郭秋蘭

（河南省漯河醫(yī)學高等專科學校，漯河462002）

老年人如何合理安全用藥探討

郭秋蘭

（河南省漯河醫(yī)學高等?？茖W校，漯河462002）

老年人是一個特殊群體，機體的各個器官功能都處于衰老與退化狀態(tài)，免疫功能下降，是疾病的易感人群，用藥機會多，用藥的種類多，依從性差，用藥的風險更高。針對老年人這個特殊群體，用藥時應認識到其特殊的生理、病理狀況、用藥特點、藥動學及藥效學變化等，遵循老年人用藥原則，合理安全用藥，降低用藥風險，提高生活質(zhì)量。

合理用藥；老年人；用藥原則

由于社會的進步，人的壽命也隨之增加，老年人人口的比例也大幅度升高，中國是世界老年人口最多的發(fā)展中國家，更為突出的是，中國80歲以上高齡老年以年均5.4%的速度增長[1]，據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國目前人口總數(shù)為13.7億，其中60歲以上人口為1.78億，占總人口的13.26%，我國已經(jīng)步入老齡化社會[2]。由于老年人占總人口的比例不斷增加，人口老齡化問題也更加突出，尤其是對老年性疾病的治療，如何能做到合理安全用藥，更加需要社會及醫(yī)學界的高度關注。

老年人是一個特殊的群體，有其特殊的心理、生理、病理狀況，機體的各個方面都處于衰老與退化狀態(tài)，免疫功能下降，是疾病的易感人群，且患病情況更加復雜，因而藥物的長期使用則不可避免，同時老年人用藥種類多，依從性差，加之沒有針對老年人合理用藥的評價指標體系，導致老年人用藥的風險更高，故對老年人用藥要慎之又慎。

1 老年人生理、病理心理變化特點

1.1 生理特點 老年人機體的生理功能減退，這種衰退是老年積累的必然結果，是不可逆的。也正是因為機體各器官功能的衰退，導致藥物不良反應發(fā)生率增高。

1.2 病理特點 由于老年人機體生理功能的減退，導致了生理儲備、生化功能及組織學上病理變化，自身穩(wěn)定機制下降，臨床疾病的癥狀不典型，反應不敏感，病情常會突然變化，同時對藥物不良反應表現(xiàn)不明顯，不能夠及時發(fā)現(xiàn)。

1.3 心理特點 隨著年齡的增長，機體各系統(tǒng)組織器官的逐漸衰退，老年人的心理狀態(tài)也會隨之發(fā)生變化，如記憶力的減退、感情脆弱、易怒、焦慮等，易導致用藥的依從性降低。

2 老年人用藥特點

2.1 用藥機會多、品種多 老年性疾病的突出特點是多病并發(fā)、急慢性疾病并存，病情較為復雜，因此，在治療過程中，用藥的種類較多，合并用藥的機會增加，療程也較長。由于多種原因，老年人在用藥時發(fā)生藥物相互作用可能性大大增加。

2.2 自主選藥愿望強烈 老年病人大多患病時間比較長，有一定的用藥經(jīng)驗，對用藥有自主選擇的強烈愿望，一味追求廣告新藥，認為藥物越新越好，價格越貴的藥治療效果越好。

2.3 依從性較差 依從性是指患者能否按醫(yī)生處方規(guī)定用藥。許多調(diào)查資料顯示[5]，老年人用藥的依從性是低的，如調(diào)查60例新近出院的老年患者，出院6周后48%的人服藥量比醫(yī)生處方規(guī)定的量減少了一半，而26%的人多服了規(guī)定量的一倍。因此，老年人用藥的依從性是值得注意的問題。

2.4 個體差異較大 由于老年人群健康狀況各不相同，導致了老年人用藥的個體差異較其他年齡組為大。因此，老年人用藥時應根據(jù)老年人的生理、病理、心理、藥理等方面的情況進行個體化考慮。

