范劍薇

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，桂林 541001）

疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征研究概況

范劍薇

（廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，桂林 541001）

腹瀉型腸易激綜合征；疏肝健脾；泄瀉

腸易激綜合征(Irritable Bowel Syndrome，IBS) 是指一組包括有排便習(xí)慣改變、糞便性狀異常、腹痛及腹脹等臨床表現(xiàn)的癥候群，屬胃腸功能性疾病。羅馬Ⅲ亞型分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)將其分為腹瀉型（IBS-D）、便秘型（IBS-C）、混合型（IBS-M）及不定型（IBS-U）[1]。臨床以腹瀉型IBS（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome,IBS-D）較為多見(jiàn)，為公認(rèn)的中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)病種。目前從肝脾辨證IBS-D己成為比較趨同的認(rèn)識(shí)[2]，肝郁脾虛為IBS-D主要的中醫(yī)學(xué)病理機(jī)制，可解釋50～60%的臨床證候。中醫(yī)藥以疏肝健脾法治療IBS-D突顯療效，現(xiàn)綜述如下：

1 病因病機(jī)

根據(jù)IBS-D的臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”、“腹痛、“郁證”等范疇。本病除主癥大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀爛之外,出現(xiàn)頻率最高的癥狀為腹痛、瀉后痛減，并伴有精神緊張焦慮、神疲乏力、腹脹不適等癥。其發(fā)生主要與飲食不節(jié)，素體脾虛、情志失調(diào)，外感時(shí)邪等因素有關(guān)，肝郁脾虛是發(fā)病的基本病機(jī)［3-4］。肝郁克土可致脾虛，或素體脾胃虛弱，肝木又會(huì)反侮，最終都形成肝郁脾虛共存的現(xiàn)象。如《醫(yī)方考》所云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。肝氣橫逆，克脾犯胃則可見(jiàn)腹痛，脾氣虛弱則現(xiàn)泄瀉[5]?！吨t(yī)必辨》言“肝氣一動(dòng)，即乘脾土，作痛作脹，甚者作瀉”。《景岳全書(shū)》指出：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先怒時(shí)挾食致傷脾胃，但有所犯即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾胃受傷而然”。

路正志[6]認(rèn)為本病的發(fā)生均與情志變化關(guān)系密切，過(guò)度思慮勞累緊張等可導(dǎo)致脾虛，而精神因素刺激或平素性情抑郁又可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，肝氣橫逆則腹痛，脾氣虛則泄瀉。汪紅兵等[7]通過(guò)對(duì)360例IBS-D患者進(jìn)行辨證，發(fā)現(xiàn)IBS-D的證候分布以肝郁脾虛證為最多，占44.7%。結(jié)果也顯示情志不暢、精神緊張和飲食不節(jié)是IBS-D的誘因。同時(shí)也說(shuō)明了中醫(yī)“肝郁”與“脾虛”在IBS-D發(fā)病中的重要地位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示[8-9]肝脾不調(diào)的病理觀點(diǎn)和IBS患者腦腸軸功能紊亂學(xué)說(shuō)之間可能存在密切關(guān)聯(lián)，神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y ,NPY)作為一種腦腸肽在一定程度上反映了中醫(yī)的肝郁，NPY基因可能是中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)于本病認(rèn)識(shí)共同和客觀的物質(zhì)基礎(chǔ)。

