李 武

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院藥劑科，撫州344000）

論致中藥不良反應(yīng)的不當(dāng)臨床應(yīng)用

李 武

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院藥劑科，撫州344000）

中藥有毒與無毒，除受藥物學(xué)因素影響外，還受配伍、給藥途徑、用藥次數(shù)、時(shí)間及施用面積等用藥方法的影響，認(rèn)真研究、正確掌握中藥的用法，是減少或消除中藥毒副反應(yīng)，化有毒中藥為無毒之品，保證用藥安全的重要環(huán)節(jié)。

有毒中藥；配伍；給藥途徑；用藥次數(shù)

有毒無毒，是中藥藥性理論的重要組成部分，一般說，凡有毒的藥物，大多性質(zhì)強(qiáng)烈，作用峻猛，極易毒害人體，常用治療量幅度較小或極小，安全性低。用之不當(dāng)，藥量稍有超過常用治療量，即可對人體造成傷害，輕者損傷人體，重者斃命。正如隋代《諸病源候論·卷二十六》云：“凡藥物云有毒及大毒者，皆能變亂，于人為害，亦能殺人”；明代《類經(jīng)·卷四》云：“毒藥，為藥之峻利者?！碑?dāng)代，高等醫(yī)藥院校教材《中藥學(xué)》所說的“中藥的毒性”，也是此意。藥如砒石、千金子、巴豆、芫花、烏頭、馬錢子等。藥的用法合理與否，直接影響中藥的有毒與無毒。概括有以下幾點(diǎn)。

1 配伍相殺

《本經(jīng)·序例》云：“若有毒宜制，當(dāng)用相畏、相殺者”。說明通過合理配伍，可以監(jiān)制中藥的毒性，中和或分解其對人體有害的毒性成分，使藥物的整體毒性降低或消除。如生烏頭毒性大，配用蜂蜜可降低或消除其毒性，故漢代《金匱要略》凡用生烏頭必配蜂蜜。近年有人通過動物實(shí)驗(yàn)證明，蜂蜜（棗花蜂蜜）與生烏頭粉、生烏頭煎液合用、或與生烏頭煎液共濃縮后，給小鼠灌服。腹腔注射，并與單用烏頭粉或煎液相對照，均有明顯的解毒作用。甘草能解毒，與附子、草烏等同用，能使附子，草烏毒性降低；大黃苦寒，與巴豆同用，能監(jiān)制巴豆的辛熱之性，等等。

2 配伍相反

如配伍不當(dāng)，可產(chǎn)生或增強(qiáng)毒性。傳統(tǒng)認(rèn)為，十八反中的甘草與海藻本為無毒之品，合用后產(chǎn)生毒性，變無毒為有毒；甘遂、大戟有毒，與無毒而善解毒的甘草合用后，甘草不但不能減緩其毒性，反使其毒性增強(qiáng)，等等。國人何永田氏也報(bào)道，在34例附子、烏頭中毒者中，因附子配麻黃同用而發(fā)生中毒的就有6例。然后再選擇中毒病例中的4例，去掉原方中的麻黃，按原方法服用原劑量附子則不發(fā)生中毒；或者去掉原方中的附子，按原方法服用原劑量麻黃也不發(fā)生中毒。再一次充分說明，配伍不當(dāng)可增強(qiáng)原有藥物的毒性。另外，若將數(shù)味有大毒或劇毒的藥同用，無疑可使數(shù)毒相加，導(dǎo)致毒性增強(qiáng)。如湖南省益陽地區(qū)人民醫(yī)院報(bào)道，某男21歲，久患癲癇，某醫(yī)生讓其以瓜蒂25g，黎蘆3g，常山30g，食鹽25g煎湯內(nèi)服，服后即出現(xiàn)嘔吐、腹瀉。次日這位醫(yī)生又以上述藥物加大一倍量再煎服，服后即出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒反應(yīng)，經(jīng)全力搶救無效，24小時(shí)后死亡。顯然，將數(shù)味（除外食鹽）有大毒的藥合用，是導(dǎo)致死亡的直接原因。

