單霄

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 221000）

黃褐斑的中醫(yī)辨證論治研究

單霄

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 221000）

黃褐斑；中醫(yī)；辨證論治

黃褐斑是一種以面部色素沉著為主的易診難治性皮膚病。相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)古籍文獻(xiàn)中所記載的“肝斑”、“黧黑斑”。其皮損特點(diǎn)在《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中被較好的闡釋：“皯黯如塵久始暗?！秉S褐斑往往由多因素綜合致病，在影響美觀的同時(shí)，給患者帶來巨大的心理及社會(huì)壓力。

1 病因病機(jī)

黃褐斑的病因病機(jī)較為復(fù)雜，中醫(yī)整體觀點(diǎn)認(rèn)為皮膚病為人體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、營(yíng)衛(wèi)不和的外在表現(xiàn)，按照古人五色歸五臟的說法“以五色命臟，青為肝、赤為心、白為肺、黃為脾、黑為腎”。正所謂“有諸內(nèi)，必形諸外”。蘇紅[1]認(rèn)為本病主要有3個(gè)病機(jī)：1）脾虛肝郁：凡飲食不節(jié)、勞倦過度、偏嗜五味者，使脾土運(yùn)化水谷精微和水濕的功能減退，一方面使機(jī)體的氣血生化不足，不能榮于面而發(fā)??；另一方面導(dǎo)致水液在體內(nèi)的停滯，影響肝氣的疏泄，痰聚氣結(jié)而致病。2）情志不遂：肝的疏泄功能異常，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣滯血瘀，瘀久耗氣傷津則生黃褐斑。3）精血受損：房室過度，不正常的孕育史或久病，導(dǎo)致腎氣腎陰的虧耗，精血同虧，顏面不能榮潤(rùn)而發(fā)黃褐斑。晏淑梅[2]認(rèn)為黃褐斑多為肝腎不足，氣血失調(diào)，不能上榮于面；或肝氣郁結(jié)，肝火亢旺而致火燥結(jié)滯于面。張文高[3]認(rèn)為人體五臟六腑十二經(jīng)脈，皆上于面，血行通暢則表里俱榮。本病的發(fā)生機(jī)制為血?dú)獠缓?，涉及血瘀和血虛，致使血滯?jīng)絡(luò)，上不能榮于面。

2 辨證論治

各代醫(yī)家十分重視黃褐斑的中藥內(nèi)服，以求治本。從臟腑、氣血及六淫等方面辨證，對(duì)本病的治療積累了很多經(jīng)驗(yàn)，為此，筆者整理了近年來中醫(yī)辨證治療黃褐斑的報(bào)道，并將之分類，可為該病的辨證治療提供參考，具有較好的實(shí)用價(jià)值和指導(dǎo)意義。

2.1 臟腑辨證及臟腑兼證

2.1.1 從肝論治 本證好發(fā)于中青年女性，表現(xiàn)為彌漫分布的深褐色斑片；平素心情抑郁或急躁易怒，經(jīng)前乳房脹痛或顏色加深，皮損常與情志變化有關(guān)，舌紅苔薄，脈弦細(xì)。遵劉完素“郁而不散為壅，必以宣劑以散之”之旨，治宜柔肝理氣，疏肝解郁，方藥為逍遙散加減。在《醫(yī)學(xué)入門》便有用沖和順氣湯治“憂思飲食失節(jié)，面色黧黑，心懸如饑不欲食，氣短而促”。的記載。祝華[4]用丹梔逍遙散治療肝郁化火型黃褐斑30例，總有效率為86.7%。陰永輝等報(bào)道[5]導(dǎo)師趙泉霖教授強(qiáng)調(diào)在面部黃褐斑的治療中應(yīng)從肝論治，以逍遙散為主方加減。肝郁血瘀則加桃仁等活血化瘀以養(yǎng)顏；肝經(jīng)郁熱則加牡丹皮、梔子等涼血活血；偏腎陰虛則加入女貞子、墨旱蓮等益精髓，悅顏澤面；兼腎陽虛則加入肉蓯蓉、菟絲子等溫陽之品。曾衍勝等[6]擬疏肝化瘀消斑湯疏肝解郁，活血消斑，治療黃褐斑22例，治愈率達(dá)45.45%，好轉(zhuǎn)率達(dá)27.27%。

