安徽省合肥市社區(qū)慢病防控服務(wù)實施現(xiàn)狀研究

蔡廣菊，孫幸幸，何婷婷，張 露，洪 倩

慢性非傳染性疾病(慢病)對我國公共健康已構(gòu)成重大威脅，慢病防控成為我國疾病預(yù)防控制工作的重點內(nèi)容，也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(community health service institutions,CHSI)的重要職能之一。實踐表明，社區(qū)綜合干預(yù)是有效防控慢病的最佳手段，在我國開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病綜合防治已成為共識[1-3]。安徽省自1997年起就將慢病防控納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)總體規(guī)劃，作為貫穿其“六位一體”功能的重要內(nèi)容，但十幾年來社區(qū)慢病防控服務(wù)的發(fā)展和現(xiàn)狀如何，所知甚少。尤其作為全省的政治、經(jīng)濟(jì)和文化中心，合肥市社區(qū)慢病防控工作開展較早，衛(wèi)生工作在全省也具有引領(lǐng)作用，摸清該市社區(qū)慢病防控服務(wù)實施現(xiàn)狀，對于總結(jié)經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題、推進(jìn)和規(guī)范社區(qū)慢病防控工作都具有重要意義。本研究針對合肥市CHSI的慢病防控服務(wù)實施現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以合肥市轄區(qū)內(nèi)CHSI為調(diào)查對象。資料來源于2011年“安徽省公共衛(wèi)生體系慢病防控能力建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查”，該項目研究對象包括慢病防控機(jī)構(gòu)(含CHSI)和防控人員兩部分，針對前者的調(diào)查內(nèi)容主要是慢病防控工作開展的基本條件(人財物等)和工作進(jìn)展，本研究分析的全部數(shù)據(jù)都來自于該項目所建立的數(shù)據(jù)庫。

1.2 調(diào)查方法 2011年“安徽省公共衛(wèi)生體系慢病防控能力建設(shè)現(xiàn)狀調(diào)查”的設(shè)計方案，即采用橫斷面研究方法，于2011年3—6月以合肥市作為研究現(xiàn)場，在該市轄區(qū)內(nèi)依據(jù)行政區(qū)劃(瑤海區(qū)、包河區(qū)、廬陽區(qū)、蜀山區(qū)、新站區(qū)、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)、高新區(qū)和肥西、長豐、肥東3縣)對CHSI進(jìn)行分層抽樣，共抽查159家(覆蓋當(dāng)時已正常開展工作CHSI的80.0%)，用自擬問卷對慢病防控相關(guān)管理人員進(jìn)行調(diào)查并結(jié)合現(xiàn)場觀察、檢查/核查工作檔案的方式，摸底調(diào)查CHSI慢病防控服務(wù)相關(guān)科室、人員配備和慢病防控服務(wù)項目實施覆蓋情況，其中項目實施狀況為定性調(diào)查(做或未做)。現(xiàn)場收回有效問卷150份：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health service center,CHSC) 40份，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(community health service station,CHSS)110份。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。其中，高血壓(糖尿病)登記/管理率=登記/管理的高血壓(糖尿病)患者數(shù)/年內(nèi)社區(qū)高血壓(糖尿病)患者數(shù)×100%；高血壓(糖尿病)規(guī)范化管理率=規(guī)范化管理的高血壓(糖尿病)患者數(shù)/年內(nèi)管理高血壓(糖尿病)患者數(shù)×100%；管理人群血壓(血糖)控制率=1年3/4時間血壓(血糖)控制正常的人數(shù)/已管理的高血壓(糖尿病)人數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)慢病防控服務(wù)組織與管理情況 150家CHSI中，76家(50.7%)設(shè)有慢病防控專用場所；26家(17.3%)設(shè)立了慢病科，其余124家CHSI(82.7%)慢病防控工作由全科門診、公共衛(wèi)生科或預(yù)防保健科負(fù)責(zé)；141家(94.0%)配有慢病防控總負(fù)責(zé)人；108家(72.0%)配備了專職管理人員；129家(86.0%)制定了防控規(guī)劃并開展了社區(qū)動員(見表1)。