2 臨床研究

2.1 藥物治療 黃紹剛等[10-11]運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法，對(duì)疏肝健脾中藥治療腸易激綜合征腹瀉型患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)疏肝健脾法治療IBS-D有效，能改善臨床癥狀，提高患者生存質(zhì)量。并結(jié)合藥理研究發(fā)現(xiàn),自擬的疏肝健脾腸激靈方對(duì)IBS的作用可能是通過(guò)降低內(nèi)臟高敏感性來(lái)改善患者腹痛、腹脹、腹瀉等臨床癥狀。國(guó)醫(yī)大師徐景藩教授[12]認(rèn)為肝郁脾虛是IBS-D的病機(jī)關(guān)鍵，治療上應(yīng)抑肝扶脾,標(biāo)本兼顧。善于使用羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡、獨(dú)活、葛根之類(lèi)風(fēng)藥，兼以平肝。馮文林等[13]認(rèn)為痛瀉要方與逍遙散都適用于肝脾不調(diào)之腹瀉。兩方皆有“白術(shù)-白芍”藥對(duì)，二藥相使配伍共奏調(diào)肝和脾之功效。并認(rèn)為系統(tǒng)分析“白術(shù)-白芍”藥對(duì)與5-羥色胺信號(hào)系統(tǒng)的相關(guān)性能夠提高中醫(yī)臨床療效，對(duì)于開(kāi)發(fā)新藥具有重要的意義。王新月教授[14]認(rèn)為本病肝郁脾虛為基本病機(jī)，以疏肝健脾為治療大法，同時(shí)兼用風(fēng)藥，調(diào)養(yǎng)心神。聶惠民教授[15]認(rèn)為本病在治療上應(yīng)著眼于肝脾，以抑木扶土、疏肝健脾法為基本治法。陶琳等[16]認(rèn)為中藥健脾疏肝法不僅改善IBS-D肝郁脾虛證臨床癥狀，還能持久提高其生活質(zhì)量，并隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，療效更加顯著。孫潔[17]自擬健脾疏肝湯(柴胡、枳殼、白芍、白術(shù)、茯苓、半夏、陳皮、郁金等)口服并保留灌腸治療IBS-D療效滿(mǎn)意，可改善患者體質(zhì)，減少?gòu)?fù)發(fā)。李國(guó)霞等[18]自擬調(diào)和肝脾方(柴胡、香附、枳殼、白芍、木香、防風(fēng)、白術(shù)、陳皮、茯苓、炮姜、烏梅等)治療IBS-D療效滿(mǎn)意，認(rèn)為其機(jī)制可能是抑制了某些亢進(jìn)的體液免疫指標(biāo)，增強(qiáng)了細(xì)胞免疫功能，從而起到調(diào)節(jié)免疫功能的作用。

2.2 針灸治療 IBS被認(rèn)為是胃腸神經(jīng)官能癥的一種,針灸治療可以通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)過(guò)強(qiáng)或過(guò)弱反應(yīng)。在改善IBS癥狀方面有不錯(cuò)的效果。孫建華等[19-21]擬疏肝健脾針?lè)ㄖ委烮BS-D，選取天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、印堂為主穴。研究結(jié)果提示疏肝健脾針可有效降低患者腹痛、腹瀉、腹脹等癥狀的發(fā)作程度和頻率,明顯緩解患者伴隨的排便不盡感，在改善患者生活質(zhì)量方面有明顯的提高。裴麗霞等[22]運(yùn)用針灸治療腹瀉型IBS 肝郁脾虛證，取穴：天樞(雙)、足三里(雙)、上巨虛(雙)、 三陰交(雙)、太沖(雙)、百會(huì)、印堂，治療總有效率達(dá)90.0%。通過(guò)對(duì)該證型的針對(duì)性研究肯定了針灸治療該病證的療效，同時(shí)表明針灸治療該病的優(yōu)勢(shì)更多地體現(xiàn)在對(duì)腹部不適、排便習(xí)慣和心神的整體調(diào)節(jié)上，而不是單一癥狀的控制。

3 實(shí)驗(yàn)研究

3.1 痛瀉要方實(shí)驗(yàn)研究 IBS-D的基本病機(jī)是肝郁脾虛，也是最常見(jiàn)的臨床證型，疏肝健脾法在治療本病方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。而痛瀉要方的臨床運(yùn)用及作用機(jī)制研究也成為近年的熱點(diǎn)。錢(qián)鋒、張濤等研究［23-24］認(rèn)為痛瀉要方可能通過(guò)調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性閾值而發(fā)揮緩解脾虛肝郁型大鼠IBS癥狀的效應(yīng)。具體可能通過(guò)減少肥大細(xì)胞脫顆粒，降低大鼠血清5-HT及血漿SP含量，增加血漿、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）含量等。李冬華等［25］研究發(fā)現(xiàn)痛瀉要方可降低IBS模型大鼠不同腦區(qū)核團(tuán)c-fos 蛋白表達(dá)，進(jìn)而調(diào)節(jié)腸道功能亢進(jìn)，說(shuō)明痛瀉要方對(duì)IBS大鼠的腦腸軸功能紊亂有調(diào)控作用

