彭智恒 王吉興 江建明 瞿東濱 魯凱伍 蔣暉 王海明 陳建庭

骶骨腫瘤切除術(shù)輔助氬氦刀的臨床療效分析

彭智恒 王吉興 江建明 瞿東濱 魯凱伍 蔣暉 王海明 陳建庭

目的探討骶骨腫瘤切除術(shù)中輔助氬氦刀的臨床療效。方法回顧性分析自 2007 年 1 月至 2012 年 12 月，我院在骶骨腫瘤手術(shù)中運用氬氦刀輔助治療骶骨腫瘤并獲隨訪的 15 例。其中男 9 例，女6 例，年齡 38～78 歲，平均 51.3 歲。術(shù)后病理證實脊索瘤 12 例，骨巨細胞瘤 1 例，骶尾部纖維瘤 1 例，骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤 1 例。發(fā)病部位 S28 例，S3以下 6 例，臀部復(fù)發(fā) 1 例。本組病程 2 個月至 9 年，90% 患者存在骶尾部疼痛，6 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，12 例出現(xiàn)不同程度的大便干結(jié)或小便障礙。本組 15 例均在骶骨腫瘤切除過程中使用氬氦刀冷凍腫瘤。14 例采用前后聯(lián)合入路，前路采用腹腔鏡對腫瘤前方進行分離、暴露，后路運用氬氦刀將腫瘤凍結(jié)后完整切除；1 例骶骨轉(zhuǎn)移瘤因全身狀況差，行單純后路姑息性手術(shù)。結(jié)果前后聯(lián)合入路平均手術(shù)時間 315 min，平均失血量 1065 ml，平均引流量 635 ml，術(shù)后平均住院時間 19.2 天。術(shù)后獲隨訪5～48 個月，平均 26 個月。存活 14 例，總生存率 93.3%。所有病例均保留雙側(cè) S2以上神經(jīng)根，未出現(xiàn)下肢運動感覺障礙。術(shù)前疼痛視覺模擬 VAS 評分( 6.80±1.52 )分，出院時 VAS 評分較術(shù)前低，為( 2.33±0.90 )分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.001 )。術(shù)中未出現(xiàn)正常組織冷凍壞死的情況，出院時無骨折、深部感染、發(fā)熱、神經(jīng)麻痹及腦脊液漏等并發(fā)癥。5 例切口愈合不良，1 例大小便功能障礙較術(shù)前加重。15 例中 2 例出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為 13.3%。結(jié)論骶骨腫瘤切除術(shù)中輔助氬氦刀可徹底切除腫瘤、減少手術(shù)出血、迅速緩解疼痛，術(shù)中即時效果明顯，近期療效確切，是一種簡單、可行、安全的輔助技術(shù)。

脊椎腫瘤；骶骨；腫瘤輔助療法；修復(fù)外科手術(shù)；氬氦刀

近百年來，世界各國的文獻報道原發(fā)性骶骨腫瘤約 400 例，發(fā)病率非常低，其中以脊索瘤、骨巨細胞瘤及神經(jīng)源性腫瘤較常見[1]。骶骨腫瘤早期癥狀隱匿，有時易誤診為腰椎間盤突出，許多患者等到出現(xiàn)大小便功能障礙才來就診，此時腫瘤往往生長巨大，與周圍組織分界不清。骶骨區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰許多重要的血管、神經(jīng)、臟器，骶骨腫瘤手術(shù)出血多，并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)后對大小便、性功能及下肢功能影響大。術(shù)中出血致腫瘤邊界不清，切除不徹底是骶骨腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的原因之一[2]。冷凍治療已廣泛運用于腫瘤的治療中，已有大量文獻報道手術(shù)輔以冷凍治療能夠有效減少出血，降低復(fù)發(fā)率[3]。冷凍治療在骶骨腫瘤中的運用在國外報道較少，國內(nèi)更尚未見報道。2007 年 1 月至 2012 年 12 月，我院在骶骨腫瘤手術(shù)中運用氬氦刀輔助治療骶骨腫瘤 15 例，現(xiàn)回顧分析如下，并評價氬氦刀在輔助骶骨腫瘤手術(shù)中的意義。

