史志濤 馬奎元 陳月芹 王玉紅
(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272029)
闌尾黏液性囊腺瘤發(fā)病率較低,臨床癥狀缺乏特異性,常容易被誤診為闌尾炎,術(shù)前診斷較困難。本文對(duì)在我院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的18例闌尾黏液性囊腺瘤進(jìn)行分析,了解其多層螺旋CT影像表現(xiàn),并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),以求為術(shù)前提供更多的診斷幫助。
回顧性分析自2010年至今在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例闌尾黏液性囊腺瘤的臨床及影像資料,其中男性6例,女性12例,年齡35~72歲,平均62.4歲。臨床表現(xiàn):18例患者中,12例右下腹疼痛不適,4例腹痛伴腹脹,2例觸及右下腹腫塊。18例患者中4例CEA升高,所有患者AFP、CA199及CA125腫瘤標(biāo)記物均在正常范圍內(nèi)。
使用 GE Lightspeed VCT 和 Siemens Definition 雙源CT掃描機(jī),16例行平掃,2例行增強(qiáng)掃描。增強(qiáng)掃描利用雙筒高壓注射器注入碘普羅胺注射液80ml,注射速率3ml/s,注射后25s行動(dòng)脈期掃描,75s行靜脈期掃描。所有患者數(shù)據(jù)均傳輸至Carestream PACS,利用薄層數(shù)據(jù)(1.5mm)行多平面重建(multiple planar reformation,MPR),多方位、多角度進(jìn)行分析。
由2名高年資診斷醫(yī)師對(duì)所有圖像進(jìn)行回顧性分析,主要觀察指標(biāo)有病灶位置、形態(tài)、邊界、大小、密度及內(nèi)部表現(xiàn)、病灶的增強(qiáng)程度及強(qiáng)化方式、病灶對(duì)相鄰組織器官的繼發(fā)改變及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。
18例闌尾黏液性囊腺瘤均位于右下腹部,其中14例位于右下腹近回盲部,4例位于右側(cè)盆腔近附件區(qū),病灶大小不一,最小者截面1.4cm×2.9cm,最大者截面4.2cm×8.7cm。13例在CT橫斷面圖像上表現(xiàn)為囊性圓形或類圓形低密度灶(圖1),5例在橫斷面圖像上表現(xiàn)為“逗號(hào)”狀,在MPR重組圖像上,13例表現(xiàn)為中間膨出、兩端變細(xì)的梭形病灶(圖3),5例呈管狀或臘腸樣,囊內(nèi)密度均勻,CT值約10~30Hu,囊璧厚薄均勻15例,不均3例,其中2例病灶內(nèi)見細(xì)小壁結(jié)節(jié),1例病灶邊緣見細(xì)小分隔。12例病灶囊璧可以顯示清晰的弧形或斑點(diǎn)狀鈣化(圖1、圖2)。2例增強(qiáng)病灶內(nèi)均未見明顯強(qiáng)化,囊壁均呈輕度強(qiáng)化。3例病灶周圍可見少量滲出液,4例患者可見腹水及腹腔網(wǎng)膜呈餅狀增厚。
右下腹闌尾呈囊性類圓形低密度灶,邊界清晰,內(nèi)部密度均勻,囊壁見弧形高密度鈣化(箭頭所指)
圖1 CT平掃橫斷面圖像
圖像表現(xiàn)為梭形低密度灶,邊界清晰,病灶內(nèi)部密度均勻,后壁可見點(diǎn)狀鈣化(箭頭所指)
圖2 CT掃描斷面及斜冠狀位
圖像表現(xiàn)為中間膨出、兩端變細(xì)的形狀,上壁可見點(diǎn)狀鈣化
圖3 MPR重組斜冠狀位
闌尾原發(fā)腫瘤發(fā)病率極低,在胃腸道腫瘤中不到1%[1],但闌尾黏液性囊腺瘤在所有闌尾腫瘤中發(fā)病率最高。闌尾黏液性囊腺瘤是一種少見的交界性腫瘤,臨床表現(xiàn)無明顯特異性,大部分患者以類似于闌尾炎癥狀來就診,少部分患者可無明顯癥狀,常無意中發(fā)現(xiàn),腫瘤較大時(shí),右下腹可捫及腫塊。本組18例患者,12例臨床擬診斷為闌尾炎、腹痛待查。本病主要發(fā)病于中老年人,女性較多,男女比例約為1:4[2],本組發(fā)病年齡為35~72歲,平均62.4歲,主要為中老年人,女性12例,男性6例,女性8例,與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[3]。