3.2 自擬方實(shí)驗(yàn)研究 張聲生等[26-31]自擬疏肝健脾方(黨參、白術(shù)、八月札、白芍、陳皮、防風(fēng)等)，通過(guò)對(duì)IBS-D模型大鼠的研究，揭示疏肝健脾方可以改善大鼠的腹瀉及內(nèi)臟的高敏感性，其作用可能是通過(guò)調(diào)節(jié)結(jié)腸5-羥色胺（5-HT）及其受體，減弱神經(jīng)元興奮性、提高內(nèi)臟痛閾、消除腸道敏感而達(dá)到的；并對(duì)大鼠血漿中膽囊收縮(CCK)及生長(zhǎng)抑素(SS)有調(diào)節(jié)作用；同時(shí)揭示多巴胺（DA）可引起D-IBS模型大鼠結(jié)腸黏膜吸收活動(dòng)增強(qiáng)，疏肝健脾方能通過(guò)發(fā)揮與其對(duì)大鼠結(jié)腸黏膜多巴胺通路相關(guān)的Cl-及HCO3-轉(zhuǎn)運(yùn)的調(diào)節(jié)作用有關(guān)，這一過(guò)程主要由結(jié)腸黏膜頂膜側(cè)Cl-通道，基底膜側(cè)陰離子交換體及Na+-K+-2C1-共轉(zhuǎn)運(yùn)體等膜通道蛋白共同介導(dǎo)。從軍等［32］以疏肝健脾法自擬腸吉泰，研究發(fā)現(xiàn)此方對(duì)于腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證模型大鼠具有改善應(yīng)激狀態(tài)、調(diào)節(jié)腸動(dòng)力、解除內(nèi)臟高敏感性等治療作用。推測(cè)腸吉泰通過(guò)調(diào)節(jié)大鼠下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、P物質(zhì)（SP）mRNA表達(dá)及結(jié)腸SP mRNA表達(dá)，改善腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證模型大鼠對(duì)束縛應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致腸動(dòng)力的紊亂，改善內(nèi)臟痛覺(jué)敏感狀態(tài)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)藥在治療IBS-D上取得了很好的療效。本病病位在腸腑，與肝脾關(guān)系最為密切，肝郁氣滯，橫逆乘脾，脾失健運(yùn)致腸腑功能失調(diào)，故臨床上肝郁脾虛型患者頗多，大多采取疏肝健脾治法，有效方劑多用痛瀉要方等加減。針灸多選脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)穴位以調(diào)肝理氣、健脾止瀉，同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從分子、基因水平進(jìn)一步揭示其相關(guān)機(jī)理。但目前中醫(yī)藥研究IBS-D領(lǐng)域仍應(yīng)注意：⑴IBS-D病情復(fù)雜，需發(fā)揮中醫(yī)整體觀的特點(diǎn)，在疏肝健脾基礎(chǔ)上進(jìn)行規(guī)范的隨證加減；⑵ IBS-D患者臨床普遍存在多層面情緒障礙，總是表現(xiàn)出對(duì)胃腸道過(guò)度關(guān)注與擔(dān)心。因此在中醫(yī)藥治療過(guò)程中如果能運(yùn)用恰當(dāng)?shù)男睦懑煼▽?duì)患者進(jìn)行必要的認(rèn)知干預(yù)將是非常必要的。

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1672-2779（2014）-12-0157-03

杰 本文校對(duì)：江 偉

2013-11-27)