表1 合肥市CHSI慢病防控組織與管理情況〔n(%)〕

Table1 The chronic disease prevention and control institution and management status of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計設(shè)專用場所25(625)51(464)76(507)設(shè)慢病科14(350)12(109)26(173)制有防治規(guī)劃36(900)93(845)129(860)設(shè)總負(fù)責(zé)人39(975)102(927)141(940)設(shè)專職管理人員35(875)73(664)108(720)開展社區(qū)動員36(900)93(845)129(860)

注：CHSI=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，CHSC=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，CHSS=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

2.2 社區(qū)慢病防控服務(wù)實施覆蓋情況

2.2.1 服務(wù)項目的覆蓋率 社區(qū)干預(yù)為86.0%；慢病監(jiān)測為80.7%；高危篩查為77.3%；流行病學(xué)調(diào)查為68.7%；死因監(jiān)測為48.7%；建立監(jiān)測信息系統(tǒng)為48.0%；開展效果評價為33.3%(見表2)。

2.2.2 健康檔案的建立與利用 在已有服務(wù)人口數(shù)統(tǒng)計的144家CHSI中，有142家(39家CHSC和103家CHSS)建立了健康檔案，總覆蓋率為98.6%，但居民建檔率低(CHSC和CHSS分別僅為17.6%和42.1%)。142家(100.0%)CHSI都建立了紙質(zhì)檔案，有99家(69.7%)對紙質(zhì)檔案進(jìn)行了分析；91家(64.1%)建立了電子檔案，僅53家(58.2%)對電子檔案進(jìn)行了分析；75家(52.8%)建有檔案基礎(chǔ)信息系統(tǒng)(見表3)。

2.2.3 慢病登記/管理 97%以上 CHSI啟動了高血壓和糖尿病的登記/管理；對惡性腫瘤和腦卒中進(jìn)行登記/管理的CHSI>75%；對已登記的高血壓和糖尿病患者規(guī)范化管理率>90%，管理人群血壓和血糖控制率均高于60%(見表4)。

然而，目前安徽≥18歲成人高血壓患病率達(dá)25.4%，糖尿病患病率為3.2%，惡性腫瘤年均發(fā)病率為145.36/10萬[4]，依據(jù)全省2012年≤14歲和15～19歲人口比例(分別為18.35%和6.58%[5])推算，≥18歲人口比例應(yīng)>76.0%，結(jié)合表3、4數(shù)據(jù)保守估計，平均每CHSC所屬社區(qū)應(yīng)有≥18歲人口24 721人(32527×76.0%)，有高血壓患者數(shù)：6 280人(24 721×25.4%)〔登記率僅7.6%(477/6 280)〕，糖尿病患者數(shù)：792人(24 721×3.2%)〔登記率19.2%(152/792)〕，惡性腫瘤患者數(shù)：36人(24 721×145.36/10萬)〔登記率38.9%(14/36)〕；平均每CHSS所屬社區(qū)應(yīng)有≥18歲人口4 726人(6 218×76.0%)，高血壓患者數(shù)：1 201人(4 726×25.4%)〔登記率10.0%(120/1 201)〕；糖尿病患者數(shù)：152人(4 726×3.2%)〔登記率24.3%(37/152)〕；惡性腫瘤患者數(shù)：7人(4 726×145.36/10萬)〔登記率57.1%(4/7)〕。而由于合肥老齡化程度相對較高，社區(qū)現(xiàn)患慢病人數(shù)應(yīng)該還不只這些[6]，可見該市CHSI對常見慢病患者的實際登記和管理率還處于較低水平。

表2 合肥市CHSI慢病防控服務(wù)項目實施覆蓋情況〔n(%)〕

Table2 The implementation and coverage status of chronic disease prevention and control service items of CHSI in Hefei