2.1.2 從腎論治 本證主要表現(xiàn)為面部分布對(duì)稱的黑褐色斑片，邊緣清楚，大小不等。若伴月經(jīng)不定期，腰膝酸軟，失眠多夢(mèng)，身體消瘦，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜補(bǔ)腎養(yǎng)血，填精益髓。方藥為六味地黃丸加減。若兼有畏寒肢冷，口淡乏味，小便頻頻而清，或大便稀溏，舌淡苔白，脈沉遲。治宜溫腎助陽，化瘀消斑。藥用金匱腎氣丸加減。《吳氏醫(yī)方匯編》曰：“此證乃水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黑斑，色枯不澤，宜地黃丸以滋化源?！崩罘f等[7]以補(bǔ)腎活血法（菟絲子、枸杞、覆盆子、白芍、半枝蓮等）隨證加減治療黃褐斑154例，取得了滿意的效果。鄭虹等[8]將75例門診女性黃褐斑患者隨機(jī)分為兩組，治療組予補(bǔ)腎活血湯加減，總有效率為92.7%，對(duì)照組口服維生素C和維生素E，總有效率為55.9%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效滿意。

2.1.3從脾論治 本證主要表現(xiàn)為黃褐色斑片，狀如蝴蝶，境界模糊自邊緣向中間逐漸加深，伴面色無華，倦怠乏力，大便溏泄，少氣懶言，舌苔淡白，脈緩或弱。或伴頭昏脹痛，體胖困重，帶下量多色白，舌淡胖，兩邊有齒印，舌苔白膩，脈濡緩。治以理氣健脾，化濕消痰為主，方選歸脾湯或參苓白術(shù)散加減。范華[9]將72例黃褐斑患者辨證分為3型，其中脾虛濕盛型20例，以歸脾湯加減健脾益胃，利濕消斑，總有效率為90.0%。劉彩云等[10]用參苓白術(shù)丸合血府逐瘀口服液治療脾虛濕瘀型黃褐斑60例，顯效30例，有效24例，無效6例，總有效率為90.0%。

2.1.4 從肺論治 吳元恒等[14]認(rèn)為本病多與日光照射或其他理化因素刺激有關(guān)，故以清肺散熱為主。使用經(jīng)驗(yàn)方解毒消斑飲加減（連翹10g，金銀花10g，薄荷6g，牡丹皮10g，黃芩10g，蟬蛻10g，黑豆50g，綠豆50 g，赤小豆10 g，甘草6 g）治療黃褐斑50例，總有效率為92%。

2.1.5 臟腑兼癥

1）肝腎虧虛：癥見色斑褐黑，以額、眉等部位多見，面色晦暗不澤，伴有頭暈?zāi)垦?，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈沉細(xì)或兼數(shù)。治以滋肝養(yǎng)腎，和血化瘀。方以杞菊地黃丸和四物湯化裁。柏亞萍等[12]報(bào)道蔡瑞康教授用六味地黃丸加減治療肝腎虧虛型黃褐斑，同時(shí)外用45%壬二酸軟膏，取得滿意療效。