資料與方法

一、一般資料

本組 15 例，男 9 例，女 6 例；年齡 30～78 歲，平均 51.3 歲。術(shù)后經(jīng)病理證實脊索瘤12 例，其中 2 例為復(fù)發(fā)性脊索瘤，曾在外院接受手術(shù)治療，術(shù)后因局部復(fù)發(fā)來我院治療；骨巨細胞瘤 1 例；骶尾部纖維瘤 1 例；骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤1 例。脊索瘤 Enneking 分期均屬于 I A～I B 期，1 例骨巨細胞瘤 Enneking 分期屬于 3 期，1 例纖維瘤病 Enneking 分期屬于 2 期。由于 Enneking 分期只適用于原發(fā)性骨與軟組織腫瘤的分期，所以骶骨轉(zhuǎn)移性腫瘤的 1 例不在此列。發(fā)病部位 S28 例，S3以下6 例，臀部復(fù)發(fā) 1 例。

二、臨床表現(xiàn)

本組病例病程 2 個月至 9 年，90% 存在骶尾部疼痛，部分放射至臀部。1 例復(fù)發(fā)性脊索瘤為臀部軟組織多處復(fù)發(fā)。6 例出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，曾在外院診斷為腰椎間盤突出，并給予對癥治療。12 例出現(xiàn)不同程度的大便干結(jié)或小便障礙( 尿儲留、尿不盡或尿失禁 )，1 例在外院行橫結(jié)腸及膀胱造瘺。多數(shù)患者肛門指診可觸及直腸后方包塊，包塊質(zhì)硬、表面光滑、活動度差。多數(shù)患者術(shù)前未行活檢，僅 4 例術(shù)前行 CT 引導(dǎo)下穿刺活檢，初診根據(jù)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)診斷為骶骨腫瘤。

三、影像學(xué)表現(xiàn)

脊索瘤影像學(xué)特點是中線區(qū)溶骨性病變，局部膨脹性生長，可突破骨皮質(zhì)向周圍組織侵犯，腫塊內(nèi)信號不均勻，可有囊變及分葉( 圖1 )。骨巨細胞瘤也表現(xiàn)為溶骨性膨脹生長，但位置偏向一側(cè)，靠近骶髂關(guān)節(jié)，可跨關(guān)節(jié)生長，腫塊混雜高信號，常有顯著出血低信號。骶尾部纖維瘤呈圓形、梭形、分葉狀或不規(guī)則型腫塊，質(zhì)地欠均勻，但基本無出血、壞死、囊變或鈣化，可有條帶狀低信號。骶骨轉(zhuǎn)移瘤可表現(xiàn)為低密度的溶骨性破壞，高密度的成骨性轉(zhuǎn)移或等密度的軟組織腫塊，須結(jié)合病理確診。

四、手術(shù)方法

本組 15 例均在骶骨腫瘤切除過程中使用氬氦刀冷凍腫瘤，14 例采用前后聯(lián)合入路，1 例骶骨轉(zhuǎn)移瘤患者因全身狀況差，行單純后路姑息性手術(shù)。前路行腹腔鏡手術(shù)，全麻奏效后取仰臥位，探查盆腔內(nèi)臟器有無腫瘤侵犯，然后于乙狀結(jié)腸下段，超聲刀緊貼腸壁沿乙狀結(jié)腸下段后側(cè)腹膜切開，分離腸管后壁與前側(cè)會師，然后于直腸后壁沿骶前間隙銳性分離腫物，將紗布平鋪于直腸與腫物間隙中保護直腸( 圖2 )。后路取俯臥位，自 L5棘突至尾骨切開皮膚及皮下組織，剝離椎旁肌、臀大肌及周圍結(jié)締組織，顯露 L5及骶骨棘突和尾骨，切除尾骨與前路會師。骨刀鑿除骶骨棘突，探查骶骨管，結(jié)扎被腫瘤包繞無法分離的神經(jīng)根，盡量保留 S3以上神經(jīng)。根據(jù)腫瘤大小沿瘤體插入超導(dǎo)冷凍電極數(shù)根，深度根據(jù)影像學(xué)判斷，盡可能使電極位于腫瘤中心，打開氬氦冷凍機，約 5 min 后可見電極邊緣5 cm 均已凍結(jié)，瘤體變硬出血停止，行腫瘤切除( 圖3 )。所有手術(shù)盡可能使切除范圍廣泛而又盡可能多保留神經(jīng)根。7 例腫瘤位于 S3( 包含 S3)以下，行廣泛切除；7 例因腫瘤位置較高，為保留 S2神經(jīng)僅行腫瘤邊緣切除；臀部軟組織復(fù)發(fā)的 1 例，行復(fù)發(fā)病灶局部切除。2 例因骶髂關(guān)節(jié)破壞行內(nèi)固定。1 例因腫瘤侵犯直腸及肛門括約肌，無法保留肛門，行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。