CHSCCHSS合計流行病學(xué)調(diào)查30(750)73(664)103(687) 高血壓28(933)73(1000)101(981) 糖尿病27(900)69(945)96(932) 惡性腫瘤17(567)59(808)76(738) COPD2 (67)1 (14)3 (29)慢病監(jiān)測31(775)90(818)121(807) 監(jiān)測方式31(775)90(818)121(807) 健康建檔31(1000)87(967)118(975) 醫(yī)院報告19(613)34(378)53(438) 基線調(diào)研14(452)38(422)52(430) 監(jiān)測病種31(775)90(818)121(807) 高血壓29(935)90(1000)119(983) 糖尿病30(968)90(1000)120(992) 惡性腫瘤22(710)70(778)92(760) COPD3 (97)1 (11)4 (33) 腦卒中01 (11)1 (08) 精神疾病04 (44)4 (33)死因監(jiān)測29(725)44(400)73(487)監(jiān)測信息系統(tǒng)21(525)51(464)72(480)高危篩查30(750)86(782)116(773) 高血壓30(1000)86(1000)116(1000) 糖尿病28(933)85(988)113(974) 惡性腫瘤17(567)69(802)86(741) COPD1 (33)01 (09)社區(qū)干預(yù)35(875)94(855)129(860) 高血壓35(1000)93(989)128(992) 糖尿病35(1000)93(989)128(992) 惡性腫瘤24(686)75(798)99(767) COPD1 (29)1 (11)2 (16) 腦卒中1 (29)01 (08) 精神疾病1 (29)2 (18)3 (23)效果評價14(350)36(327)50(333)

注：COPD=慢性阻塞性肺疾病

表3 合肥市CHSI居民健康檔案建立情況

注：-為無

表4 合肥市CHSI常見慢病登記和管理情況

Table4 The registration and management status of common chronic disease of CHSI in Hefei

登記和管理相關(guān)指標(biāo)CHSCCHSS合計高血壓 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕38(950)109(991)147(980) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕38(950)108(982)146(973) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕477(427)120(105)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕366(343)108(98)- 規(guī)范化管理情況〔n(%)〕352(962)103(954)- 管理人群血壓控制情況〔n(%)〕224(612)87(806)-糖尿病 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕39(975)108(982)147(980) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕39(975)107(973)146(973) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕152(114)37(35)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕139(106)35(34)- 規(guī)范化管理情況〔n(%)〕127(914)32(914)- 管理人群血糖控制情況〔n(%)〕85(612)27(771)-惡性腫瘤 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕30(750)96(873)126(840) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕28(700)87(791)115(767) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕14(20)4(6)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕14(17)4(5)-腦卒中 登記的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕26(650)95(864)121(807) 管理的機(jī)構(gòu)〔n(%)〕26(650)90(818)116(773) 登記的人數(shù)〔M(QR)〕18(22)5(6)- 管理的人數(shù)〔M(QR)〕17(20)4(6)-

注：-為無

3 討論

3.1 慢病防控現(xiàn)狀與問題 在《全國慢病預(yù)防控制工作規(guī)范(試行)》(《規(guī)范》)出臺前，該市以新醫(yī)改中實施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目為契機(jī)，緊密結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服s務(wù)規(guī)范(2009年版)》及其他慢病相關(guān)規(guī)范和指南，并參照《全國社區(qū)慢性非傳染性疾病綜合防治方案(試行)》(《方案》)，積極推行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體的慢病防控策略，社區(qū)慢病防控工作在部門設(shè)置、資金投入、人員培訓(xùn)、居民建檔、社區(qū)干預(yù)等方面取得了一定的進(jìn)展。本次調(diào)查全市CHSI的慢病防控工作發(fā)現(xiàn)：組織與管理均得到加強，有明確分擔(dān)科室和管理人員，有防治規(guī)劃和社區(qū)動員；建檔覆蓋率達(dá)98.6%，高血壓和糖尿病登記/管理覆蓋率在97%以上，惡性腫瘤和腦卒中登記/管理覆蓋率超過75%。在防控服務(wù)實施項目方面，90%以上CHSI有針對高血壓和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查、高危篩查、監(jiān)測和干預(yù)，70%以上CHSI針對惡性腫瘤開展了這些工作。