2）脾虛肝郁：表現(xiàn)為面部黃褐色斑片伴情緒焦慮或精神抑郁，食少納呆，神疲懶言，體倦乏力，脅肋脹滿疼痛，或胃脘滿悶，口苦咽干，咽部異物感，暖氣泛酸，舌尖邊稍紅舌苔微黃，或舌質(zhì)淡舌體稍胖或有齒痕，脈弦。治以疏肝健脾，調(diào)氣和血。方選當(dāng)歸芍藥散。本方為仲景首創(chuàng)，據(jù)唐·王冰撰《元和紀(jì)用經(jīng)》記載，本方原為丸劑，名“六氣經(jīng)緯丸”，用作養(yǎng)生劑，注曰：祛風(fēng)補(bǔ)勞，養(yǎng)真陽退邪熱；緩中，安和神志，潤(rùn)澤容色；散寒邪、溫瘴、時(shí)氣[13]。劉召[14]用當(dāng)歸芍藥散加味治療20例黃褐斑患者，14 d為1個(gè)療程。結(jié)果經(jīng)2個(gè)療程治療后，總有效率達(dá)100%。熊曉剛[15]用加味當(dāng)歸芍藥散治療面部黃褐斑35例，肝郁化熱者加柴胡、香附、牡丹皮、炒梔子各10 g；氣滯血瘀者加丹參、澤蘭、益母草各15 g；血虛者加黃芪、雞血藤、夜交藤各30 g；脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)者加蒼術(shù)、黃柏各10 g，薏苡仁、土茯苓各30 g；腎虛者加女貞子、墨旱蓮、菟絲子各15 g?？傆行蕿?4.3%。

3）心脾血虛：癥見面部淡褐色斑片如塵土或灰褐色，顴部、前額、口周明顯，兼見神疲乏力，失眠多夢(mèng)，或怔忡健忘心悸，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治以健脾養(yǎng)血,，寧心安神。歸脾湯加減（黃芪、夜交藤、當(dāng)歸、炙遠(yuǎn)志、炒棗仁、黨參、茯苓、炒白術(shù)、合歡花）[16]。

4）脾腎陽虛：癥見面部深褐色斑，畏寒肢，性欲淡漠，或夜尿頻多，或五更泄瀉，舌質(zhì)淡暗苔白膩，脈沉細(xì)。治以溫補(bǔ)脾腎，利水瀉濁。方用金匱腎氣丸、參桂術(shù)甘湯加減（制附片6 g，茯苓皮各15 g，肉桂2 g，淡干姜10 g，炒白術(shù)、黨參、赤芍、鹿角膠(另烊)、當(dāng)歸、丹參各10 g，仙靈脾、肉蓯蓉各12 g，車前草15 g）[16]。

2.2 調(diào)和氣血

2.2.1 氣滯血瘀 一些醫(yī)家在以臟腑為中心辨證的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)氣血在黃褐斑形成中的重要作用，故有云“有斑即有瘀，有瘀即有斑”，張素潔[17]通過對(duì)氣滯血瘀型黃褐斑患者的全血黏度、纖維蛋白原、血漿黏度等含量進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以上指標(biāo)與正常人相比在數(shù)值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)血液流變學(xué)的改變與黃褐斑的形成有密切關(guān)系。這也符合中醫(yī)所說的“久病成瘀”觀點(diǎn)，而且運(yùn)用取象比類的思維方法，也正契合。《壽世保元》云：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！边\(yùn)用活血化瘀、理氣活血、益氣活血的方法，往往能夠取得良好療效。運(yùn)用較多的方劑有桃紅四物湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、血府逐瘀湯、大黃蟄蟲丸、桂枝茯苓丸、八珍湯等。李麗娜[18]在臨床中用桃紅四物湯加減，治療面部黃褐斑36例，總有效率為88.9%，取得滿意療效。王吉英[19]認(rèn)為本病好發(fā)于30～45歲的婦女，肝血瘀滯為其根本。治療重在疏肝理氣、活血化瘀，方用桃紅逍遙散加減，取得了較好的療效。延曉偉[20]采用加味桃紅四物湯治療100例來自婦科門診的黃褐斑患者，治療組總有效率為96%療效較滿意。

