陳 凌，錢岳晟，朱鼎良，王 彥

社區(qū)是高血壓防治的主要場(chǎng)所，科學(xué)、合理的用藥是提高高血壓控制率、減少并發(fā)癥發(fā)生的重要途徑[1]。而社區(qū)醫(yī)生的用藥情況一直被各界關(guān)注，治療是否足量、選藥是否合理、聯(lián)合用藥搭配是否科學(xué)等，臨床用藥可以反映醫(yī)生對(duì)高血壓防治理論和實(shí)踐的認(rèn)識(shí)[2-4]。上海市閔行區(qū)從2007年開始建立了醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)，自動(dòng)記錄并儲(chǔ)存每次門診用藥信息，為跟蹤社區(qū)用藥情況提供了可靠的依據(jù)。本研究根據(jù)閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心近5年門診高血壓患者的用藥記錄，來分析社區(qū)高血壓藥物的應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究是一項(xiàng)回顧性研究，通過瑞金醫(yī)院倫理委員會(huì)審批〔2013臨倫審第(17)號(hào)〕，調(diào)查的病例來源于閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院門診信息系統(tǒng)中2007—2011年常住人口的門診高血壓患者。2007年為8 488例，其中男3 675例(占43.3%)，女4 813例(占56.7%)；年齡22～95歲，平均為(66.1±10.6)歲。2008年為13 209例，其中男5 825例(占44.1%)，女7 384例(占55.9%)；年齡23～96歲，平均為(65.7±10.5)歲。2009年為13 377例，其中男6 006例(占44.9%)，女7 371例(占55.1%)；年齡24～96歲，平均為(65.4±10.4)歲。2010年為12 550例，其中男5 560例(占44.3%)，女6 990例(占55.7%)；年齡26～95歲，平均為(65.0±10.1)歲。2011年為12 073例，其中男5 336例(占44.2%)，女6 737例(占55.8%)；年齡26～95歲，平均為(64.8±10.0)歲。

1.2 研究方法 上海市閔行區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抗高血壓藥物種類比較齊全，包括了《中國高血壓防治指南(2009年基層版)》中所列出的各類抗高血壓藥物[5]，根據(jù)降壓藥物的種類分為鈣離子拮抗劑(CCB)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，利尿劑，β-受體阻滯劑，α-受體阻滯劑，國產(chǎn)的傳統(tǒng)復(fù)方制劑〔即傳統(tǒng)復(fù)方，包括：珍菊降壓片、復(fù)方利血平片(復(fù)方降壓片)、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(降壓0號(hào))、復(fù)方羅布麻片、常藥降壓片等〕，新型固定劑量的復(fù)方制劑〔即新型復(fù)方，包括：復(fù)方卡托普利氫氯噻嗪片、氯沙坦氫氯噻嗪片、厄貝沙坦氫氯噻嗪片〕，其他用藥(包括利血平、可樂定和中藥制劑等)。用藥情況以每年最后一次的就診記錄為準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 服用降壓藥物數(shù)量比較 2007—2011年高血壓患者服用降壓藥物的數(shù)量分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=952.4,P<0.001)。服用2種及以上降壓藥物的聯(lián)合用藥患者比例從2007年的8.3%增加至2011年的25.3%，5年提高了17.0%(見表1)。

表1 不同年份高血壓患者服用降壓藥物的數(shù)量分布情況〔n(%)〕

Table1 The distribution of the number of antihypertensive drugs taked by hypertension patients in different years

年份(年)例數(shù)1種藥2種藥≥3種藥2007 8488 7784(91 7) 666(7 8) 38(0 5) 20081320911676(88 4)1407(10 7)126(0 9)20091337710762(80 5)2369(17 7)246(1 8)201012550 9654(76 9) 2580(20 6)316(2 5)201112073 9019(74 7) 2660(22 0)394(3 3)

2.2 服用降壓藥物種類比較 僅對(duì)使用一種抗高血壓藥物的患者進(jìn)行分析顯示，2007—2011年高血壓患者服用降壓藥物的種類分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 200.8,P<0.001)。服用CCB和ARB的患者比例從2007年的36.3%、5.8%分別增加至2011年的49.1%、16.7%，而傳統(tǒng)復(fù)方制劑卻由44.7%下降至24.0%(見表2)。

表2 不同年份高血壓患者服用降壓藥物的種類分布情況〔n(%)〕

注：CCB=鈣離子拮抗劑，ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制制，ARB=血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