3 給藥途徑

中藥的有毒無毒與給藥途徑關(guān)系密切，這是因?yàn)樵诔Ａ坑盟幍臈l件下，不同給藥途徑對藥物成分的吸收影響很大，從而影響中藥的整體毒性。概括地說，給藥途徑可分為體內(nèi)給藥與體表給藥兩類，體內(nèi)給藥包括口服、直腸滴注、肌肉及皮下注射、血管注射等；體表給藥包括皮膚與暴露黏膜給藥等。由于體內(nèi)給藥是藥物直接與消化道黏膜、肌肉及結(jié)締組織接觸，或直接將藥物注入血液中，故其成分包括有毒成分，易被機(jī)體吸收，并很快分布于全身，顯示療效或不良反應(yīng)。而體表給藥是靠皮膚、黏膜等吸收藥物成分，故吸收速度相對緩慢，吸收量也相對小，對人體的作用也相對緩和。若取一種有毒藥，按成人內(nèi)服中毒劑量投藥，如通過體內(nèi)給藥途徑給藥，在單位時(shí)間內(nèi)即可迅速達(dá)到人體中毒劑量，出現(xiàn)毒副反應(yīng)，顯示其有毒或有大毒之性；而通過體表給藥途徑給藥，在單位時(shí)間內(nèi)未達(dá)到或接近中毒劑量時(shí)，則不會出現(xiàn)或僅見輕微的毒副反應(yīng)，顯示無毒或有小毒之性。如砒石有劇毒，成人中毒量為10mg，致死量為0.1～0.2g［1］。若按此量給人口服，即會導(dǎo)致中毒或死亡；若依法外用，局部小面積涂敷于正常皮膚，則不一定導(dǎo)致中毒，更不會死亡。

4 用藥次數(shù)

在每次按常量應(yīng)用中藥的條件下，無論體內(nèi)還是體表給藥，機(jī)體對中藥成分吸收量的多少，與單位時(shí)間內(nèi)給藥次數(shù)成正比。若每日用藥次數(shù)適中，達(dá)到有效劑量，既可祛邪治病又不會毒害人體。若每日用藥次數(shù)疏少，達(dá)不到有效劑量，雖不會中毒，但卻效差，甚至無效。若每日用藥次數(shù)頻多，就等于增加了用藥劑量，一旦超過人體的最大耐受量，即會毒害人體，或變生它疾。如有人報(bào)道，某男40歲，因患風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而就診于一民間醫(yī)生。這位醫(yī)生將有大毒的雪上一枝蒿藥酒50ml（含生藥2g左右）售予他，囑其分6～9次服完，并云切不可過量服，若服后見頭昏眼花。舌體發(fā)麻、咽喉灼痛，要立即停服。而患者卻治病心切，遂將上藥在就診當(dāng)天的晚飯前1次頓服，服后即見喉塞、干嘔等癥，15分鐘后又見抽搐，家人見狀，遂將其送醫(yī)院搶救，但卻為時(shí)已晚，醫(yī)生在接診時(shí)，患者已瞳孔散大，心跳與呼吸停止?；颊邚姆幍剿劳鰞H約1小時(shí)。案例中所用的雪上一枝蒿為毛茛科植物短柄烏頭的塊根，其味辛苦性溫，功能祛風(fēng)除濕。消腫止痛，善治風(fēng)濕痹痛、跌打腫痛及瘡瘍腫痛等。按中醫(yī)藥理論，以其治風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，本無可厚非，然因其含有烏頭堿，故對人體有大毒［2］。況且烏頭堿在乙醇中的溶解度大，患者又服用的是藥酒，這無疑又增大了它的毒性。對于這種有大毒的藥酒，本應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定量服用，而患者卻自作主張，將有大毒的藥酒一次頓服，這樣不但不能化有毒為無毒，反使其毒性增大，導(dǎo)致迅速中毒身亡之惡果。

