嚴(yán)藝 李璽

三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中存在的問題及對(duì)策

嚴(yán)藝 李璽

作者基于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的工作實(shí)踐及切身體會(huì), 介紹了對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)重要性的認(rèn)識(shí),歸納了目前培訓(xùn)工作中存在的問題, 初步分析了這些問題的成因, 談了解決解決問題的辦法和體會(huì), 并對(duì)有關(guān)問題提出看法和討論。

三級(jí)醫(yī)院, 住院醫(yī)師, 規(guī)范化培訓(xùn)

本院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院。自1993年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展以來, 至2012年6月參加培訓(xùn)人員277人, 已結(jié)業(yè)15批次, 其中 一階段規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)221人, 二階段規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)業(yè)獲得規(guī)范化培訓(xùn)證書者185人, 在培訓(xùn)中的 56人。住院醫(yī)師參培率100%, 合格率97%(包括經(jīng)補(bǔ)考或補(bǔ)辦其它手續(xù)通過者)。現(xiàn)將培訓(xùn)體會(huì)介紹如下。

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的意義

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是人才建設(shè)的重要環(huán)節(jié),是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分, 是提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍素質(zhì)和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要舉措之一, 是加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、提高人民健康水平、建設(shè)和諧社會(huì)的必然要求［1］。在目前醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張的情況下,做好住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn), 也是和諧醫(yī)患關(guān)系、防止和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的需要。對(duì)醫(yī)生個(gè)人而言,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是一生職業(yè)生涯的重要基礎(chǔ),是實(shí)現(xiàn)“厚基礎(chǔ)、寬知識(shí)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”目標(biāo)的必要過程, 將使受訓(xùn)者受益終生。對(duì)醫(yī)院來說, 培訓(xùn)能夠提高臨床醫(yī)師隊(duì)伍的整體素質(zhì), 進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)科水平, 促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展［2］。對(duì)病人來講, 培訓(xùn)將使他們從醫(yī)療服務(wù)水平的提高中最終受益, 從而提高大眾整體健康素質(zhì)和幸福指數(shù)［3］。

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生通過四年醫(yī)學(xué)理論課的系統(tǒng)學(xué)習(xí),進(jìn)入為期一年的臨床實(shí)習(xí)階段。經(jīng)過開始的1-2個(gè)月臨床適應(yīng)期, 工作剛剛步入正軌, 恰逢準(zhǔn)備考研的沖刺階段, 然后是考試-等待分?jǐn)?shù)-復(fù)試。對(duì)未被錄取者, 接踵而至的是就業(yè)壓力。本科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠?qū)Ｐ挠谂R床工作者已不多見, 本科臨床實(shí)習(xí)的效果很難令人滿意。進(jìn)入碩士階段, 除去理論課的學(xué)習(xí), 主要是在導(dǎo)師指導(dǎo)下, 做學(xué)位課題研究, 進(jìn)行科研思路與方法的訓(xùn)練。即使在參與臨床工作的半年到一年時(shí)間里, 也是身在臨床心在課題, 把主要精力放在文獻(xiàn)檢索、綜述寫作和實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)備上。這種現(xiàn)狀造成的結(jié)果是新畢業(yè)的學(xué)、碩、博士臨床能力薄弱［4］。對(duì)于他們, 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)顯得不可或缺。再則, 知情同意及患者權(quán)利保護(hù)制度的落實(shí), 客觀上使實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作機(jī)會(huì)明顯減少, 需要住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為他們臨床能力的提高提供機(jī)遇?；谏鲜銮闆r, 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為學(xué)生向合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師過渡的橋梁, 其必要性和重要性不言而喻。