2.3 服用長效和短效降壓藥物比較 以硝苯地平為例，2007—2011年高血壓患者服用不同劑型硝苯地平分布間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=101.5，P<0.001)。2011年應(yīng)用長效的硝苯地平控釋片比2007年增加了20.9%，而短效的硝苯地平片卻減少了29.3%(見表3)。

表3 不同年份高血壓患者應(yīng)用不同劑型硝苯地平的分布情況〔n(%)〕

Table3 The distribution of the different formulations of nifedipine taked by hypertension patients in different years

年份(年)例數(shù)硝苯地平控釋片硝苯地平緩釋片硝苯地平片2007 551220(39 9) 33(6 0) 298(54 1)20081022467(45 7) 64(6 3) 491(48 0)20091267678(53 5) 80(6 3) 509(40 2)20101330748(56 2)120(9 0)462(34 8)20111289783(60 8)186(14 4)320(24 8)

2.4 各類仿制降壓藥物應(yīng)用情況 在5年中，最常用的CCB、ACEI、ARB、利尿劑、β-受體阻滯劑和復(fù)方制劑有合資企業(yè)生產(chǎn)和國內(nèi)仿制品種，除了ACEI外，CCB、ARB和β-受體阻滯劑國內(nèi)藥廠生產(chǎn)的產(chǎn)品使用人數(shù)不斷增加，至2011年分別占95.7%、79.4%和21.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為131.3、485.0、30.2，P<0.001，見表4)。

表4 不同年份各類仿制與原研降壓藥物應(yīng)用情況〔n(%)〕

2.5 聯(lián)合用藥的降壓藥物種類搭配情況 2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，最常用的前3種搭配2007年為CCB+復(fù)方制劑、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+ACEI，2008年開始改變?yōu)镃CB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+復(fù)方制劑。到2011年CCB+復(fù)方制劑搭配減少了14.8%，CCB+ARB搭配比2008年增加了18.6%(見表5)。

表5 不同年份2種聯(lián)合用藥的前3種搭配情況〔n(%)〕

Table5 The first three situation with the two kinds of combination therapy in different years

年份(年)CCB+復(fù)方制劑CCB+β-受體阻滯劑CCB+ACEICCB+ARB2007185(27 8)144(21 6)72(10 8)-2008445(31 6)299(21 3)-250(17 8)2009518(21 9)410(17 3)-525(22 2)2010397(15 4)421(16 3)-778(30 2)2011347(13 0)421(15 8)-967(36 4)

注：-為無

3 討論

抗高血壓藥物治療是控制高血壓、預(yù)防并發(fā)癥的重要措施之一，高血壓防治的主要場(chǎng)所是社區(qū)基層，除了堅(jiān)持規(guī)律性的服藥治療以外，科學(xué)、合理的用藥是提高社區(qū)高血壓防治水平的關(guān)鍵。國內(nèi)的諸多研究結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥率不足50%、非長效復(fù)方制劑使用比例較高等問題尤為突出[2-3，6]，由于這些研究結(jié)果是通過調(diào)查問卷獲得，無法進(jìn)行長期的跟蹤隨訪。上海市閔行區(qū)從2007年開始建立了醫(yī)療信息系統(tǒng)，在數(shù)據(jù)庫門診病史的記錄中，包括了隨訪日期，血壓值、心率，處方用藥藥名、劑量和服藥方法，為本研究提供了可靠的數(shù)據(jù)。

聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平，許多高血壓患者需要應(yīng)用2種降壓藥物[7-8]。莘莊社區(qū)高血壓患者服用2種及以上降壓藥物治療的比例逐年增加，從2007年的8.3%增加到2011年的25.3%，5年提高了17.0%，說明通過《中國高血壓防治指南》的宣傳和落實(shí)，社區(qū)醫(yī)生開始認(rèn)識(shí)到聯(lián)合用藥的重要性。在抗高血壓藥物的使用率方面顯示以CCB居首，這與國內(nèi)部分城市門診調(diào)查的結(jié)果相一致[9]，而加拿大的一項(xiàng)社區(qū)調(diào)查則顯示ARB的使用較多[10]，這可能是藥物選擇存在著種族的差異。我國社區(qū)用藥的一大特點(diǎn)是傳統(tǒng)復(fù)方制劑在社區(qū)應(yīng)用非常廣泛，這些制劑主要是復(fù)方降壓片、降壓0號(hào)和珍菊降壓片等[5]，盡管這些固定復(fù)方制劑組成成分的合理性有些爭議，但其有明確的降壓作用且價(jià)格低廉，一直作為社區(qū)基層降壓藥的一種選擇。本調(diào)查顯示傳統(tǒng)復(fù)方制劑在2007年單藥應(yīng)用率高達(dá)44.7%，占各類降壓藥物的首位，隨著各類長效的國產(chǎn)仿制降壓藥物種類的增加和價(jià)格的降低，傳統(tǒng)復(fù)方降壓制劑使用比例已逐年下降，5年中降低了20.7%，這種現(xiàn)象也是高血壓治療中的必然趨勢(shì)。