同時，調(diào)查時也清晰地看到，目前該市社區(qū)慢病綜合防控尚處于啟動狀態(tài)，遠(yuǎn)未達(dá)到系統(tǒng)和規(guī)范：首先，針對社區(qū)人群慢病及其危險因素和社區(qū)資源的社會學(xué)、流行病學(xué)和管理學(xué)的基線調(diào)研不夠，社區(qū)診斷不足，社區(qū)慢病防控缺乏科學(xué)合理的系統(tǒng)框架?！斗桨浮分兄赋觯荷鐓^(qū)應(yīng)基于社區(qū)診斷制定慢病綜合防治規(guī)劃，否則即便制定有慢病防治規(guī)劃并開展社區(qū)動員，也難以體現(xiàn)其科學(xué)性和合理性。其次，慢病監(jiān)測主要限于發(fā)病和患病登記，針對危險因素的監(jiān)測較少，CHSI死因監(jiān)測覆蓋率較低。第三，已實施的項目涉及病種有限，主要是高血壓、糖尿病和惡性腫瘤，慢性阻塞性肺疾病(COPD)和精神疾病等較少受到關(guān)注；慢病的發(fā)/患病登記/管理也主要針對這三類慢病。第四，居民建檔率平均不及30%，低于同期全國城市建檔率(37.6%)[7]，且仍以紙質(zhì)檔案為主，僅64.1%的CHSI實現(xiàn)電子化，52.8%的CHSI建有檔案基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，但基本未使用，檔案的分析利用不夠，“死檔”現(xiàn)象普遍存在。

3.2 慢病防控形勢、瓶頸與對策 安徽省近年來慢病患病呈快速上升勢頭，惡性腫瘤、腦血管病、心臟病和COPD分別位居死因的前四位[4]，不僅如此，成年居民慢病行為危險因素流行率較高，男性現(xiàn)在吸煙率和缺乏體育運動率分別高達(dá)62.7%和83.7%[8]，這預(yù)示著未來若干年伴隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口城鎮(zhèn)化和老齡化的進(jìn)程，慢病患病水平還將呈增長趨勢，防控需求會不斷增加。合肥作為全省政治經(jīng)濟(jì)和文化中心的省會城市，人口老齡化程度高于全省平均水平，慢病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的80%以上[9]，防控形勢甚為嚴(yán)峻。

但是，薄弱的網(wǎng)底[2]正成為嚴(yán)重制約合肥慢病防控工作發(fā)展的瓶頸，尤其是作為慢病防控前哨的CHSI，其財力和人力資源還遠(yuǎn)不能滿足防控需求。相關(guān)調(diào)查顯示：合肥社區(qū)慢病防控經(jīng)費投入明顯不足[10]，不及2004年全國慢病社區(qū)綜合防治示范點水平[11]；CHSI基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)薄弱[10]；防控人員數(shù)量不足、兼職過多[12]，再加上重治輕防的專業(yè)結(jié)構(gòu)、低學(xué)歷/職稱以及普遍較短的慢病防控工作年限(77.0%≤5年)，致使現(xiàn)有隊伍對慢病防與治的理論知識和實踐水平兼有欠缺[12]，直接影響了社區(qū)慢病防控工作執(zhí)行能力。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)該市社區(qū)慢病防控服務(wù)水平距離現(xiàn)行《規(guī)范》等文件規(guī)定和示范區(qū)達(dá)標(biāo)要求(如高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60.0%等)[12]存有較大提升空間。

目前，為切實加強慢病防控工作，合肥根據(jù)衛(wèi)計委有關(guān)部署，結(jié)合建立文明/衛(wèi)生城市，正積極推進(jìn)慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作[13]，以促成有利于慢病防控的社會氛圍，但無論如何，筑牢慢病防控的前哨和網(wǎng)底應(yīng)是重中之重，政府有關(guān)部門必須在政策層面上予CHSI以傾斜，逐步增加其慢病防控經(jīng)費補償、加強其基礎(chǔ)設(shè)施和人員建設(shè)，著實提高其防控能力；在技術(shù)層面上，由于工作處于起步階段，尤其要強調(diào)和堅持CHSI慢病防控工作的科學(xué)化和規(guī)范化管理，即遵照“社區(qū)動員、全面建檔、社區(qū)診斷、制定規(guī)劃、高危篩查、監(jiān)測報告、系統(tǒng)管理、健康干預(yù)”的工作模式[2,14]，逐步建立并完善慢病干預(yù)和管理的制度以及監(jiān)測和評價的機(jī)制。

志謝：本調(diào)研得到安徽省和合肥市衛(wèi)生行政主管部門的支持，在此表示衷心感謝!

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