2 目前三級(jí)醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在的問題及原因

總體上說, 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀還不能盡如人意, 培訓(xùn)效果與它應(yīng)該承擔(dān)的職能還不相符。通過對(duì)本市六家三級(jí)醫(yī)院調(diào)查及與相關(guān)人員交流,住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)普遍存在以下問題。一是工訓(xùn)矛盾突出。臨床科室普遍加床, 業(yè)務(wù)繁忙導(dǎo)致人力不足, 臨床醫(yī)生像救火隊(duì)員, 常常顧此失彼, 直接影響了培訓(xùn)計(jì)劃的落實(shí)［5］。二是一手硬一手軟。部分科室領(lǐng)導(dǎo)對(duì)規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足, 總覺得治好病人有效益, 完成收治和效益指標(biāo)是硬任務(wù), 而培訓(xùn)是次要任務(wù), 效果好壞看不出來, 培訓(xùn)工作是軟的、有彈性, 可以靈活掌握。導(dǎo)致實(shí)際上培訓(xùn)工作受到任意擠壓。三是重眼前輕長(zhǎng)遠(yuǎn)。部分科室領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為培訓(xùn)做不好不會(huì)馬上出問題,培訓(xùn)再好也是遠(yuǎn)水不解近渴, 培訓(xùn)無效益, 吃力不討好, 不如先解燃眉之急, 做好眼前的醫(yī)療工作更現(xiàn)實(shí), 實(shí)際是對(duì)人才成長(zhǎng)的規(guī)律缺乏應(yīng)有認(rèn)識(shí), 對(duì)醫(yī)療工作的長(zhǎng)遠(yuǎn)利益不負(fù)責(zé)。四是重使用輕培養(yǎng)。部分科室對(duì)新入科的臨床住院醫(yī)師只作為臨床基本人力使用, 抓住不放。忘記了他們既是醫(yī)生更是培訓(xùn)對(duì)象的身份屬性, 把培訓(xùn)計(jì)劃置之腦后、束之高閣, 致使培訓(xùn)工作徒有虛名［4］。五是以“被動(dòng)等”代替“主動(dòng)為”。醫(yī)院存在重人才輕成材的傾向。人才是根本的道理大家都懂, 觀念不能說不強(qiáng), 各院都有培養(yǎng)人才計(jì)劃和激勵(lì)措施, 可落實(shí)在實(shí)踐上, 往往在人才成長(zhǎng)上采取自生自滅的態(tài)度, 滿足于發(fā)現(xiàn)和激勵(lì)現(xiàn)有人才, 輕視有目標(biāo)、有計(jì)劃、有步驟地培養(yǎng)人才, 在有意無意之間, 成材過程成了個(gè)人的事。

如果說出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因是外在的, 有些問題則源于培訓(xùn)對(duì)象自身心理認(rèn)知的偏差。一是存在輪轉(zhuǎn)吃虧心理。受目前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)大環(huán)境的影響, 部分醫(yī)生過分看重經(jīng)濟(jì)利益。大部分醫(yī)院規(guī)定輪轉(zhuǎn)醫(yī)生不發(fā)全額獎(jiǎng)金, 某些青年醫(yī)師認(rèn)為輪轉(zhuǎn)期間經(jīng)濟(jì)上吃虧, 成了消極對(duì)待規(guī)范化培訓(xùn)的原因之一。二是存在輪轉(zhuǎn)不安定心理。有人對(duì)專業(yè)選擇期望值過高, 對(duì)專業(yè)的技術(shù)含量、收入、工作強(qiáng)度等關(guān)注過多,希望早定自己希望從事的專業(yè), 輪轉(zhuǎn)不安心, 心理上有“漂”的感覺, 總覺得選定科室才穩(wěn)定, 定下專業(yè)才保險(xiǎn)。也有擔(dān)心長(zhǎng)時(shí)間輪轉(zhuǎn)對(duì)以后確定的本專業(yè)工作生疏, 影響個(gè)人本專業(yè)的發(fā)展(特別是博士、碩士), 希望能固定科室早日開始專業(yè)執(zhí)業(yè)生涯, 做了住院醫(yī)生直接面對(duì)病人才踏實(shí), 從而急于結(jié)束輪轉(zhuǎn)。三是有心浮氣躁情緒。一些人對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)于培養(yǎng)業(yè)務(wù)素質(zhì)、執(zhí)業(yè)能力的重要性認(rèn)識(shí)不足,不要說規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)醫(yī)院建設(shè), 學(xué)科專業(yè)建設(shè), 醫(yī)患關(guān)系意義重大的大道理, 就是打牢基礎(chǔ)才能提升層次這樣基本的道理也被有意無意地忽視, 普遍存在急功近利、心浮氣躁的情況, 有重學(xué)位輕學(xué)問, 重實(shí)用輕基礎(chǔ), 重操作輕理論, 重本專業(yè)輕他專業(yè), 重眼前輕長(zhǎng)遠(yuǎn)的傾向, 對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)有抵觸［3］。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作不到位, 導(dǎo)致基本理論, 基礎(chǔ)知識(shí), 基本技能有欠缺, 知識(shí)面狹窄, 臨床思路不開闊, 診治技能單一。理論不扎實(shí)、操作不規(guī)范造成診療質(zhì)量下降, 事故苗頭時(shí)現(xiàn)。診斷思路狹窄、臨床經(jīng)驗(yàn)不豐富, 造成會(huì)診單“滿院飛”, 遇到疑難病例只能坐等待援。涉及其他科室的相關(guān)操作, 即使是必須掌握的基本操作也要?？漆t(yī)生來做。這些都為臨床醫(yī)療工作埋下隱患, 影響醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 對(duì)策與體會(huì)

