汪 洋，張紹群，劉北忠，龔 放，董 志

2009年，我國啟動深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，出臺了一系列加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的政策措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設施條件得到明顯改善，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系逐步健全。但基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設相對滯后，農村基層臨床醫(yī)學人才匱乏、素質不高的問題日益成為制約我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸[1]。為此，國家先后發(fā)布了《關于印發(fā)開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見的通知》以及《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》等相關文件，旨在為農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院培養(yǎng)高素質全科醫(yī)生，并于2010年啟動了農村訂單定向免費醫(yī)學生的培養(yǎng)計劃。

重慶醫(yī)科大學從2010年至今已連續(xù)招收4屆全科定向醫(yī)學生950名。但隨著定向醫(yī)學生對農村基層醫(yī)療機構發(fā)展現(xiàn)狀的逐步了解以及定向協(xié)議不全面等原因，導致部分定向醫(yī)學生對基層定向就業(yè)出現(xiàn)動搖。為了切實做好定向醫(yī)學生培養(yǎng)工作，準確掌握重慶市定向醫(yī)學生服務基層意愿的相關情況，本研究對其影響因素進行調查，以便提前采取相應措施防止發(fā)生畢業(yè)違約現(xiàn)象。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2013年10月選取重慶醫(yī)科大學2010—2013級950名定向醫(yī)學生，均屬于全科定向生。

1.2 調查方法 在查閱文獻的基礎上自行設計調查問卷與訪談提綱，對定向醫(yī)學生采用問卷調查法與座談法進行調查，內容包括出現(xiàn)違約想法的原因、定向服務單位是否為生源地區(qū)縣、對相關政策了解程度及職業(yè)規(guī)劃。對定向醫(yī)學生是否存在違約意愿及其相關影響因素進行分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 利用EpiData 3.1軟件雙人錄入并邏輯檢錯，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，調查結果采用描述性分析，采用多因素Logistic回歸模型對影響定向醫(yī)學生出現(xiàn)違規(guī)意愿的因素進行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本信息 共發(fā)放問卷950份，回收939份，回收率為98.8%；有效問卷873份，有效率為93.0%。被調查者中男386名(44.22%)，女487名(55.78%)；年齡17～25歲，平均20歲；農村人口632名(72.39%)，城鎮(zhèn)人口241名(27.61%)。

2.2 定向醫(yī)學生出現(xiàn)違約想法的原因 共308名定向醫(yī)學生出現(xiàn)違約想法，出現(xiàn)違約想法的原因居前三位的是不能考研(45.13%，139/308)、服務時間太長(27.60%，85/308)、待遇太低(14.94%，46/308，見表1)。

2.3 定向服務單位是否為生源地區(qū)縣 873名定向醫(yī)學生中有476名(54.52%)定向服務單位不是生源地區(qū)縣；308名存在違約想法的定向醫(yī)學生中有172名(55.83%)定向服務單位不是生源地區(qū)縣。

2.4 對相關政策了解情況 873名定向醫(yī)學生中有729名(83.51%)不了解“基層醫(yī)務人員的工資水平要與當?shù)厥聵I(yè)單位工作人員平均工資水平相銜接”這一政策；308名存在違約想法的定向醫(yī)學生中有273名(88.64%)不了解上述政策。

2.5 選擇成為定向醫(yī)學生的原因 873名定向醫(yī)學生中，選擇成為定向醫(yī)學生的原因居前三位的是定向醫(yī)學生享有經濟補助與就業(yè)政策優(yōu)惠(27.60%，241/873)、既能滿足學醫(yī)又能解決家庭的困難(23.02%，201/873)、高考誤填提前批(19.36%，169/873)。308名存在違約想法的定向醫(yī)學生中，選擇成為定向醫(yī)學生的原因居前三位的是高考誤填提前批(28.57%，88/308)、定向醫(yī)學生享有經濟補助與就業(yè)政策優(yōu)惠(26.30%，81/308)、既能滿足學醫(yī)又能解決家庭困難(15.58%，48/308，見表2)。

表1 定向醫(yī)學生出現(xiàn)違約想法的原因(n=308)

表2 被調查者選擇成為定向醫(yī)學生的原因〔n(%)〕

2.6 職業(yè)規(guī)劃 873名定向醫(yī)學生中，有284名(34.94%)選擇根據(jù)六年后的實際情況再做決定，僅72名(8.25%)表示如果發(fā)展得好會選擇留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；308名存在違約想法的定向醫(yī)學生中，有111名(36.04%)爭取進入縣級以上的高等級醫(yī)院工作，有17名(5.52%)表示如果發(fā)展得好會選擇留在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(見表3)。

