李會穎，李 瀟

（南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029）

醫(yī)學生作為標準化病人在神經病學教學中的應用和培訓

李會穎，李 瀟

（南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院，江蘇南京210029）

標準化病人（Standardized Patients，SP）是醫(yī)學教育中的常用方法，而學生標準化病人（Student Standardized Patients，SSP）則是在此基礎上的發(fā)展。神經病學疾病具有抽象復雜、專業(yè)性強的特點，是醫(yī)學教學中的難點。該文章以腦梗死為例，闡述SSP在神經病學教學中的應用及其招募、培訓方法和相關思考。

學生標準化病人；神經病學；培訓

神經病學是一門復雜而深奧的學科，醫(yī)學生最初接觸都會感到很有難度，而以往傳統(tǒng)的教學模式基本沿用純語言和文字的灌輸式教學，教學目的傾向理論學習和筆試，而且理論與實踐脫節(jié)，臨床實習與理論學習相隔時間較長，這些因素都嚴重影響了學生創(chuàng)造性思維的培養(yǎng)。

在20世紀60年代，國外已經開始在臨床教學中使用SP。實踐表明，SP對于醫(yī)學生人際交流和體格檢查技能的訓練是非常有效的，美國等國家已經在醫(yī)師執(zhí)照考試的臨床技能測驗中使用SP［1］。由于我國醫(yī)學院學生多、SP需要量大，招募培訓SP需要投入的經費較多，這是阻礙SP廣泛應用的重要因素，而以學生為招募對象的SSP則為這個問題找到了出路，不僅減少了教育經費的支出，還明顯縮短了培訓時間。在高潔［2］等人進行的對照研究中，經SSP強化培訓的教學組問診、病史采集及臨床檢體技能考核成績均高于普通教學組。也有調查顯示，模擬病例教學方法應用于神經病學的見習教學中能明顯提高教學質量，減少醫(yī)患之間的矛盾［3］。

一、SSP的招募與選擇

SSP招募對象主要為五年制、七年制、八年制的高年級醫(yī)學生，學生自愿報名，然后從中篩選。篩選的標準有：（1）具有一定的表演能力，能夠模仿各種臨床癥狀。（2）性格開朗，善于溝通，能接受適度的體格檢查。（3）有責任心，并且有時間和精力參與SP的教學和考核。（4）記憶力佳，能夠按照病例的設置準確模仿，并且有體力在一段時間內反復模仿。

二、SSP的培訓

根據教學大綱，挑選重要典型的疾病，并由臨床經驗豐富的老師編寫劇本。神經病學中常見病有腦梗死、腦膜炎、癲癇、帕金森病等。本文以腦梗死病為例，講述培訓的具體過程。

（一）基礎培訓。

首先是對于SSP基本職業(yè)要求的培訓，主要包括：（1）應按照教學要求準時到達，不得隨便遲到耽誤教學進度。（2）表演要忠于原劇本，不得擅自改動案例背景和癥狀，以免引起學生的誤診。（3）對學生的表現要給予客觀公正的評價，不能摻雜個人主觀情感，這是保證SSP教學目標和考核公平的根本。其次是進行神經病學相關知識的培訓，掌握基本的專業(yè)術語以及常見神經疾病的癥狀、體征、輔助檢查，為后續(xù)培訓打下基礎。由于是高年級的醫(yī)學生，具有良好的醫(yī)學基礎，培訓周期要比普通SP短。

（二）案例培訓。

1．SSP作為“病史和體征提供者”的培訓。由于腦血栓形成的病因基礎主要為動脈粥樣硬化，因而產生動脈粥樣硬化的因素是發(fā)生腦梗死最常見的病因。病史中與其相關的危險因素有高血壓病、吸煙、糖尿病、過量飲酒、有基礎心臟疾病和高脂血癥等。病人大多為50歲以上的中、老年人，男性稍多于女性。根據這些設定劇本中人物的背景，并詳細介紹病史中涉及的內容?；疾r間和起病情況：多在休息或睡眠中發(fā)病，患者可能有頭昏、一時性肢體麻木、無力等短暫性腦缺血發(fā)作的表現。這些癥狀往往持續(xù)時間短，程度輕微。腦梗死發(fā)病起病急，其臨床癥狀在發(fā)病后數小時或1-2天達到高峰。主要臨床表現：神經系統(tǒng)的癥狀與閉塞血管供血區(qū)域的腦組織的功能有關。神經病學的癥狀和體征都很鮮明，常作為疾病的主要診斷依據。例如頸內動脈閉塞時出現病灶側單眼黑蒙、病灶側Horner征、對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等。培訓老師要指導SSP理解和熟悉劇本，反復練習病例中的癥狀和體征。

2．SSP作為“評估者”的培訓。為劇本制定詳細的評分項目和標準，包括問診內容和溝通技巧，查體項目是否完整、順序是否合理、手法是否規(guī)范等，需要SSP仔細觀察學生的言行舉止，并保持一致性，對每位學生都做出正確合理的評估。