為避免和克服領(lǐng)導(dǎo)不重視, 科室不配合, 個(gè)人不積極的被動(dòng)局面, 我們采取了以下措施。

3.1 健全組織, 完善制度 通過建立健全培訓(xùn)管理網(wǎng)絡(luò)組織, 做到該項(xiàng)工作有人管、明職責(zé)、能貫徹、可協(xié)調(diào)。為確保“規(guī)范化”名副其實(shí), 我們成立了由院領(lǐng)導(dǎo)、行政職能科室和臨床科室專家三位一體的培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)組織。由分管副院長(zhǎng)擔(dān)任主任委員, 科教科、醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員、各培訓(xùn)科室主任組成, 科教科具體負(fù)責(zé)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員任秘書。制定組織工作制度, 明確人員職責(zé)與分工, 定期組織活動(dòng), 制定培訓(xùn)計(jì)劃、措施, 布置工作任務(wù), 檢查落實(shí)情況, 定期向院領(lǐng)導(dǎo)和全院報(bào)告情況。為確保培訓(xùn)質(zhì)量, 成立院規(guī)范化培訓(xùn)考核小組、科室考核小組,負(fù)責(zé)定期對(duì)培訓(xùn)對(duì)象考核, 成績(jī)?cè)谠褐軙?huì)和院內(nèi)網(wǎng)上公布?？己诵〗M骨干力量均參與省相關(guān)考官培訓(xùn)班培訓(xùn)。根據(jù)江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)臨床住院醫(yī)師繼續(xù)教育暫行辦法, 結(jié)合我院的具體情況, 相繼制定了一系列管理制度, 如《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》,《住院醫(yī)師24小時(shí)負(fù)責(zé)制管理規(guī)定》, 《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核細(xì)則》以及參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員績(jī)效待遇的相關(guān)規(guī)定。明確科主任是本專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的第一責(zé)任人, 每個(gè)專業(yè)指定專人負(fù)責(zé)本專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的落實(shí), 與科教科和醫(yī)務(wù)處的協(xié)調(diào), 對(duì)科主任負(fù)責(zé)。

3.2 科學(xué)管理, 嚴(yán)密組織 所有新入院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生, 報(bào)到后直接交由科教科統(tǒng)一管理。根據(jù)新進(jìn)人員的博士、碩士和本科的不同學(xué)歷, 既往培訓(xùn)情況參差不齊的不同情況, 科教科因人而異安排輪轉(zhuǎn)。原則是兩個(gè)階段培訓(xùn)。一階段培訓(xùn), 博士一年、碩士二年、本科三年, 然后進(jìn)入二階段專科培訓(xùn)二年。二階段專科培訓(xùn)由?？浦魅伟才旁趯？苾?nèi)輪轉(zhuǎn)。既往有輪轉(zhuǎn)經(jīng)歷的人員, 已結(jié)業(yè)的要提交國(guó)家或省衛(wèi)生廳頒發(fā)的繼續(xù)教育培訓(xùn)證書, 未結(jié)業(yè)的要提交三級(jí)醫(yī)院的輪轉(zhuǎn)證明及簽字齊全的輪轉(zhuǎn)手冊(cè), 然后對(duì)照江蘇省規(guī)范化培訓(xùn)各專業(yè)必輪轉(zhuǎn)科室減去其已經(jīng)輪轉(zhuǎn)的科室, 在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局備案后補(bǔ)充輪轉(zhuǎn)。