五、臨床療效評定

記錄術(shù)中出血量及手術(shù)時間、術(shù)后生存情況、功能變化及并發(fā)癥，評價患者術(shù)前及出院時疼痛視覺模擬評分( visual analog scale，VAS )。術(shù)后門診行MRI 復(fù)查或電話隨診，評估有無腫瘤復(fù)發(fā)。

六、統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS12.0 軟件對患者術(shù)前及術(shù)后 VAS 評分進行配對 t 檢驗，P＜0.05 差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 患者，男，53 歲，診斷為骶骨脊索瘤，術(shù)前與術(shù)后 1 年 MRI圖2 前路腹腔鏡下顯露腫瘤圖3 術(shù)中使用氬氦刀冷凍腫瘤并將腫瘤完整切除Fig.1 The MRI images of a 53-year-old male patient before the operation and at 1 year after the operation, who was diagnosed of sacral chordomaFig.2 Exposure of tumors under laparoscope in the anterior approachFig.3 En bloc resection of tumors after argon-helium cryoablation during the operation

結(jié) 果

所有病例術(shù)中均使用氬氦刀，腫瘤切除較徹底。其中 1 例因腫瘤侵犯直腸行乙狀結(jié)腸造瘺。前后聯(lián)合入路手術(shù)時間 240～960 min，平均 315 min。術(shù)中出血 150～2500 ml，平均 1065 ml，2 例術(shù)中無輸血。所有患者蘇醒滿意，引流量 100～1660 ml，平均 635 ml。術(shù)后平均住院時間 19.2 天。所有病例均獲 5～48 個月的隨訪，平均 26 個月。

一、生存情況

1 例因腫瘤侵及皮下，術(shù)后行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣局部壞死，再次行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮瓣存活。1 例骶骨轉(zhuǎn)移瘤者術(shù)后 26 個月因全身多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡，其余 14 例中 12 例無瘤生存，總生存率 93.3%。

二、手術(shù)對功能的影響

術(shù)中有 8 例僅保留雙側(cè) S2及以上神經(jīng)根；3 例保留一側(cè) S2及一側(cè) S3神經(jīng)根；1 例保留雙側(cè) S3神經(jīng)根；2 例行腫瘤局部切除未犧牲神經(jīng)根；1 例僅對臀部復(fù)發(fā)病灶進行切除。術(shù)后均未出現(xiàn)下肢感覺運動功能障礙，僅 1 例大小便功能障礙較術(shù)前加重。術(shù)前 VAS 評分( 6.80±1.52 )分，出院時 VAS 評分( 2.33±0.90 )分，術(shù)后比術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義( P＜0.001 )。

三、并發(fā)癥

術(shù)中未出現(xiàn)正常組織冷凍壞死的情況。出院時無骨折、深部感染、發(fā)熱、神經(jīng)麻痹及腦脊液漏等并發(fā)癥。5 例切口延遲愈合，其中 1 例因術(shù)前接受放療，皮膚血運差，進行二次清創(chuàng)縫合后傷口愈合。

四、復(fù)發(fā)情況

15 例中 2 例復(fù)發(fā)，分別在術(shù)后 5 個月和 41 個月局部復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率 13.3%。對復(fù)發(fā)的 2 例均采取保守治療。

討 論

骨腫瘤的冷凍治療始于 20 世紀(jì) 60 年代，Marcove 等[4]首先使用液氮治療良性骨腫瘤，取得良好效果。Meller 等[5]報道，刮除術(shù)結(jié)合冷凍治療骨巨細胞瘤的局部復(fù)發(fā)率較單純腫瘤刮除術(shù)低。冷凍治療廣泛應(yīng)用于四肢骨腫瘤，但骶骨腫瘤冷凍治療卻鮮有報道，其原因是對骶尾部進行冷凍治療有可能損傷重要血管神經(jīng)及盆腔臟器。目前可查閱到的國外報道僅 3 篇：de Vries 等[6]在 1986 年術(shù)中灌注液氮治療 4 例骶骨脊索瘤；Marcove 等[7]在 1994 年用相同的方法治療 7 例骶骨骨巨細胞瘤；Kollender等[8]在 2003 年術(shù)中使用氬氦刀治療骶尾部腫瘤14 例，取得了良好效果，均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