2.7 出現(xiàn)違約想法的相關因素分析 以是否愿意到基層就業(yè)為因變量，以對醫(yī)學專業(yè)的看法(非常喜歡145名，比較喜歡359名，一般喜歡310名，不喜歡59名)、定向政策認同程度(非常認同38名，比較認同200名，一般認同455名，不是很認同134名，不認同46名)、基層醫(yī)療工作認可度(非常有價值84名，比較有價值415名，價值一般302名，不是很有價值62名，沒有價值10名)、基層職業(yè)發(fā)展前景(有信心197名，信心一般429名，沒有信心247名)為自變量(見表4)，建立多因素Logistic回歸模型。結果顯示，對醫(yī)學專業(yè)的看法、定向政策認同程度、基層醫(yī)療工作認可度、基層職業(yè)發(fā)展前景均進入回歸模型，且對定向政策認同程度越高、對基層職業(yè)發(fā)展前景越有信心、對基層醫(yī)療工作認可度越高的學生越愿意去基層就業(yè)，越喜歡醫(yī)學專業(yè)的學生越不愿意去基層就業(yè)(見表5)。

表3 被調查者定向期滿后的職業(yè)規(guī)劃〔n(%)〕

表4 基層就業(yè)意愿影響因素賦值

表5 影響基層就業(yè)意愿的因素Logistic回歸分析

3 討論

定向醫(yī)學生培養(yǎng)是我國構建全科醫(yī)生培養(yǎng)體系的重要組成部分[2]。但是由于服務期間定向醫(yī)學生待遇較低的普遍性、服務期滿后相應政策的模糊性，導致部分定向醫(yī)學生對于定向協(xié)議存在抵觸情緒，在職業(yè)規(guī)劃上感到迷茫與焦慮，服務基層的意愿處于徘徊狀態(tài)。如何解決定向醫(yī)學生“身在基層、心在城市”的心理沖突，實現(xiàn)在“下得去”的基礎上“留得住”，形成長期扎根并服務于基層的意識，是亟待解決的首要問題[3]。只有通過政府、培養(yǎng)學校、基層醫(yī)療單位共同努力才能妥善處理好定向醫(yī)學生“不愿去”的問題。

3.1 制定定向協(xié)議補充條款，提高基層醫(yī)生福利待遇 基層就業(yè)環(huán)境艱苦和工資福利待遇一直是阻礙大學生基層就業(yè)的重要因素[4]。本調查結果顯示，越喜歡醫(yī)學專業(yè)的學生越不愿意去基層工作，一方面由于本校醫(yī)學專業(yè)錄取分數(shù)高，部分同學只能借“定向之機”實現(xiàn)“醫(yī)學生夢”；同時認為基層待遇低、設備差、病員少難以“學有所用”，不利于“醫(yī)學事業(yè)夢”的實現(xiàn)。有27.61%的定向醫(yī)學生來自城鎮(zhèn)、家境較好，且入學目的是借定向之名進入本校的定向醫(yī)學生違約風險最大。本校4屆定向醫(yī)學生大多出身貧寒，來自農村的比例高達72.39%，27.60%選擇成為定向醫(yī)學生是基于定向醫(yī)學生享有經濟補助與就業(yè)政策優(yōu)惠，僅7.80%、2.75%的定向醫(yī)學生是因為看好全科醫(yī)學專業(yè)未來的發(fā)展前景與熱愛基層醫(yī)療工作而選擇成為定向醫(yī)學生；加之鑒于違約的經濟成本偏低、誠信檔案的約束作用不夠明晰，若畢業(yè)后沒有較好的政策吸引和強力的政策約束，定向醫(yī)學生的潛在違約風險較高。首先，建議衛(wèi)生主管部門盡早到高校了解定向醫(yī)學生思想狀況，與定向醫(yī)學生簽訂“協(xié)議補充條款”，加強協(xié)議對學生的經濟、法律約束，促進學生在校與在職的平穩(wěn)過渡。其次，要巧妙運用經濟杠桿規(guī)避其在校、在職的違約風險，完善基層醫(yī)生財政補償機制，將定向醫(yī)學生納入特崗全科醫(yī)生管理體制內，不僅要吸引其到基層工作，同時要安心在基層發(fā)揮作用，只有將免費定向培養(yǎng)和提高福利待遇相結合，才是為基層輸注人才的最佳選擇[5-6]。