3．SSP作為“指導者”的培訓。此項對SSP要求較高，除了提供準確的病史和體格檢查對象，還要知道學生問診、體格檢查中是否有缺漏或者錯誤，并且給予適當提醒和指導。例如檢查是否為Weber綜合征時，如學生只檢查了上下肢的運動情況，就應該提醒還需要檢查有無動眼神經癱瘓和對側中樞性面舌癱。

（三）臨床觀摩階段。

培訓者帶領SSP到臨床上觀察幾個典型病例，對相關癥狀和體征能有一個更為直觀的了解。例如舞蹈癥、手足徐動癥等，觀察病人的表情和具體動作，從而加深對疾病的理解，更好的扮演。若相關條件不足，也可以通過觀看教學錄像來學習。

（四）考核階段。

考核可以由培訓教師模擬醫(yī)學生與SSP反復演練劇本，根據SSP能否按照劇本準確而生動的反復表演來做出評估，考核通過的SSP才能應用于臨床教學和考試之中。

三、神經病學SSP的優(yōu)勢分析

神經病學SSP相對于傳統(tǒng)教學方法及其他學科的SP應用擁有一定的優(yōu)勢：

第一，本文選用高年級的研究生、見習生作為培訓對象，有扎實的醫(yī)學基礎和病例領悟能力，并且已經接觸臨床，擁有一定的醫(yī)患溝通能力。Alistair等研究發(fā)現，隨著SP受訓者文化程度的增高，培訓周期明顯縮短［4］。

第二，高年級的研究生和見習生沒有考研和工作的壓力，有充足的時間和精力用在培訓和SP教學和考核上。比起普通SP也相對集中，便于管理，可控性較好［5］。

第三，神經外科經常有緊急和危重的病例，考慮到患者生命和倫理等相關因素，并不能用于實踐或者考核，從而使得醫(yī)學生走入臨床碰到此類病人時手足無措。而SSP可以反復模擬可能遇到的緊急情況，鼓勵學生進行相應的處理，從而提高對神經外科緊急情況的應對能力。

第四，相對于其他學科，神經病學相關疾病的診斷主要依靠病史和臨床表現，大多數疾病都擁有特征的神經系統(tǒng)受損表現，直觀且都容易完整模仿，而其他學科因很多體征都難以模仿，導致病例的呈現具有局限性。

第五，由于SSP依舊是學生，很多人不能接受涉及隱私的體格檢查，限制了SSP在其他學科的應用。神經科的體格檢查大多是外在簡單的體征，容易被SSP接受，從而讓醫(yī)學生擁有更多體格檢查的操作機會。

四、神經病學SSP培訓的思考與展望

SSP教學在增加醫(yī)學生學習興趣、積累臨床經驗、培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧方面具有獨到優(yōu)勢，因而值得進一步推廣。雖然目前SSP的應用仍存在一些局限性：

第一，培訓的病種有限，很難全面考查學生知識的掌握情況。

第二，SSP流動性較大，經常隨著學生畢業(yè)而需要整體更換，導致培訓較為繁瑣。

第三，SSP“職業(yè)病”：由于經常扮演神經疾病，可能會使SSP產生由于主觀心理因素而導致的身體不適，例如長期扮演面癱，后來便總能感覺面部肌肉活動不適［6］。但隨著相關條件的改善和經驗的積累，SSP定會在神經病學的教學和考核中發(fā)揮更大的作用。

［1］Guiton G，Hodgson CS，Delandshere G，eta1．Communication skills in standardized patient assessment of final yearmedical students：a psychometric study［J］．Adv Health Sci Educ Theory Pract，2004，9（3）：179-187．

［2］高 潔，王志宏，劉 軍，等．應用標準化病人進行強化訓練的效果評價［J］．醫(yī)學教育探索，2007，6（4）：339-340．

［3］李東芳，李光來，連 霞，等．模擬病例在神經病學臨床教學中的應用與體會［J］．中國醫(yī)學教育技術，2009，23（5）：517-518．

［4］Alistair MS，Mal colm RL，Zosia HM．Factor analysis can be a useful standard setting tool in a high stakes OSCE assessment［J］．Blackwell Publishing Ltd Medical Education，2004（38）：825-831．

［5］陳菊祥，徐 濤，張鳳琴，等．應用標準化病人提高神經外科學教學質量［J］．中華醫(yī)學教育雜志，2010，30（1）：102-103．

［6］朱俊勇，董衛(wèi)國，王 璐，等．學生標準化病人的培訓與思考［J］．中國醫(yī)學教育雜志，2011，31（4）：581-583．

Application and training of teaching neurology w ith m edical students as standardized patients

Li Huiying，Li Xiao
（The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，Jiangsu，China）

Standardized patients（SP）is a commonly used method inmedical education，and students standardized patient（SSP）is updated version on the basis of SP．Neurological disease is so abstractand complex that it is a difficult point inmedical teaching．In this paper we discussed the SSP application in neurology teaching and the specific method of recruitment and training，taking cerebral infarction for example．

SSP；neurology；training

G642．0

A

1002-1701（2014）07-0065-02

2013-03

李會穎，女，臨床七年制本科在讀。

10．3969／j．issn．1002-1701．2014．07．033