冷凍治療是利用超低溫選擇性原位冷凍和摧毀病變組織的方法。其機理主要有：( 1 )低溫對腫瘤細胞的直接殺傷作用；( 2 )局部微循環(huán)瘀滯，阻斷腫瘤血供；( 3 )暴露腫瘤細胞中的抗原，刺激機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)。冷凍技術(shù)經(jīng)歷了直接傾倒技術(shù)、壓力式液氮噴霧技術(shù)及最新的氬氦刀技術(shù)。氬氦刀是美國 ENDOCARE 公司基于“焦耳-湯姆遜”原理研制出的低溫手術(shù)系統(tǒng)。它以氬氣作為冷媒，氦氣作為熱媒，冷媒和熱媒循環(huán)在刀尖急速膨脹，可在50 s 內(nèi)冷凍病變組織至 -140 ℃，又可迅速解凍并升溫至 45 ℃，使腫瘤細胞發(fā)生裂解死亡，而反復(fù)冷凍加溫又可進一步摧毀腫瘤細胞。1999 年南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院張積仁教授等[9]首次將氬氦刀引進國內(nèi)并運用于肝臟腫瘤的消融治療。

骶骨腫瘤切除不可避免要犧牲骶神經(jīng)，損傷的平面及范圍直接關(guān)系術(shù)后行走能力、大小便及性功能。郭衛(wèi)等[2]觀察 119 例骶骨腫瘤術(shù)后發(fā)現(xiàn)，僅保留 S1神經(jīng)，術(shù)后無任何括約肌功能，無法行走；保留雙側(cè) S2神經(jīng)，50% 患者可大部分保留大小便的自主功能；如果一側(cè)的 S3被保留，大多數(shù)患者可保留括約肌功能，認(rèn)為術(shù)后括約肌的功能與保留神經(jīng)根的數(shù)量直接相關(guān)。使用氬氦刀冷凍腫瘤能夠更好地分辨腫瘤邊界，明確腫瘤與神經(jīng)根的關(guān)系，避免盲目操作損傷骶神經(jīng)。本組 8 例保留了雙側(cè) S2以上神經(jīng)根，僅 1 例出現(xiàn)較嚴(yán)重的大小便功能障礙，4 例至少保留一側(cè) S3神經(jīng)根，大小便功能較術(shù)前無明顯變化，術(shù)后神經(jīng)功能丟失較少，經(jīng)過冷凍后并未出現(xiàn)嚴(yán)重的神經(jīng)損傷表現(xiàn)，因此我們認(rèn)為在骶骨區(qū)域進行冷凍治療是相對安全的。

出血是骶骨腫瘤切除術(shù)的一個棘手問題，其解剖學(xué)原因是：( 1 )骶骨的血供豐富, 來自雙側(cè)的髂內(nèi)動脈和骶正中動脈與臀上動脈吻合，有廣泛交通支；( 2 )腫瘤供血血管增生、增粗，腫瘤包膜易破裂，腫瘤質(zhì)地脆，難以有效止血；( 3 )腫瘤部位與大血管距離短，血管內(nèi)壓力大，損傷后出血迅猛；( 4 )髂總、髂內(nèi)靜或骶前靜脈叢可因腫瘤的壓迫而充血，操作中很容易破裂出血。骶骨腫瘤手術(shù)中大出血的報道并不少見：李國東等[10]報道了 92 例骶骨腫瘤手術(shù)圍手術(shù)期的平均失血量為 3000 ml，最多達 12 000 ml；唐順等[11]對 159 例骶骨腫瘤手術(shù)術(shù)中進行腹主動脈臨時阻斷，仍有 71 例病例失血量超過3000 ml；陳康武等[12]對 27 例骶骨手術(shù)術(shù)前進行靶血管栓塞，術(shù)中平均出血 1170 ml。術(shù)中出血可能導(dǎo)致腫瘤切除不徹底，術(shù)后易復(fù)發(fā)，難以控制的出血將危及生命，使用阻斷血流的方式減少出血，但容易出現(xiàn)動脈栓塞、傷口周圍皮膚壞死、神經(jīng)麻痹等相關(guān)血管并發(fā)癥。本組均未進行髂內(nèi)動脈栓塞以及腹主動脈臨時阻斷，術(shù)中平均失血 1065 ml，最少者僅 150 ml，較先前文獻報道失血量明顯減少，我們的體會是：( 1 )使用氬氦刀冷凍腫瘤后，腫瘤結(jié)冰變硬，腫瘤血流瘀滯，瘤內(nèi)出血停止，即使術(shù)中意外觸傷腫瘤也不會導(dǎo)致嚴(yán)重出血；( 2 )前路行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)野放大后能夠更好顯示腫瘤結(jié)構(gòu)，可降低損傷骶正中動脈的風(fēng)險；( 3 )使用超聲刀取代電刀對于組織的止血效果更好；( 4 )冷凍后能夠較好地分辨腫瘤邊界，有利于徹底切除，腫瘤凍結(jié)能降低術(shù)中擠壓腫瘤細胞導(dǎo)致局部播散的風(fēng)險。