高血壓治療的重要原則之一是要求平穩(wěn)降壓，《中國高血壓防治指南》中推薦使用長效降壓制劑，目的在于使高血壓患者一天的血壓能得到更好地平穩(wěn)控制，從本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)這種追求平穩(wěn)降壓的理念逐漸被社區(qū)醫(yī)生認(rèn)識(shí)和執(zhí)行。以硝苯地平為例，短效的硝苯地平在社區(qū)的應(yīng)用還是比較多的，2007年占到應(yīng)用硝苯地平的54.1%，到2011年減少到24.8%，而硝苯地平的控釋片則從2007年的39.9%增加到2011年的60.8%。說明社區(qū)醫(yī)生選擇長效制劑理念逐漸增強(qiáng)。

高血壓的治療中，降壓藥物選擇的原則還應(yīng)該考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受能力[11]。在社區(qū)基層應(yīng)用較多的是降壓療效明確且價(jià)格低廉的國產(chǎn)降壓藥，這是符合當(dāng)前的國情，即使是經(jīng)濟(jì)條件較好的上海地區(qū)情況也是如此。目前最常用的CCB、ARB國內(nèi)藥廠生產(chǎn)的產(chǎn)品使用人數(shù)不斷增加，至2011年分別占95.7%和79.4%；合資企業(yè)生產(chǎn)的固定劑量的復(fù)方制劑2011年僅占18.9%，說明國產(chǎn)制劑在社區(qū)高血壓治療中占主導(dǎo)地位。

長期的高血壓防治實(shí)踐告訴我們，在高血壓的治療中大多數(shù)患者需要2種或2種以上降壓藥物聯(lián)合治療血壓才能達(dá)標(biāo)。《中國高血壓防治指南》首先推薦的降壓藥物組合方案是CCB和ACEI或ARB聯(lián)合及ACEI或ARB和小劑量利尿劑聯(lián)合應(yīng)用,實(shí)踐證明CCB+ARB合用有利于控制高血壓[12]。在莘莊社區(qū)的2種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，最常用的搭配2007年為CCB+復(fù)方制劑、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+ACEI，此后CCB+ARB的組合逐年增加，到2011年整個(gè)次序發(fā)生改變，為CCB+ARB、CCB+β-受體阻滯劑和CCB+復(fù)方制劑。CCB+復(fù)方制劑搭配減少了14.8%，而CCB+ARB合用增加了18.6%。說明這種優(yōu)勢(shì)組合方案應(yīng)用越來越被社區(qū)醫(yī)生所掌握。

社區(qū)是高血壓治療的主要場(chǎng)所，高血壓的合理治療與藥物的選擇和聯(lián)合用藥的應(yīng)用密切相關(guān)。這些年來，各級(jí)衛(wèi)生部門開展形式多樣的繼續(xù)教育，對(duì)提高社區(qū)醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平取得了很大的作用，《中國高血壓防治指南》的頒布對(duì)指導(dǎo)基層的高血壓防治起到了積極作用，從上海市閔行區(qū)莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心5年來的用藥情況調(diào)查結(jié)果也充分說明了這一點(diǎn)。但是，在社區(qū)基層高血壓治療中還存在著一些問題，如2011年用單藥治療仍占到74.7%，3種及以上藥物聯(lián)合應(yīng)用僅占3.3%，利尿劑應(yīng)用僅占1.5%，短效的硝苯地平還占一定的比例。在社區(qū)高血壓治療中用藥不足、選藥不盡合理的現(xiàn)狀將影響高血壓的控制和并發(fā)癥的預(yù)防。為此，制定《社區(qū)抗高血壓用藥規(guī)范方案》則顯得更為重要和緊迫，希望引起有關(guān)部門的重視。

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