進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)。按照江蘇省衛(wèi)生廳相關(guān)文件的精神, 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn), 本科采用“3+2”模式、碩士采用“2+2”模式、博士采用“1+2”模式。(即……)第一階段培訓(xùn)期根據(jù)所學(xué)專業(yè)以及醫(yī)院、科室的實(shí)際情況, 由科教科安排輪轉(zhuǎn)。以江蘇省“普通?？漆t(yī)師培訓(xùn)登記手冊(cè)培訓(xùn)內(nèi)容和要求”為藍(lán)本, 結(jié)合科室具體情況安排在全院各基地進(jìn)行輪轉(zhuǎn)。碩士、博士學(xué)歷畢業(yè)生適當(dāng)照顧其專業(yè)性、并征求科主任意見可以重點(diǎn)加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)的輪轉(zhuǎn)時(shí)間?？平炭瓢才泡嗈D(zhuǎn)時(shí), 要做到統(tǒng)籌兼顧, 既要堅(jiān)持規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求, 又照顧到各科人員分布。根據(jù)科室的工作量, 對(duì)某些人力資源緊缺的科室, 適當(dāng)?shù)膫€(gè)性化排輪轉(zhuǎn)。但為了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作能夠落實(shí), 可以采取“以工作量換時(shí)間”等方法。比如在科室確實(shí)需要的情況下,可以將人員暫時(shí)抽回以應(yīng)急, 但必須按科主任申請(qǐng)、院“畢業(yè)后教育員會(huì)”討論, 科教科復(fù)核的程序批準(zhǔn),且事后必須延長(zhǎng)相應(yīng)的培訓(xùn)時(shí)間以補(bǔ)缺。

3.3 納入科室考核, 嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施 為強(qiáng)化培訓(xùn)工作的法規(guī)意識(shí), 使住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)不但是年度工作計(jì)劃的有機(jī)組成部分, 而且成為大家的自覺行動(dòng)和良好習(xí)慣, 必須配合以嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲措施。一是把培訓(xùn)工作納入年終科室考核。應(yīng)該參加輪轉(zhuǎn)的人員未轉(zhuǎn)的, 扣該科室年終考核總分。培訓(xùn)計(jì)劃沒有完成的, 優(yōu)秀科室評(píng)選一票否決。二是落實(shí)培訓(xùn)待遇。參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)的第二年開始由輪轉(zhuǎn)科室發(fā)績(jī)效工資, 切實(shí)解決住院醫(yī)師培訓(xùn)期間的工資報(bào)酬、福利待遇, 保證其安心學(xué)習(xí)。三是加強(qiáng)考核, 并與個(gè)人切身利益掛鉤?？平炭泼吭碌讓⑾略螺嗈D(zhuǎn)表下發(fā)各專業(yè)帶教秘書, 同時(shí)在內(nèi)網(wǎng)公布, 每月兩次不定期查崗。月初查是否到位, 其后查是否在位。出科考核由培訓(xùn)科室負(fù)責(zé)組織。年終由科教科對(duì)參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)人員進(jìn)行嚴(yán)格考核, 并結(jié)合各科室的帶教意見做出評(píng)價(jià)?？己私Y(jié)果報(bào)獎(jiǎng)懲委員會(huì)兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲?？己藘?yōu)秀者給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)。除在獎(jiǎng)金分配上要有所體現(xiàn), 與人事制度相結(jié)合, 與轉(zhuǎn)正、職稱晉升相結(jié)合。只有經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)者才能得到各種晉級(jí)、深造的機(jī)會(huì)。

