宋幗華

（吉林省四平市婦嬰醫(yī)院科教科，四平136000）

對腎功能不全患者使用中藥的用藥指導(dǎo)

宋幗華

（吉林省四平市婦嬰醫(yī)院科教科，四平136000）

腎功能不全；用藥指導(dǎo)；中藥不良反應(yīng)

目前我國存在著數(shù)量龐大的腎功能不全的患者，由于長期用藥，使這部分患者在用西藥的時(shí)候十分注意閱讀說明書，對具有明確腎損害的藥物保持了足夠的警惕性。在此情況下，一些中藥的品種越來越受到這部分人群的青睞，許多中藥品種宣傳的“純中藥制劑，無毒無害”、“藥性平和，無任何毒副作用”等將人們引入了中藥無害論的誤區(qū)。伴隨著中藥學(xué)的發(fā)展和對藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測，部分中藥造成的導(dǎo)致腎功能損害的報(bào)道屢見不鮮，觸目驚心。作為執(zhí)業(yè)藥師，有必要肩負(fù)起對這些患者使用中藥進(jìn)行科學(xué)指導(dǎo)的責(zé)任，減少藥源性疾病的發(fā)生。

1 腎功能不全患者的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)

腎臟作為人體排泄器官，其解剖特點(diǎn)和生理功能決定了其是最易受到藥物損害的臟器之一［2］。由于腎臟的血流量極為豐富，大量藥物及其代謝產(chǎn)物流經(jīng)腎臟，加之腎臟本身代謝酶活性高，藥物在此可轉(zhuǎn)化生成有毒代謝產(chǎn)物，由于腎小管具有強(qiáng)大的濃縮功能，使腎小管內(nèi)藥物濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血液，而腎小管代謝狀態(tài)旺盛，因而容易受到損傷，導(dǎo)致酸性藥物蛋白結(jié)合率下降，堿性藥物蛋白結(jié)合率不變或降低，經(jīng)腎臟排泄的藥物消除減慢［3］。由于受到藥物代謝和排泄的影響，對于同一種藥物的相同劑量，腎功能正?；颊呤褂檬前踩?，但對腎功能不全患者則可能會(huì)引起蓄積，而加重?fù)p害。

2 含有腎毒性成分的中藥

中藥的使用往往存在使用周期長、效果呈現(xiàn)緩慢的特點(diǎn)，因而用藥損害也是一個(gè)逐步積累和漸進(jìn)的過程。著名的“龍膽瀉肝丸事件”就是眾所周知的典型案例。其中的馬兜鈴酸做為致病源無來源專屬性，不僅存在于木通，同時(shí)也存在于與其同屬的其他部分品種中。［4］這就要求執(zhí)業(yè)藥師要掌握常見中藥品種的主要成分和毒性成分，必要時(shí)對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。

2.1 含有馬兜鈴酸成分已知或懷疑含馬兜鈴酸成分的藥材有馬兜鈴、關(guān)木通、天仙藤、細(xì)辛、廣防己等，含此成分的中成藥包括龍膽瀉肝丸、大黃清胃丸、小兒咳喘顆粒、當(dāng)歸四逆湯、冠心蘇合丸、辛夷丸、兒童清肺丸、小青龍合劑等。

2.2 雷公藤類主要含雷公藤定堿、雷公藤扔堿、雷公藤晉堿、雷公藤春堿和雷公藤增堿等生物堿，有大毒，含此成分的成藥有雷公藤片、雷公藤多苷片、火把花根片、昆明山海棠片等。

2.3 柴胡類主要成分為柴胡皂苷，含此成分的成藥有小柴胡片、柴胡口服液、舒肝和胃丸、牛黃清心丸、逍遙丸等。

2.4 草烏主要含烏頭堿，含有烏頭堿的中藥主要有烏頭、附子、草烏、雪上一枝篙、落地金錢、血烏、鐵棒錘等。中成藥中含有上述藥材的也含有烏頭堿，如二十五味珊瑚丸、十二味翼首散、人參再造丸、三七傷藥片、小兒至寶丸、小金丸、小活絡(luò)丸、天麻丸、中華跌打丸、風(fēng)濕骨痛膠囊、狗皮膏、附子理中丸等。

2.5 朱砂類主要成分為硫化汞，易導(dǎo)致汞中毒，含此類藥物的成藥包括一捻金、七厘散、小兒驚風(fēng)散、天王補(bǔ)心丸、安宮牛黃丸、人參再造丸、柏子養(yǎng)心丸、復(fù)方蘆薈膠囊等。

2.6 雄黃類主要成分為硫化砷，導(dǎo)致砷中毒。成藥包括小兒清熱片、牛黃至寶丸、牛黃消炎片、牛黃解毒丸、純陽正氣丸、牛黃清心丸等［5］。

3 對患者用藥的科學(xué)指導(dǎo)

執(zhí)業(yè)藥師作為患者用藥的最后一道屏障，對病人的用藥指導(dǎo)就顯得尤為重要，執(zhí)業(yè)藥師要具備對腎功能患者使用中藥進(jìn)行指導(dǎo)的有效和準(zhǔn)確的技能，幫助他們合理用藥，降低風(fēng)險(xiǎn)，最大程度地發(fā)揮藥物作用。

根據(jù)患者病情及現(xiàn)狀做出準(zhǔn)確的分析，合理選擇藥物，既要針對適應(yīng)癥，又要排除禁忌癥。同患者分析利弊關(guān)系，明確治療要達(dá)到的目標(biāo)。

熟悉藥物基本成分，對含有腎毒性藥物的中藥應(yīng)謹(jǐn)慎向患者推薦，對可導(dǎo)致腎損害的藥物盡量不用，必須使用者，盡量使用損害小的藥物來替代，可短期或交替使用，不可濫用。

定期檢查，嚴(yán)密監(jiān)測腎功能。要叮囑患者嚴(yán)密觀察病程發(fā)展，定期檢查腎功能，根據(jù)檢查結(jié)果掌握病程發(fā)展，可按對腎功能損害程度及時(shí)調(diào)整劑量和延長給藥間隔時(shí)間，減輕對腎臟的損害。

［1］易家志，丁國華.藥物對老年腎功能不全患者的影響［J］.世界臨床藥物，2009，（2）：82-84.

［2］于秀麗.對腎功能不全者中藥使用的認(rèn)識(shí)［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，（15）：109-110.

［3］陳瑛.監(jiān)測患者肌酐清除率實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥［J］.實(shí)用藥物與臨床，2008，（1）：24-25.

［4］朱立勤.基于臨床藥師的用藥安全性評價(jià)與控制研究［D］.天津：天津大學(xué)，2011-05.

［5］張敏，高秀，劉建華，等.慢性腎功能不全患者腎功能惡化的影響因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2010，6（8）：34-36.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.070

：1672-2779（2014）-02-0105-01

??張文娟 本文校對：王會(huì)玲

2013-10-26）