兒體質(zhì)量的比較見表2

表2 不同依從性妊娠期糖尿病孕婦新生兒體質(zhì)量的比較（例）

由表2可見,依從性較好組的新生兒體質(zhì)量較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其體質(zhì)量多集中在3 001～3 499 g,有研究報道該范圍體質(zhì)量有利于降低剖宮產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量，從而獲得最佳的妊娠結(jié)局[2]。

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)依從性對妊娠期糖尿病母嬰體質(zhì)量的影響 隨著生活水平的提高，以及妊娠期糖尿病診斷方法的改進，妊娠期糖尿病的發(fā)生率與日俱增。由于妊娠期糖尿病對孕產(chǎn)婦及新生兒的近遠期健康將產(chǎn)生深遠影響，因此妊娠期糖尿病患者的孕期治療受到世界各國的廣泛關(guān)注。美國糖尿病學(xué)會(American Diabetes Association，ADA)建議所有妊娠期糖尿病患者應(yīng)盡可能接受專業(yè)營養(yǎng)師的咨詢，評估其食物攝入、代謝狀態(tài)、生活方式、經(jīng)濟因素等，并根據(jù)孕婦的身高和體質(zhì)量制定個性化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療方案[3]。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的基本目標(biāo)是保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，使其攝入足夠能量，保證孕期適宜的體質(zhì)量增加，達到并維持正常的血糖水平，避免酮癥的發(fā)生[4]。本研究表明，在對妊娠期糖尿病患者實施醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)過程中，患者的依從性不容樂觀，依從程度好的患者只占38%，且患者在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)過程中的的依從性對母嬰體質(zhì)量有一定的影響，此次研究結(jié)果顯示依從性較好患者的孕期增重與楊延冬等[5]建議的單胎孕婦孕期體質(zhì)量增長范圍（正常體質(zhì)量孕婦孕期增重范圍：11.5～16.0 kg，超重孕婦孕期增重范圍：7.0～11.5 kg）接近，而依從性較差孕婦孕期增重較高。適宜體質(zhì)量兒（3 001～3 499 g）的出生率,依從性較好組為57%,依從性較差組為19%。由此可以看出醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)的依從性對妊娠期糖尿病母親孕期體質(zhì)量增加及新生兒出生體質(zhì)量具有重要影響。

3.2 提高妊娠期糖尿病孕婦醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)依從性的對策分析 對接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)的患者進行跟蹤調(diào)查過程中筆者發(fā)現(xiàn)，影響依從性的主要因素有：（1）職業(yè)，本研究教師及公務(wù)員大多依從性較好，而個體經(jīng)商、部分醫(yī)務(wù)人員及無業(yè)人員大多依從性較差。此次參與研究的醫(yī)務(wù)人員有8例，但是有6例（75%）醫(yī)務(wù)人員不能做到按時定量進餐。由于醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)特點，工作的不定時性，對于中間加餐及按時進餐常不能很好執(zhí)行。（2）家庭成員影響，本研究對象多是“80后”，其母輩大多秉承一人吃兩人用的觀念，在此次參加營養(yǎng)指導(dǎo)的患者中有49例和父母一同進餐，其中有80%的患者父母認(rèn)為按食譜進食會導(dǎo)致攝入量不足而影響胎兒發(fā)育。（3）飲食方式，中國傳統(tǒng)為全家共同進餐而不是采用分餐制，因此患者很難稱重或準(zhǔn)確估計食物。（4）孕期保健觀念相對淡薄，雖然在健康教育過程中對妊娠期糖尿病患者進行了相關(guān)知識的普及但是能夠真正認(rèn)識到妊娠期糖尿病危害的患者很少。針對以上存在的問題，筆者建議在今后工作中做以下改進：（1）進一步加強孕期保健知識的普及，在妊娠期糖尿病的相關(guān)問題講解過程中，邀請曾經(jīng)患妊娠期糖尿病并產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥產(chǎn)婦現(xiàn)場與妊娠期糖尿病患者交流，以其親身經(jīng)歷警示妊娠期糖尿病患者重視孕期治療，增加妊娠期糖尿病患者參加營養(yǎng)指導(dǎo)的積極性及配合性。（2）采用多種膳食定量指導(dǎo)方式，將稱重法與容積法相結(jié)合，在患者了解自己進食食物的重量基礎(chǔ)上，囑其采用固定餐具盛裝食物，通過固定餐具的方法使患者更容易控制自己的進食量。（3）對于經(jīng)常在外進餐的患者，建議其用自己的定量餐具買飯，從而控制進食量。（4）對于有條件的患者建議其購買家庭用電子體質(zhì)量秤，囑其每周定時稱體質(zhì)量，監(jiān)測體質(zhì)量增長情況,進而評價膳食攝入量并適時調(diào)整。對于無條件者可每2周定時到醫(yī)院稱量體質(zhì)量。

[1]羅 靜,常 青.新妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與圍生期母兒結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28(6)：755-757.

[2]周 敏,章小維,梁川琰,等.妊娠期適宜增重范圍與出生體重的關(guān)系研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2007,23(6): 275-277.

[3]Reader D,Splett P,Gunderson E P.Impact of Gestational Diabetes Mellitus Nutrition Practice Guidelines Implemented by Registered Dietitians on Pregnancy Outcomes[J].J Am Diet Assoc,2006,106(9):1426-1433.

[4]Reader D M.Medical Nutrition Therapy and Lifestyle Inventions[J].Diabetes Care,2007,30(Suppl 2)：188-193.

[5]楊延冬,楊慧霞.孕期體重管理和預(yù)后[J].實用婦產(chǎn)科雜志, 2012,28(1)：85-87.