2.5 不良反應發(fā)生率較高 老年人藥物不良反應的發(fā)生隨年齡而增多，有報道認為老年人的藥物不良反應發(fā)生率為年輕人的2～7倍[6]。

3 老年人的藥動學特點

3.1 藥物的吸收 隨著年齡的增長，老年人胃黏膜逐漸萎縮，細胞功能減退，且胃血流量減少，直接影響口服藥物的吸收及藥物的治療效果。

3.2 藥物的分布 由于老年人器官的血流量、機體組成成分、體液的PH 值、血漿蛋白結合率、組織器官與藥物的結合力等都有不同程度的變化。此外，隨著年齡的增長，在結構成分上[3]，水及肌肉成分減少，而脂肪成分增加，會影響脂溶性藥物的分布。而老年人藥物與血漿蛋白結合的變化較為復雜，主要取決于正常時藥物蛋白結合率的高低，對高結合率的藥物影響較大，對結合率低的藥物影響較小。老年人在使用與血漿蛋白結合率高的藥物時，由于老年人血漿中白蛋白量相對較少，致使血漿游離藥物濃度增高，導致藥效增強，易致毒性反應。

3.3 藥物的代謝 隨著年齡的增長，肝臟的解毒功能逐漸減退，肝血流量減少，在65歲時減少達到40%，肝細胞數(shù)減少，肝臟重量和體積亦隨之減少。因為老年人肝血流量和功能性肝細胞的逐漸減少，對某些經(jīng)肝代謝的藥物產(chǎn)生一定的影響。老年人藥物肝代謝較為復雜，受很多因素的影響，如營養(yǎng)狀況、病理狀態(tài)、聯(lián)合用藥等，有些藥物在肝內(nèi)受多種酶系統(tǒng)的代謝而產(chǎn)生不同的影響，使一些藥物的代謝比年輕人緩慢，藥物半衰期延長，如保泰松半衰期在青年人為81小時，老年人為105小時[4]；異戊巴比妥成年人22.8小時，老年人為86.6小時[1]，容易發(fā)生毒性反應，因此老年人用藥方案必須個體化，避免毒性反應的發(fā)生。

3.4 藥物的排泄 老年人腎血流量減少，40歲以后每年減少1.5%～1.9%，65歲老年人腎血流量僅為年輕人的40～50%[1]；腎小球濾過率下降，80歲老年人較年輕者下降46%，肌酐清除率也降低。老年人隨著年齡的增加， 即使無腎臟疾病，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物排除也逐漸減少，腎清除率降低，半衰期延長，易引起藥物的不良反應。因此，老年人使用主要經(jīng)腎臟排泄的藥物時，可根據(jù)腎肌酐清除率調(diào)整用藥劑量及給藥次數(shù)

4 老年人的藥效學特點

由于老年人機體生理生化功能減退，導致藥效學也發(fā)生了改變。一方面因老年人的血藥濃度隨著年齡的增加而增高，另方面靶細胞或靶器官對藥物的敏感性增加，導致正常劑量下的不良反應增加，故老年人對藥物的反應比年輕人強，易發(fā)生不良反應甚至中毒。對老年人藥效學的研究與藥動學研究相比相對較少，臨床用藥時更應引起關注，確保老年人用藥合理安全。

5 老年人用藥原則

由于老年人機體生理特點與年輕人存在差異，藥動學與藥效學的改變，使老年人用藥與年輕人相比有許多不同之處，所以，對老年人用藥時應做到個體化。

5.1 合理選藥 選擇藥物時要明確用藥目的，權衡利弊，即應首先考慮藥物對老年人的危害是否小于治療所帶來的益處，做出正確選擇。盡量做到能不用藥盡量避免，能少用藥就不多用。

5.2 制定個體化治療方案 應根據(jù)老年人個體的情況及藥動學和藥效學的特點，制定合理的治療方案，由于許多藥物在老年人半衰期延長，老年人用藥劑量要減小，給藥間隔時間也要相應延長，一般用成人劑量的半量或三分之一量作為起始量，同時也要注意個體之間的差異，同齡老人的劑量可相差數(shù)十倍之多，必要時應進行治療藥物監(jiān)測。

5.3 選擇恰當?shù)膭┝?由于老年人肝腎功能減退，藥物代謝能力降低，腎臟藥物排泄緩慢使半衰期延長，故老年人用藥應遵循小劑量原則。老年人除維生素、微量元素和消化酶等藥物可用成人劑量外，其他所有藥物都應低于成人劑量[5]。特別是高齡老年人用藥量，一般規(guī)定為78～80歲為成人量的4/5；80歲以上為成人量的1/2[6]。