脊索瘤屬于低度惡性腫瘤，但局部侵襲性大，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較高，Schwab 等[13]報道，42 例骶骨脊索瘤術(shù)后 5 年復(fù)發(fā)率為 40%。一般認(rèn)為骶骨腫瘤的復(fù)發(fā)除了與腫瘤本身特性有關(guān)外，還與手術(shù)切除范圍及手術(shù)出血量有關(guān)[14]。使用氬氦刀可在切除腫瘤前使腫瘤細胞大部分壞死，切除過程中可以減少腫瘤污染，同時術(shù)中出血減少，有利于腫瘤徹底切除。冷凍后還能刺激機體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，抑制殘留腫瘤細胞生長。本組 15 例，平均隨訪 26 個月，局部復(fù)發(fā) 2 例( 13.2% )。但隨訪時間短，樣本量較小，尚需大樣本、長時間的臨床研究，為氬氦刀治療骶骨腫瘤提供更科學(xué)的依據(jù)。

總之，氬氦刀在骶骨腫瘤手術(shù)中是一種簡單、可行、安全的輔助技術(shù)，術(shù)中即時效果明顯，可有效減少出血及較徹底切除腫瘤，近期療效確切，遠期療效尚待觀察。

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( 本文編輯：代琴 )

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An analysis of clinical effects of surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit

PENG Zhi-heng, WANG Ji-xing, JIANG Jian-ming, QU Dong-bin, LU Kai-wu, JIANG Hui, WANG Hai-ming, CHEN Jian-ting. Department of Spinal Surgery, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou, Guangdong, 510515, PRC

ObjectiveTo evaluate the clinical effects of surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit.MethodsFrom January 2007 to December 2012, the clinical data of 15 consecutive patients with sacral tumors who were treated with resection adjuvant with Cryo-Hit and were followed up were retrospectively analyzed. There were 9 males and 6 females, whose average age was 51.3 years old( range; 38-78 years ). There were 12 cases of chordomas, 1 case of giant cell tumor of bone, 1 case of fbromatosis in the sacroiliac region and 1 case of metastatic tumor in the sacrum, which were confrmed by the postoperative pathology. Tumors were found in S2( n=8 )and below S3( n=6 ). Recurrence was noticed in the buttock in 1 case. The course ranged from 2 months to 9 years. Sacrococcygeal pain occurred in 90% of all the patients, sciatica in 6 patients, and bladder and( or )rectal dysfunction in varying degrees in 12 patients. All the patients received surgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit. A combination of anterior and posterior approaches was adopted in 14 patients. In the anterior approach isolation and exposure of tumors was performed under laparoscope, and in the posterior approach Cryo-Hit was used to freeze and completely resect tumors. Palliative posterior surgery was performed alone on 1 patient with metastatic tumor in the sacrum, due to the poor body condition.ResultsThe mean operation time was 315 min, and the mean blood loss was 1065 ml. The mean drainage fow was 635 ml, and the mean postoperative hospital stay was 19.2 days. All the patients were followed up for an average period of 26 months( range; 5-48 months ). There were 14 patients alive, and the total survival rate was 93.3%. The bilateral nerve roots in S2and above were successfully spared in all the patients, and no motor or sensory disturbances of lower limbs were noticed. The Visual Analogue Scale( VAS )scores were( 6.80±1.52 )points and( 2.33±0.90 )points preoperatively and at discharge, and the differences were statistically significant( P＜0.001 ). No normal tissue necrosis caused by freeze was found during the operation. No serious complicationsincluding fractures, deep wound infections, fever, neurological defcits or cerebrospinal fuid leakage were noticed at discharge. Poor wound healing occurred in 5 patients, and bladder and rectal dysfunction became more serious than that before the operation in 1 patient. Among the 15 patients, 2 patients had local recurrence and the recurrence rate was 13.3%.ConclusionsSurgical resection of sacral tumors adjuvant with Cryo-Hit is a simple, feasible and safe technique, with the advantages of complete resection, less blood loss and rapid palliation of the pain. The intraoperative instant effects are obvious, and the recent curative results are satisfactory.

Spinal neoplasms; Sacrum; Neoadjuvant therapy; Reconstructive surgical procedures; Argonhelium knife

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.05.007

R738.1

510515 廣州，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院脊柱骨科

陳建庭，Email: chenjt@vip.sina.com

2014-03-27 )