2.2.2 氣血兩虛 臨床表現(xiàn)為顏面淡褐色斑，兼見失眠多夢(mèng)、心悸、心慌、神疲乏力、口淡無味、食后腹脹、不思飲食，女子伴崩漏、月經(jīng)過多。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈緩弱。趙曉琴[21]以補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血化瘀法治療氣血兩虛型黃褐斑。藥用：黃芪30 g，當(dāng)歸、枸杞子各10 g，熟地黃30 g，赤芍、巴戟天各15 g，女貞子10 g，黨參、茯苓、大棗各15 g，甘草6 g。水煎服，每日1劑。李永瓊[22]用歸脾湯或補(bǔ)中益氣湯治療氣血兩虛型黃褐斑，取得了滿意效果。

2.3 六淫辨證

2.3.1 風(fēng)燥 鄭建功[23]從風(fēng)燥立論辨證治療該病，將其辨證分為氣陰不足，血虛風(fēng)燥；心腎不足，虛火風(fēng)燥；心脾不足，氣虛風(fēng)燥；氣郁絡(luò)滯，血瘀風(fēng)燥；腸虛便秘，津虧風(fēng)燥五種證型，治療分別為益氣養(yǎng)陰，疏風(fēng)潤(rùn)燥；交通心腎，滋陰潛陽；溫補(bǔ)心脾，理氣活絡(luò)；化瘀潤(rùn)燥；宣通氣液，益氣養(yǎng)血。

2.3.2 熱毒熾盛 臨床可見黃褐斑片色澤鮮明，伴口苦、便秘、尿赤、舌紅苔黃,脈數(shù)，病程較短。治療以清熱解毒為主，許建平[29]用清熱化斑湯（桑葉15 g，白蒺藜10 g，六月雪12 g，滁菊10 g，紫貝天葵30 g，淡黃芩10 g，夏枯草12 g，茵陳蒿20 g，青蒿20 g，甘草10 g）治療。

2.3.3 沖任不調(diào) 癥見褐色斑片對(duì)稱分布于顏面，兼頭暈耳鳴，腰膝酸軟，月經(jīng)不調(diào)，帶下或者不孕等，舌質(zhì)紅苔少，脈細(xì)。治法：調(diào)理沖任，滋補(bǔ)肝腎。六味地黃丸加減：熟地黃、女貞子、淮山藥、山茱萸、旱蓮草、川芎、赤白芍、制黃精、當(dāng)歸等[24]。

2.3.4 濕熱郁結(jié) 濕熱之邪浸漬沖任，阻滯氣機(jī)，則血瘀斑成，癥見：時(shí)發(fā)低熱，偶有高熱，少腹脹痛，腰部酸楚，月經(jīng)量多，色黃穢臭，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱利濕，化瘀散結(jié)。自擬地蚤湯[25]（川芎、延胡索、當(dāng)歸、虎杖、紫花地丁、川楝子等）。

2.3.5 濁毒 面黃晦黯，常有大便黏膩不爽，小便黃，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。王麗麗等[26]以疏肝和胃，化濁解毒的方法，治療因濁毒郁蒸頭面,而形成的黃褐斑。

3 研究展望

中醫(yī)治療黃褐斑有著悠久的歷史，治療著重于整體調(diào)節(jié)，是多環(huán)節(jié)、全方位、多靶點(diǎn)的調(diào)整，使機(jī)體恢復(fù)平衡，一般無毒副作用，療效顯著，臨床研究進(jìn)展較迅速，發(fā)展前景較廣闊，治療優(yōu)勢(shì)明顯。但其作用機(jī)制復(fù)雜，靶點(diǎn)多向性，致使作用機(jī)制尚不明確，不能更好的進(jìn)行深入研究，希望今后能夠多些運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究的方法進(jìn)一步探究其作用機(jī)制，使更好的指導(dǎo)臨床。另外，黃褐斑的辨證分型復(fù)雜，治療方法各異，希望今后制定相對(duì)一致的辨證論治標(biāo)準(zhǔn)，供臨床交流和學(xué)習(xí)。

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R758.42

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：1672-1519（2014）04-0254-03

2013-11-16）

（本文責(zé)編：滕曉東，馬 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.04.21

單 霄（1987-），女，碩士研究生，專業(yè)皮膚病學(xué)。