5 用藥時(shí)間

用藥時(shí)日太過，用藥總劑量與藥力超過人體最大的承受能力，又常導(dǎo)致人體的氣血陰陽與臟腑功能出現(xiàn)新的失調(diào)和紊亂，引發(fā)新的疾病。由此可知，盲目地常量長期使用某藥或中成藥，勢必也會造成對機(jī)體的損害，出現(xiàn)或增強(qiáng)其毒性。用藥時(shí)間現(xiàn)代研究已經(jīng)初步證明，有不少中藥或中成藥的某些成分在體內(nèi)有蓄積性。一定量藥物成分在人體內(nèi)的蓄積，雖說是治療需要，但若長期連續(xù)用藥，蓄積量接近。達(dá)到或超過人體的最大耐受量，就要導(dǎo)致中毒。對部分“無毒”藥是如此，對有毒中藥，特別是所含有毒成分又具較強(qiáng)蓄積性的藥物，更是如此。中醫(yī)對有毒中藥的應(yīng)用，歷來格手“中病即止”的原則，這就在客觀上有效地防止了毒性成分在體內(nèi)的蓄積。若依此而行，可化害為利。反之，則促使中毒。如據(jù)報(bào)道，有4例服含雄黃的中成藥，每天服用量雖未超過常規(guī)劑量（每天平均服雄黃0.75g），但累計(jì)服用至225～1072.5g時(shí)，即引發(fā)砷角化病和砷黑變病。有人以砒棗散外敷治淋巴結(jié)核，隔日一次，連用5次后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、全身癱瘓等中毒癥狀，檢測尿砷為0.1mg／L以上，高于正常值（0～0.088mg／L）。顯然，導(dǎo)致上述兩組案例中毒的原因，均為長時(shí)間應(yīng)用含砷有毒藥物，使砷在體內(nèi)蓄積所致。

6 施用面積

施用藥物的體表面積 與用藥量和體表對藥物的吸收量成正比面積越大，用藥量越大，體表對藥物的吸收量也就越大。從而直接影響所用中藥，特別是有毒中藥的有毒無毒或毒性大小。若敷貼或熏治面積得當(dāng)，就等于從劑量上對其進(jìn)行了有效的控制，將其對人體的毒害減少到最低限度，乃至無毒，變有毒之藥為小毒或無毒藥。反之，就等于增加單位時(shí)間內(nèi)的用藥量，輕則導(dǎo)致某些不良反應(yīng)，重則致殘或傷命。施用面積如鉛丹、輕粉、三仙丹、砒石、雄黃等均為大毒之品，所含的鉛、汞、砷等重金屬元素，均能透過正?；蚱茡p（肉芽、金傷創(chuàng)面）表皮組織被機(jī)體吸收，若大面積涂敷，勢必會擴(kuò)大這些有毒藥物與機(jī)體的接觸面，提高了單位時(shí)間內(nèi)肌體對其有毒成分的吸收量，一旦這個(gè)量達(dá)到或超過了人體的最大耐受量，即可導(dǎo)致中毒，顯示出毒害人體的一面。如有人報(bào)告，某男51歲，因患皮膚瘍癢久治效差，遂以醋調(diào)斑蝥粉大面積（約280cm2）外敷，一次用量達(dá)15.6g（約180余只）。敷后2h，涂藥處即現(xiàn)水泡、劇痛，隨后昏睡，血壓60／0mm Hg，呼吸急促，肢體水泡破潰，血性組織液大量滲出，并見肉眼血尿。雖經(jīng)大力搶救，仍于入院4小時(shí)后死亡。又如前述以大量雄黃、硫磺制成藥條燃煙，熏治慢性皮炎導(dǎo)致中毒身亡的案例，其中毒原因除已述的長時(shí)間用藥外，熏治面積過大（下肢與軀干）也是主要原因之一。

［1］國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（一部）［S］.2010版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：237.

［2］孫火玉.中藥鑒定學(xué)［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1988：49.

Imp ac t o f t h e Us ag e on t h e Chine s e Me dicine To xicit y

LiW u
(The First People's Hospital of Fuzhou,Fuzhou,JiangxiProvince,344000,China)

The towic and non-towic Chinese medicine，ewcept bx pharmacological factors，also affected bx medication methods such as compatibilitx，route of administration，the number of drugs，time and application areas，etc.So careful studxing the use of traditional Chinese medicine is an important part to reduce or eliminate Chinese towicities，change towic drugs to non-towic products，and ensure drug safetx.

Towic；Compatibilitx；Route of administration；Number of drugs

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.004

：1672-2779（2014）-02-0008-02

??張文娟 本文校對：詹曉如

2013-10-11）