闌尾黏液性囊腺瘤好發(fā)于闌尾中段,大體病理標(biāo)本顯示闌尾增粗、擴(kuò)張呈管狀或臘腸狀、梭形,腫瘤內(nèi)充滿大量膠凍樣黏液,黏液的密度與其所含粘蛋白量有關(guān),囊壁變薄可見弧形或點(diǎn)狀鈣化。鏡下可見囊壁內(nèi)襯黏液柱狀上皮細(xì)胞,上皮細(xì)胞可呈輕度到中度不典型增生,部分可見乳頭狀突起。闌尾黏液性囊腺瘤是真性腫瘤,無論破裂與否,瘤細(xì)胞都可脫落至腹腔,在腹膜、網(wǎng)膜和腹腔臟器表面形成膠凍樣腫塊,即腹膜假黏液瘤。腫瘤一般并不侵入臟器實(shí)質(zhì)內(nèi),也不發(fā)生淋巴道和血行轉(zhuǎn)移,因此將其歸為交界性或低度惡性的腫瘤。
闌尾黏液性囊腺瘤的主要CT表現(xiàn)為右下腹部圓形或類圓形囊性病灶,MPR重組圖像比較有特征性,主要表現(xiàn)為中間膨脹,兩端較細(xì)的梭形病灶,也有少部分表現(xiàn)為管狀或臘腸狀,囊壁厚薄均勻或不均,多數(shù)可以有鈣化,邊界清晰,內(nèi)容物呈水樣低密度,但因?yàn)槠鋬?nèi)蛋白含量高,所以CT值一般大于液體密度。部分囊壁可見結(jié)節(jié)狀突起,邊緣可有分隔,增強(qiáng)掃描示囊壁、分隔及結(jié)節(jié)狀突起可輕度強(qiáng)化,本組病例CT表現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道[4]相似。孫屹巖等[5]診斷闌尾腫瘤采用闌尾腫塊、囊狀擴(kuò)張、直徑大于1.5cm的綜合標(biāo)準(zhǔn),診斷率可達(dá)90%以上,而發(fā)生炎癥的闌尾直徑極少超過1.5cm,本組17例病例經(jīng)MPR重組后直徑均大于1.5cm,故筆者認(rèn)為闌尾直徑對(duì)闌尾黏液性囊腺瘤的鑒別有一定意義。當(dāng)黏液性囊腺瘤繼發(fā)腹腔假性黏液瘤時(shí)表現(xiàn)為腹腔積液、腹膜轉(zhuǎn)移呈餅狀增厚。當(dāng)腫瘤巨大且瘤壁內(nèi)有明顯粗大分隔及結(jié)節(jié)狀突起,特別在發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)應(yīng)考慮到癌變可能。闌尾黏液囊腺瘤為交界性腫瘤,有惡變可能,需手術(shù)切除,術(shù)前正確診斷可避免手術(shù)時(shí)囊壁破裂,防止腹膜種植的發(fā)生。
闌尾黏液性囊腺瘤需與以下病變鑒別:1)闌尾黏液囊腫:是闌尾近端管腔梗阻導(dǎo)致遠(yuǎn)端管腔內(nèi)黏液潴留而形成的囊腔,非腫瘤性病變。如果闌尾近端可看到糞石嵌頓、遠(yuǎn)端梗阻擴(kuò)展則傾向于黏液囊腫,如囊內(nèi)出現(xiàn)分隔征象、囊壁鈣化則提示囊腺瘤可能性大。2)闌尾黏液性囊腺癌:病灶具有惡性腫瘤的特征,形態(tài)不規(guī)則,分葉狀,囊壁厚且內(nèi)部凹凸不平,壁結(jié)節(jié)多見,血供豐富,實(shí)驗(yàn)室檢查CEA可明顯增高。3)闌尾周圍膿腫:繼發(fā)于闌尾炎,患者常有闌尾炎的典型癥狀,膿腫形態(tài)不規(guī)則,通常包裹闌尾,周圍積氣并多發(fā)糞石,邊緣滲出,二者鑒別并不困難。4)女性患者闌尾黏液性囊腺瘤需與右側(cè)附件囊性腫瘤相鑒別,婦科超聲對(duì)鑒別這兩者有一定優(yōu)勢(shì)。
綜上所述,闌尾黏液性囊腺瘤是一種交界性、低度惡性腫瘤,發(fā)病率低,臨床癥狀不典型,術(shù)前確診困難,CT掃描及MPR重建可清晰顯示病灶的形態(tài)及毗鄰關(guān)系,對(duì)該病的診斷具有重要的幫助。
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