3.2 完善相關配套政策，建立長效激勵機制 本調查結果顯示，對定向政策的認可程度與基層就業(yè)意愿成正比，故定向政策的科學性及其配套政策的完善程度將對定向醫(yī)學生的基層就業(yè)意愿產生重要影響。鑒于國家對普通醫(yī)學生實行5+3培養(yǎng)模式(5年本科+3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓簡稱“規(guī)培”)，而對定向醫(yī)學生畢業(yè)后的培養(yǎng)模式沒有規(guī)定，定向協(xié)議及相關政策僅要求定向醫(yī)學生畢業(yè)后迅速到崗工作，并未說明是否允許或何時允許其參加規(guī)培及研究生入學考試，導致45.13%的定向醫(yī)學生認為考研受限而產生違約想法。

面對定向醫(yī)學生急切關注的畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育問題以及定向期滿后的職業(yè)發(fā)展問題，國家在政策方面尚需明確和完善。在畢業(yè)后教育方面，建議讓定向醫(yī)學生參加1～2年的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，待其提升臨床業(yè)務能力后再回到定向的基層單位或建立定向醫(yī)學生的畢業(yè)后教育(規(guī)培、考研)與繼續(xù)教育(進修、培訓)相互融合、互為補充的機制。在職業(yè)發(fā)展方面，政府要完善配套的激勵政策，對定向醫(yī)學生的未來發(fā)展負責[7]，設立“責權一致”的長效激勵與保障機制，完善其定向就業(yè)、定向工作期內、定向期滿三階段的考研制度、教育制度、人才流動機制、職稱晉升與職業(yè)發(fā)展機制等。

3.3 適當調整定向區(qū)縣 為了增強定向醫(yī)學生在基層工作的穩(wěn)定性，國家在《關于開展農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作實施意見》中明確規(guī)定：免費定向醫(yī)學生主要招收農村生源，優(yōu)先錄取定點基層單位所在縣生源。本調查結果顯示，54.52%的定向醫(yī)學生定向服務單位均不是生源地區(qū)縣。這為定向醫(yī)學生尤其是獨生子女照顧年邁父母造成極大不便，同時也嚴重影響定向醫(yī)學生服務基層的積極性與穩(wěn)定性。面對半數(shù)以上不能定向本地區(qū)縣服務家鄉(xiāng)群眾的定向醫(yī)學生，政府相關部門應引起高度重視，妥善處理其訴求，適當為定向醫(yī)學生調整定點區(qū)縣?？煽紤]定向醫(yī)學生培養(yǎng)院校與衛(wèi)生行政部門相互配合，由培養(yǎng)院校收集有調換意愿的定向醫(yī)學生相關信息，然后根據(jù)定向醫(yī)學生實際定點區(qū)縣與家鄉(xiāng)區(qū)縣的總體情況，按照不損害基層用人單位利益的原則，由衛(wèi)生主管部門為學生盡量調換定向區(qū)縣。

3.4 加強政策解讀，提高行業(yè)自信 對政策內容及其背景的全面了解和清晰認知是推進定向醫(yī)學生定向就業(yè)的基礎。本調查結果顯示，定向政策認可度、基層職業(yè)發(fā)展前景信心度與定向醫(yī)學生基層就業(yè)意愿成正比。而存在違約想法的定向醫(yī)學生中，有88.64%不了解其今后的工作待遇政策，29.87%對基層工作的發(fā)展前景持觀望態(tài)度?？梢娙狈ο嚓P政策與基層情況全面了解的定向醫(yī)學生對定向政策的認知與評價存在“暈輪效應”，最終也嚴重影響其服務基層的意愿和信心。故而應培養(yǎng)高校積極邀請重慶市相關領導解讀定向政策以及基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展趨勢，以消除學生的思想疑慮；同時，邀請鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領導、優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生進行現(xiàn)身說法，提高學生對定向政策的認可度，增強其在基層發(fā)展的信心。此外，高校要以提高定向醫(yī)學生行業(yè)自信為目標，積極借助院報、網(wǎng)站、微博、QQ交流群等網(wǎng)絡媒介，建立針對定向醫(yī)學生的校方信息交流平臺，及時發(fā)布、更新與定向醫(yī)學生有關的各種信息，并與學生保持互動，使其及時、全面地掌握國內外全科醫(yī)學發(fā)展動態(tài)。