4 存在問題與討論

通過以上措施, 我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)參培率100%, 結(jié)業(yè)率在95%以上。但在培訓(xùn)過程中還存在以下問題：

4.1 關(guān)于輪轉(zhuǎn)時(shí)間問題 我院是三級(jí)甲等醫(yī)院, 編制床位1300張, 實(shí)際開放床位1800張。病人多工作量大, 每位醫(yī)師在單位時(shí)間內(nèi)完成的病人和病種數(shù)量多, 操作機(jī)會(huì)和獲得的經(jīng)驗(yàn)相應(yīng)增加, 住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)時(shí)間能否彈性執(zhí)行, 或以數(shù)量換時(shí)間。我們認(rèn)為, 在完成培訓(xùn)質(zhì)量和數(shù)量的前提下, 適當(dāng)減少輪轉(zhuǎn)時(shí)間, 可以緩解人力緊張, 早日結(jié)束輪轉(zhuǎn)造成的不安定感, 同時(shí)節(jié)約行政成本, 是一個(gè)值得探討的問題。

4.2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的二階段亞?？品诸愇茨芨犀F(xiàn)實(shí)學(xué)科發(fā)展, 阻礙了個(gè)別亞?？漆t(yī)師的成長(zhǎng)。比如腫瘤內(nèi)、外科, 放療科, 介入治療科等亞?？?目前在大影像專業(yè)范圍培訓(xùn), 這種培訓(xùn)分科已經(jīng)脫離臨床醫(yī)療實(shí)踐。因?yàn)榻昴[瘤發(fā)病率呈上升趨勢(shì),已成為危害生命的主要疾病。近年來惡性腫瘤的研究進(jìn)展迅速, 臨床治療如傳統(tǒng)手術(shù)、放射治療、化學(xué)治療方法不斷改進(jìn), 特別是多科綜合治療概念的提出和應(yīng)用, 新的治療手段和途徑不斷引人臨床, 腫瘤學(xué)應(yīng)列入亞專科培養(yǎng)。為了獲取二階段培養(yǎng)證書,而進(jìn)行大影像專業(yè)范圍其他實(shí)際與腫瘤治療關(guān)系較小的亞?？婆囵B(yǎng), 不利于個(gè)人在該專科的發(fā)展。作者認(rèn)為放療、介入專業(yè)應(yīng)該單獨(dú)設(shè)立, 或列入腫瘤亞?？聘鼮楹侠? 不應(yīng)合并在大影像專業(yè)范圍培訓(xùn)。

［1］冀濤, 賴豫建, 高子芬, 等.不斷完善北京大學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn), 初步創(chuàng)建專科醫(yī)師培訓(xùn)制度.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2006, 20(33):3-6.

［2］盧穗琳, 盧其亮.21世紀(jì)人才培養(yǎng)與臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn).中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 2006, 1(5):72-73.

［3］徐幻, 楊國(guó)斌, 易學(xué)明.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2010, 23(8):865-867.

［4］劉冬瑩, 沈彬, 張玉靜等.從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)角度分析天津市?？漆t(yī)師制度建立的可行性與存在問題.醫(yī)學(xué)教育探索, 2010, 9(2):261-163.

［5］劉芙蓉, 常文虎, 梁萬年等.3所醫(yī)藥住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀調(diào)查.中華醫(yī)院管理雜志, 2005, 21(4): 224-226.

Problems and solutions of standardized training of resident physicians on three A grade hospital

YAN Yi, LI Xi. Clinical college of Xuzhou Medical college, Xuzhou 221009, China

Problems and Countermeasures on Resident Standardization Training in Three A gradee hosptials The authors presented their realization on the significance of resident standardization training.The problems and possible contributing factors existed in standardization training were analyzed.Countermeasures and experiences to solve the problems were discussed.

Three A grade hospital; Resident; Standardization training

R197

B

1674-9308(2014)01-0126-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.01.075

221009 徐州醫(yī)學(xué)院徐州臨床學(xué)院(嚴(yán)藝)；徐州醫(yī)學(xué)院附屬淮海醫(yī)院(李璽)

李璽 E-mail：yy200884@126.com