5.4 安全的給藥途徑 老年人患慢性疾病常需要長期用藥，主要以安全、經(jīng)濟、簡便的口服給藥為主，一般不主張注射給藥，但在老年人有吞咽困難或患急性疾病時可考慮注射給藥，可以采取靜脈給藥，應避免肌肉注射，因老年人的肌肉對藥物的吸收能力較差，且易致疼痛或形成硬結[6]。

5.5 恰當聯(lián)合用藥 藥物不良反應的發(fā)生率隨用藥種類增加而增加，應避免不必要的多藥聯(lián)合，以減少或避免藥物相互作用產(chǎn)生的不良反應，如抗生素在聯(lián)合應用時，一般應控制在2～3種為宜，同時應高度警惕不良反應的發(fā)生。

5.6 療程不宜過長 當病情好轉(zhuǎn)或達到療程時，應及時停藥或減量，在治療無效時應及時更換其他藥物。如果需要長期應用的藥物也需要定期停藥1～2 日，以便發(fā)現(xiàn)或減少藥物的不良反應。對需要長期用藥的老年患者，尤其在使用對骨髓、肝、腎等有損害的藥物時，應進行定期隨訪、定期檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6 關懷老年人

老年人大多患有慢性疾病，如高血壓、糖尿病、心血管疾病等，社區(qū)的醫(yī)務人員和患者的家人，應高度重視對老年人的關懷，在精神上給予鼓勵，在生活上給予關心和幫助，提高老年人用藥的依從性，定時定量服藥，杜絕漏服或重復用藥現(xiàn)象，對保證藥物的治療效果有重要的作用。

7 積極開展藥學服務

開展多種形式的藥學咨詢服務，充分利用各種宣傳，加強用藥知識教育，宣傳老年人用藥原則、安全用藥知識等，提高老年人自我安全用藥意識，避免老年人盲目迷信廣告、新藥、進口藥、偏方、保健品等，杜絕或減少不良反應的發(fā)生，確保老年人合理安全用藥。

總之，老年人作為用藥最頻、最多的一個群體，合理安全用藥的問題應受到醫(yī)藥界及全社會的關注，使老年人用藥的風險降至最低。

[1]喬海靈,祝曉光,劉巨源.臨床藥理學[M].鄭州：鄭州大學出版社, 2004.

[2]劉琛,王育琴.老年人合理用藥研究進展[J].中國會議,2012：06-21.

[3]趙敏.淺談老年人合理用藥[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(1)：48.

[4]陳曉純.老年人合理用藥及用藥安全的探討[J].中國民康醫(yī)學,2012,24(10)：1270.

[5]徐冬珠.老年人合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2011,4(3B)：2.

[6]殷明,許萍.老年人合理用藥分析[J].臨床合理用藥,2012,5(8C)：26.

弦脈

弦脈為具有獨立意義之單因素脈象。

弦脈的指感是脈管繃直、挺然指下、按之不移、端直以長。

弦脈的客觀形象描述是很重要的，如“狀如弓弦”“琴瑟弦”“箏弦”“絲弦”等。

弦脈是綱領脈之一，在弦脈的基礎上，再加上相關因素，可以構成各種弦脈類派生衍化脈象。弦脈的兼脈有浮弦、沉弦、弦伏、弦數(shù)、弦遲、弦小緊、弦細、弦緊、弦緊微細等。弦脈可以與其他脈象或因素（如實、牢、革等脈）組合成某些脈搏有力的復合性質(zhì)的脈象。

弦脈可以出現(xiàn)于平脈、肝膽病、瘧疾、少陽證、疼痛、痙病、水飲水氣、中虛、疝瘕癥積。概括起來，春木升發(fā)、少陽失和、脈氣不暢等均可導致弦脈緊張度的變化。

——摘自北京科學技術出版社楊杰主編《中醫(yī)脈學》

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.12.069

1672-2779（2014）-12-0105-02

張文娟 本文校對：張文娟

2014-02-10）