3.5 強化思想道德教育和崗位勝任力培養(yǎng)，穩(wěn)固基層執(zhí)業(yè)信念 免費醫(yī)學生是職業(yè)方向已基本明確的特殊群體，其職業(yè)規(guī)劃具有很大的特殊性，將直接影響相關政策的實施和我國農村衛(wèi)生人力的改善[8]。本調查結果顯示，基層醫(yī)療工作認同程度越高，基層就業(yè)意愿越強。僅8.25%的定向醫(yī)學生表示會在定向期滿后繼續(xù)留在基層，34.94%的定向醫(yī)學生缺乏明確的職業(yè)規(guī)劃。定向醫(yī)學生缺乏長期乃至終生從事基層衛(wèi)生工作信念的嚴峻現(xiàn)實與定向政策設立的良好初衷相距甚遠。建議高校以培養(yǎng)“下得去、用得上、留得住”為目標，強化振興祖國基層醫(yī)療衛(wèi)生的愛國主義教育、奉獻精神教育，引導定向醫(yī)學生樹立公德意識、誠信意識，并在定向醫(yī)學生中培養(yǎng)一批立志服務基層、有較高思想覺悟的黨員隊伍，發(fā)揮黨員的旗幟作用引導學生做好基層職業(yè)準備。此外，組織定向醫(yī)學生赴基層開展義診、衛(wèi)生調查，使其切身感受基層群眾對高素質全科醫(yī)生的迫切需求，感悟自身崇高的社會責任感，增強基層職業(yè)認同度。要針對定向醫(yī)學生的工作崗位特點，強化培養(yǎng)基層全科醫(yī)生崗位勝任力，幫助學生正確分析形勢、合理定位，培養(yǎng)職業(yè)生涯規(guī)劃能力[9]，根據(jù)自身情況和社會需要，做好近期與遠期職業(yè)規(guī)劃，引導其樹立正確的職業(yè)價值觀和穩(wěn)固的職業(yè)信念，鼓勵學生在服務基層群眾的過程中實現(xiàn)人生價值，努力培養(yǎng)一批真正致力于服務農村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的全科醫(yī)生。

3.6 運用情感管理留住人才 隨著人們個性意識日益膨脹，大棒式的管理模式已經不再適用于當今組織的發(fā)展[10]。尤其作為基層醫(yī)療機構，在缺乏有效物質激勵的情況下更要發(fā)揮情感管理的優(yōu)勢才能留住人才。故而作為定向單位要積極地、盡早與定向醫(yī)學生建立情感紐帶，給予定向醫(yī)學生更多的人文關懷與鼓勵，讓其感受基層單位這個“家”的溫暖與期盼。在定向醫(yī)學生回單位參加社會實踐期間要積極、耐心地對其進行指導，讓其學有所歸；在校學習期間，要定期與定向醫(yī)學生保持聯(lián)系，關心其學習與生活；在定向服務期間，要解決好定向醫(yī)學生住房等生活問題，在工作上要為他們施展才華提供廣闊的空間，用事業(yè)發(fā)展留住人才。通過運用情感管理，關注定向醫(yī)學生的情感需要，激發(fā)其正向情感，提高其基層醫(yī)療工作認可度，培養(yǎng)定向醫(yī)學生扎根基層的責任感。

影響定向醫(yī)學生服務基層意愿的因素是復雜的，如何扭轉定向醫(yī)學生服務基層意愿由“要我去”變成“我要去”，真正實現(xiàn)“下得去、用得上、干得好、留得住”的定向醫(yī)學生培養(yǎng)目的，需要高校、政府、用人單位三方共同協(xié)作，逐步健全招生、管理、培養(yǎng)、就業(yè)、職業(yè)發(fā)展等相關制度并在實踐中不斷完善。

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2 唐景莉.中國擬推進醫(yī)學教育綜合改革突破培養(yǎng)模式瓶頸[N].中國教育報，2011-12-07.

3 劉民，田娟.農村訂單定向免費醫(yī)學生培養(yǎng)的主要問題與對策研究[J].中國農村衛(wèi)生，2012，2：71-73.

4 吳磊.醫(yī)學院校畢業(yè)生去基層就業(yè)的長效機制初探[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，9：38-40.

5 潘小炎，農漢紅，李鳳玲.廣西醫(yī)學院校國家農村訂單定向免費醫(yī)學生農村基層衛(wèi)生服務就業(yè)意愿調查[J].中國農村衛(wèi)生，2012，5(z2)：522-523.

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